La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente en nuestro medio. Su prevalencia aumenta con la edad y llega a alcanzar un 18% en los españoles mayores de 80 años1 y un 31% en los hospitalizados en Medicina Interna y Geriatría2. El envejecimiento progresivo de la población, debido al aumento de la esperanza de vida, la convierte en un desafío sanitario para los próximos años.
Su importancia radica en la morbimortalidad que conlleva, derivada del riesgo tromboembólico, de las complicaciones cardiovasculares y del deterioro cognitivo. En particular, el riesgo de ictus isquémico aumenta entre 3 y 5 veces en los mayores de 80 años con FA, siendo esta arritmia responsable del 50% de los ictus de origen cardioembólico y del 20% de todos los ictus3. Así mismo, los ictus secundarios a la FA son más graves, discapacitantes y mortales4.
Por todo ello, la correcta elección de la estrategia antitrombótica es esencial. Esta decisión no siempre es sencilla, y mucho menos en la población anciana que actualmente atendemos.
Recientemente se ha descrito el perfil del anciano con FA atendido en servicios españoles de Medicina Interna, con una edad media de 84 años, una alta prevalencia de comorbilidades y fragilidad, y, de forma secundaria, un muy alto riesgo trombótico5–7.
Los mismos factores que favorecen el riesgo trombótico aumentan el riesgo de hemorragia, y la edad es el principal determinante para ambos8. Sin embargo, en los ancianos conviene resaltar que, a pesar de que ambos riesgos están incrementados, generalmente el riesgo de ictus supera al de sangrado5,6. Es por ello, entre otros determinantes, por lo que el tratamiento anticoagulante se ha demostrado particularmente eficaz en los ancianos con FA. Su mayor riesgo absoluto conlleva un mayor beneficio neto, a cualquier nivel de riesgo hemorrágico9, independientemente de la edad, siendo extensible incluso a los mayores de 90 años10.
A pesar de esta evidencia, el uso de anticoagulantes orales en los ancianos con FA para prevenir ictus y otras embolias sistémicas es inferior al indicado. Las principales razones identificadas para su infrautilización son la edad, la elevada percepción por parte de los médicos del riesgo hemorrágico, las caídas y las dudas respecto a su eficacia en esta población11,12.
En estos escenarios, que no contraindican la anticoagulación per se13, no es infrecuente que se utilice la antiagregación como estrategia terapéutica, a pesar de su menor eficacia para reducir ictus y similar riesgo de hemorragia frente a los antivitamina K, tal como demostró el estudio BAFTA14, o frente a apixabán en el estudio AVERROES15.
Con base en estas evidencias demostradas en ensayos clínicos, las guías de práctica clínica no recomiendan el uso de antiagregantes como alternativa a los anticoagulantes orales en ancianos16. A pesar de ello, en la práctica clínica diaria, el uso de antiagregantes como único tratamiento antitrombótico en este grupo etario sigue siendo muy frecuente, alcanzando un 18% en pacientes hospitalizados en servicios de Medicina Interna en España5 y un 19,3% en Atención Primaria17. La justificación de estas cifras reside fundamentalmente en una percepción errónea por parte de los clínicos de un menor riesgo hemorrágico asociado a los antiagregantes18.
La dificultad en la toma de decisiones respecto al tratamiento antitrombótico en ancianos con FA está condicionada, entre otros, por la necesidad de considerar todos los posibles factores, ligados a la edad, que pueden modificar la evolución, como son la insuficiencia renal, los antecedentes de sangrado, la funcionalidad o la fragilidad, de modo que el tratamiento anticoagulante se adecúe a dichas características de forma individualizada.
En este número se publica una interesante revisión sobre la anticoagulación en población anciana con FA no valvular, prestando particular atención al papel de los anticoagulantes de acción directa. La introducción en el mercado, hace más de 10 años, de los previamente llamados «nuevos anticoagulantes orales», actualmente conocidos como «anticoagulantes orales de acción directa», ha abierto una nueva oportunidad terapéutica para estos pacientes, dada su mayor seguridad y facilidad de uso (posologías más sencillas a dosis fijas, menor número de interacciones, ausencia de necesidad de monitorización de niveles en sangre, etc.).
En los subanálisis de sujetos de más de 75 años incluidos en los ensayos clínicos aleatorizados frente a antivitamina K de los anticoagulantes orales de acción directa, estos demostraron ser tan efectivos, o incluso superiores, a la warfarina, con un mejor perfil de seguridad, fundamentalmente determinado por la menor incidencia de hemorragias mayores y particularmente de hemorragias intracraneales, la complicación más temida del tratamiento anticoagulante por su alta mortalidad19–21.
La incidencia de hemorragias intracraneales aumenta en los ancianos, entre otros aspectos, por los cambios y las complicaciones en los pequeños vasos cerebrales asociados a la edad, como los microinfartos, las microhemorragias, la leucoaraiosis o el depósito de placas de amiloide22,23.
La decisión sobre la indicación, el mantenimiento en el tiempo y el tipo de tratamiento anticoagulante debe ser valorada de forma individual y cuidadosa en todo paciente, y de una forma particularmente encarecida en el anciano, en el que factores como las comorbilidades, la esperanza de vida, la funcionalidad y las preferencias personales deben ser tenidas en cuenta y reevaluadas de forma periódica, tanto más frecuentemente cuanto mayor sea la edad o más evolucionada su enfermedad. Tal como recomiendan los autores, en todo anciano debe plantearse, antes de iniciar la anticoagulación oral, la realización de una valoración geriátrica integral, que evalúe los riesgos y los beneficios de esta terapia con base en factores como el riesgo de ictus, el estado cognitivo, el grado de dependencia y el riesgo de caídas, la polifarmacia, la valoración nutricional y las expectativas de vida.
Un aspecto de gran complejidad en la toma de decisiones en el anciano anticoagulado con FA es la retirada del tratamiento en un momento determinado de la evolución. Los autores proponen un instrumento innovador, cuya utilidad y validez deberán ser evaluadas en la práctica clínica, dado que, por el momento, no disponemos de instrumentos validados para la evaluación de la terminalidad aplicados de forma específica a la anticoagulación.
Estas consideraciones son de interés para todo aquel profesional implicado en el inicio, el mantenimiento o la retirada de la anticoagulación en los sujetos ancianos, cuyo perfil de fragilidad, multimorbilidad, polifarmacia e incluso, con frecuencia, de terminalidad, exige un proceso de decisión más elaborado y claramente diferenciado del adulto de edad media o más joven.
A pesar de que el manejo del tratamiento anticoagulante en el anciano sea complejo y requiera una mayor dedicación a su seguimiento y cuidado, no debemos privar a estos pacientes de una estrategia terapéutica que indudablemente aporta valor y que va a condicionar tanto su calidad como su «cantidad» de vida.
