El propósito de este estudio es conocer el tipo de escalas que están siendo utilizadas para evaluar el dolor en personas mayores con demencia.
Se desarrolló una estrategia de búsqueda en las bases de datos MEDLINE, Cochrane Library Plus, PEDro y Dialnet con el fin de captar todos aquellos artículos (ensayos controlados y ensayos controlados aleatorizados) datados de enero de 2000 a enero de 2012. Los criterios de exclusión son: estudios que no mencionen las escalas utilizadas para valorar el dolor y que no sean ensayos controlados (casos clínicos, revisiones…).
Finalmente, se incluyeron 13estudios en esta revisión. Se necesita un mayor número de estudios para valorar la eficacia de las escalas que valoran el dolor en ancianos con demencia. serlos datos disponibles sugieren que la utilización de escalas observacionales puede detectar el dolor en esta tipología de pacientes.
The purpose of this study was to determine which scales are being used to evaluate pain in old people suffering from dementia.
A search strategy was developed to retrieve all articles (randomized controlled trials and clinical trials without randomization) published in MEDLINE, Cochrane Library Plus, PEDro and Dialnet and BMC Geriatrics from January 2000 to January 2012. Exclusion criteria were articles that did not use scales for evaluating pain in elderly patients suffering from dementia, and other type of articles (case studies, reviews…). Finally, 13studies were included in this review.
From the results obtained it appears that more studies are needed to confirm the pain scales used for the elderly suffering from dementia. Observational scales may be useful to evaluate pain in these patients.
La demencia constituye uno de los problemas sociosanitarios más importantes en la sociedad actual. El subtipo más frecuente, hoy en día, es la enfermedad de Alzheimer. Según datos epidemiológicos, su tasa de evolución es creciente a partir de los 65años1.
Teniendo en cuenta la localización de la lesión en el sistema nervioso central, la demencia se clasifica en2–5:
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Demencias corticales. Corresponden a las demencias tipo Alzheimer y enfermedad de Pick, caracterizándose por alteración de la memoria, afasia, apraxia y agnosia.
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Demencias subcorticales. Engloba las demencias que aparecen asociadas a la enfermedad de Parkinson y Huntington, caracterizándose por alteraciones de la memoria, del proceso del pensamiento y de la postura, rigidez, distonía y temblor.
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Demencias mixtas. Presentan sintomatología de las 2demencias anteriormente mencionadas.
Esta enfermedad produce un deterioro de las capacidades cognitivas, influyendo en la vida social, laboral y personal del enfermo y de los cuidadores principales.
No obstante, teniendo en cuenta el estado fisiológico de estos pacientes, su edad avanzada, las pluripatologías (problemas respiratorios, degenerativos…), unido a las actuaciones que los distintos profesionales sanitarios realizan sobre ellos, el dolor va a ser un factor que interferirá en su calidad de vida.
Debido a que el dolor presenta un carácter subjetivo y, según indica la evidencia científica, la expresión y la verbalización de estos paciente están afectadas por el deterioro cognitivo, su valoración por parte de los profesionales sanitarios y/o cuidadores se ve dificultada6–9.
En ancianos sin demencia, se puede hacer un fácil diagnóstico del dolor simplemente con la comunicación verbal o con escalas validadas como la escala visual analógica (EVA).
En personas mayores con demencia debido a sus problemas de comunicación, el dolor está infravalorado por el personal sanitario y por los cuidadores, llegando a provocar que en ciertas ocasiones los pacientes reciban un tratamiento no adecuado o insuficiente para mejorar sus dolencias10–13.
Actualmente existen escalas que han sido utilizadas para valorar el dolor en estos pacientes, pero muchas de ellas no están validadas debido a la falta de objetividad de los resultados (imposibilidad de comunicación con los pacientes) y por la falta de estudios que respalden las investigaciones realizadas con anterioridad14–16.
Las investigaciones indican que estos pacientes manifiestan el dolor a través de alteraciones conductuales como agitación, trastornos de movilidad, agresividad o negación a recibir alimentación17, y que el personal sanitario (como médicos, enfermeros o auxiliares de enfermería), familiares y cuidadores pueden reconocer cuándo un paciente presenta dolor pero no la intensidad de este18. Por ello, es necesario contar con instrumentos adecuados que nos ayuden a detectar y graduar el dolor de cara a realizar un adecuado manejo de la sintomatología y mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
Con este trabajo nos proponemos averiguar qué tipo de escalas se están utilizando a nivel asistencial para detectar el dolor en estos pacientes.
Estrategia de búsqueda y selección de estudiosSe realizó una revisión sistemática de ensayos controlados y ensayos controlados aleatorizados en diferentes bases de datos. Se admiten artículos en inglés o en español publicados desde enero de 2000 hasta enero de 2012, que incluyan escalas para evaluar el dolor a sujetos con diagnóstico de demencia, con cualquier grado de afectación y mayores de 65años.
Se excluyen los estudios que no mencionen las escalas utilizadas para valorar el dolor y aquellos que no sean ensayos controlados.
Dos autores realizaron, de forma independiente, la selección de los estudios incluidos y la extracción de los datos. En caso de desacuerdo, se empleó la puesta en común de los resultados, llegando a un acuerdo por consenso.
Estrategia de búsquedaLa búsqueda se realizó con la limitación de idioma a inglés y español en las publicaciones más recientes del tema del estudio, limitando la búsqueda a los últimos 12años. Se utilizaron las bases de datos electrónicas MEDLINE, Cochrane Library Plus, PEDro y Dialnet.
Las palabras claves utilizadas, en los campos resumen y título, en las bases de datos MEDLINE, Cochrane Library Plus y The Physiotherapy Evidence Database, y en PEDro fueron: «pain AND dementia», «pain scale AND dementia», «pain measurement AND dementia».
Los descriptores utilizados, en los campos resumen y título, en la base de datos Dialnet son: «dolor y demencia», «escala dolor y demencia».
También se buscaron artículos, mediante búsqueda manual, en BioMed y en la revista electrónica BMC Geriatrics.
Selección de los estudiosComo norma general, se realizó una preselección de las publicaciones considerando su adecuación potencial a la temática propuesta en esta revisión.
Se estableció una selección de artículos completos y se procedió a la lectura de su resumen o abstract, excluyendo los artículos que no cumplían con los criterios de inclusión anteriormente mencionados.
Las publicaciones que cumplían los criterios de inclusión fueron sometidas a su lectura completa, para el posterior análisis.
ResultadosDe los 77trabajos seleccionados durante el proceso, se incluyeron 13 conforme a los criterios de inclusión y exclusión anteriormente expuestos.
El proceso de búsqueda y selección de los estudios queda reflejado en la figura 1.
Descripción de los estudios
En la tabla 1 se resumen las características más relevantes de los estudios incluidos en esta revisión.
Características de los estudios incluidos
| Autor/a | Diagnóstico de la muestra de estudio objetivo del estudio | IntervenciónSujetos (n) | Lugar intervención | Escalas utilizadas | Medidas | Resultados |
| Villanueva et al. (2003)24 | Demencia severaObjetivo: establecer la fiabilidad y validez de PADE para evaluar el dolor en las personas con demencia avanzada | 65 | 3 centros de enfermería especializada y un centro de demencia | -.PADE: Pain Assessment for the Dementing Elderly-.Inventario de agitación de Cohen-Mansfield (CMAI) | Antes y después de recibir medicamento de analgesia | El PADE es un instrumento fiable y válido para evaluar el dolor en pacientes con demenciaPADE demuestra la relación esperada con la medida de agitación (CMAI) |
| Warden et al. (2003)25 | Demencia avanzadaObjetivo: desarrollar una herramienta de evaluación del dolor clínicamente relevante y fácil de usar para las personas con demencia avanzada | 25 | Hospital | - PAINAD- DS- Escala visual analógica: dolor y malestar | Antes y después de tomar una medicación para el alivio del dolor | PAINAD presenta fiabilidad y correlación con las otras escalas que forman parte del estudioLa escala PAINAD detectó diferencias estadísticamente significativas entre las puntuaciones obtenidas antes y después de recibir un medicamento para el dolor |
| Snow et al. (2004)26 | Demencia graveObjetivo: evaluar la validez del instrumento del paciente no comunicativo (NOPPAIN) | 6 | Residencia de ancianos | - NOPPAIN | Visualización del comportamiento de pacientes con demencia encamado y pasar la escala NOPPAIN | NOPPAIN es una herramienta bastante precisa para detectar el dolor en ancianos con demencia |
| Pautex et al. (2005)30 | Todos los grados de demenciaObjetivo: evaluar la viabilidad y fiabilidad de 3 escalas de autoevaluación del dolor, comparando su rendimiento con una escala de dolor por parte de una persona externa, cuidador | 160 | Hospital geriátrico | - Escalas de autoevaluación:- The verbal horizontal, vertical, visual- FPS | No se especifica protocolo: al azar entre los pacientes | El 97, el 90% y el 40% de los pacientes con demencia leve, moderada y severa entienden por lo menos una escala (p<0,05)Las escalas de autoevaluación del dolor se pueden utilizar de forma fiable en la mayoría de los pacientes de leve a moderada y en casi la mitad de las personas con demencia grave |
| Peskind et al. (2005)31 | AlzheimerObjetivo: comparar con sujetos sin Alzheimer el dolor y ansiedad referida tras una punción lumbar | 342 | Hospital | - Escala visual analógica | Durante y después de la punción lumbar | La frecuencia de dolor de cabeza posterior a la punción lumbar fue menor en el grupo Alzheimer (p=0,03). Los sujetos sin Alzheimer presentaron más ansiedad (p=0,001) |
| Pautex et al. (2006)22 | Demencia severaObjetivo: evaluar la efectividad de las escalas de autoevaluación en pacientes con demencia severa, comparándola con las escalas observacionales | 129 | Hospital | - VRS- HVAS- FPS | Momento puntual (a tiempo cero)30min más tarde | 61% de los pacientes tenían comprensión de por lo menos una escala, preferentemente escala verbal y la de las carasMuchos pacientes con demencia son capaces de informar sobre su propio dolor |
| Schuler et al. (2007)21 | Alzheimer y otras demenciasObjetivo: evaluar las características psicométricas de la versión alemana PANAID | 99 | Centro de mayores | - PANAID-G | Se observa el comportamiento de dolor 2min durante las actividades de enfermeríaSe realiza por la mañana y por la noche | La escala PANAID presenta buena fiabilidad con respecto al parámetro dolor |
| Zwakhalen et al. (2007)28 | Demencia leveObjetivo: evaluar el dolor en ancianos con demencia no institucionalizados tras la inyección de la gripe | 128 | Domicilio del paciente | - PACSLAC-D | Antes de la vacunaciónMomento específico de la inyección. Tras la inyección | La escala PACSLAC es un instrumento válido y fiable para su utilidad clínica en personas con demencia, pero es demasiado extensa para su uso clínico |
| Björkman et al. (2008)20 | Demencia avanzadaObjetivo: asociación entre el dolor y la deficiencia de vitaminaD en pacientes institucionalizados | 202 | Centros geriátricos | - RAI- CPS | Al inicio y a los 6meses de administración de suplementos de vitaminaD | No se puede demostrar una asociación entre la deficiencia de vitaminaD y el dolorEl papel de la vitaminaD en la etiología del dolor sigue siendo controvertido |
| Ferrari et al.(2009)27 | Demencia severaObjetivo: verificar si la escala NOPPAIN puede ser utilizada en un entorno hospitalario | 102 | Hospital | NOPPAIN | Se pasa la escala después de las actividades del cuidado diario de los pacientes | NOPPAIN parece ser una herramienta útil, fácil de aplicación y fiable para evaluar el dolor en pacientes no comunicativos |
| Schnakers et al.(2006)19 | Demencia severaObjetivo: evaluar la nocicepción a través de una nueva escala NCS, comparándola con escalas ya utilizadas | 48 | Hospital | - NCS- PANAID- NPIS- FLACC- CNPI | Cuando el paciente estaba despierto y tras 2 estímulos nocivos: presión en dedo izquierdo y derecho | La escala que proponen muestra resultados estadísticamente significativos en pacientes con demencia |
| Torvik et al. (2010)29 | Demencia leveObjetivo: evaluar el dolor y la calidad de vida de ancianos institucionalizados | 106 | Centro de mayores | - EVA- Calidad de vida: DQOL- VRS | No sigue protocolo: se pasan las escalas tras una entrevista con el paciente | Existe una asociación estadísticamente significativa entre las puntuaciones del dolor referido (p<0,1) y la intensidad del dolor (p<0,1) |
| Manias et al.(2011)23 | Demencia severaObjetivo: evaluar la efectividad de una intervención educativa de enfermería sobre la evaluación del dolor y el tratamiento, en las personas mayores hospitalizadas | 192 | Hospital (unidad geriátrica) | - EVA- FPS-Revised- Cuestionario Short Form McGill Pain- PAINAD- Escala de dolor Abbey | Antes y después de la intervención3 meses después de la intervención | Mejora en la intensidad del dolor en reposo y en movimiento en la fase posterior a la intervención y a los 3meses después de la intervención |
CMAI: Inventario de agitación de Cohen-Mansfield; CNPI: The Checklist of Non-verbal Pain Indicators; CPS: Cognitive Performance Scale; DQOL: Dementia Quality of life Questionnaire; DS: Discomfort Scale; EVA: Escala visual analógica; FLACC: The Faces, Legs, Activity, Cry, Consolability pain as assessment tool; FPS: Faces Pain Scale; HVAS: The Horizontal Visual Analog Scale; NCS: Nociception coma scale;; NIPS: The Neonatal Infant Pain Scale; NOPPAIN: A Nursing Assistant-Administered Pain assessment; PACSLAC-D: Pain Assessment Checklist for Seniors with Severe Dementia; PADE: Pain Assessment for the Dementing Elderly; PAINAD: Pain assessment in Advanced Dementia scale; RAI: Resident Assesment Instrument; VRS: Verbal Rating Scale.
La muestra de estudio es semejante en la mayoría de los trabajos: demencia severa19–27, a excepción de los estudios de Zwakhalen et al.28 y Torvik et al.29, donde los pacientes presentan demencia leve, y en el estudio de Pautex et al.30, que valora todos los tipos de demencia.
Con respecto al tamaño de la muestra, la mayoría de los estudios engloban 100-160sujetos21,23,27–30. Schnakers et al.19, Villanueva et al.24, Warden et al.25 y Snow et al.26 no llegan al centenar de participantes, y otros superan los 200sujetos 20,23,31.
Podemos observar que gran parte de los estudios están realizados en hospitales19,22,23,25,27,30,31 y centros de mayores20,21,26,29, y solo uno de ellos en los domicilios de los pacientes28. Muchos de los estudios concluyen que las escalas que han utilizado durante sus investigaciones proporcionan datos útiles y estadísticamente significativos para la evaluación del dolor, por lo que aconsejan su utilización en un futuro a los profesionales sanitarios para su detección en estos pacientes19,21,24–28,30.
En cuanto a la metodología y al objeto de estudio que se ha llevado a cabo, existe mucha heterogeneidad. Autores como Schuler et al.21, Villanueva et al.24, Warden et al.25, Snow et al.26 y Pautex et al.22,30 realizan estudios para evaluar escalas específicas y saber su grado de fiabilidad y validez. Otros utilizan estos instrumentos para comprobar la mejora del dolor tras la aplicación de un tratamiento o hecho concreto, comparándolo con un grupo control20,23,28,31, y el resto de estudios son para verificar o evaluar si una escala puede ser utilizada en un entorno distinto para el que se creó19,27.
Se han encontrado estudios que proponen nuevas escalas, demostrando su fiabilidad y validez: Schnakers et al.19 proponen la escala Nociception Coma Scale (NCS), y Villanueva et al.24 la escala Pain Assessment for the Dementing Elderly (PADE), formada por 3partes con 24ítems en su totalidad; estas partes se dividen en una valoración física (expresión facial, respiración y postura) y global (intensidad del dolor) y funcional (actividades de la vida diaria), y según indica la evidencia médica presenta una operatividad poco clara y concisa. Snow et al.26 proponen la escala NOPPAIN (A Nursing Assistant-Administered Pain Assessment), que se centra en la observación de comportamientos específicos de dolor mientras se realizan las tareas de la vida diaria (baños, vestirse, alimentarse…); es una escala sencilla que puede ser administrada por auxiliares de enfermería, pero con la limitación de que sus procedimientos de puntuación no están claros. Warden et al.25 proponen la escala Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD). El resto de investigadores reflejan en sus estudios escalas ya publicadas: Peskind et al.31, Pautex et al.30 y Manias et al.23, la escala visual analógica; Zwakhalen et al.28, la escala Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC), la cual está aún en construcción; recoge datos del dolor en pacientes con demencia, abarcando dimensiones como la expresión facial, la actividad corporal, social, personal, alteraciones del sueño y del apetito; consta de 60ítems con evaluación dicotómica, es decir, ausencia o presencia; Schuler et al.21 y Schnakers et al.19 proponen la escala Pain Assessment in Advanced Dementia (PANAID), Ferrari et al.27 la escala NOPPAIN, y Pautex et al.22,30 y Manias et al.23 la Faces Pain Scale (FPS).
DiscusiónComo queda ampliamente recogido en la bibliografía médica, el dolor constituye una experiencia universal que, en uno u otro momento de la vida, afecta a toda la población. Es uno de los síntomas más frecuente en los ancianos y los que más consecuencias originan, por su repercusión a nivel psíquico-funcional y sociosanitario.
Hoy en día, la mayoría de los estudios referentes a las demencias se centran en el tratamiento para mejorar la sintomatología, sobre todo los trastornos conductuales. Son pocos los que se centran en el diagnóstico de lo que podría ser la causa principal de las alteraciones del comportamiento, el dolor.
Coincidiendo con los estudios de Schnakers et al.19, Björkman et al.20, Peskind et al.31, Schuler et al.21, Villanueva et al.24 y Pautex et al.22, nuestra experiencia profesional nos muestra que en los centros residenciales el dolor en esta tipología de pacientes es evidente y notorio. Se necesitan instrumentos que nos permitan evaluarlo y así poder administrar el tratamiento más adecuado para aliviar sus molestias.
Hemos observado que la mayoría de los investigadores19,24,30 utilizan o proponen escalas observacionales debido a los problemas comunicativos que presentan estos pacientes. Basan sus investigaciones sobre instrumentos de evaluación del dolor para pacientes con demencia severa, ya que en este estadio existe una incapacidad de expresar o manifestarse verbalmente.
Debido a la heterogeneidad, al limitado número de estudios incluidos en la revisión, a la pequeña muestra de participación en la mayoría de ellos y a la variedad del estadio de afectación (demencia leve, moderada, avanzada), resulta difícil afirmar cuál es la escala más idónea para diagnosticar el dolor en ancianos con demencia. Además, muchas de estas escalas son diferentes por el formato, la estructura y el protocolo de puntuación (FPS es totalmente diferente a la escala PACSLAC o PADE), aunque presentan una característica común: son escalas observacionales basadas en el comportamiento de estas personas mayores.
Las conclusiones podrían ser más significativas realizando revisiones cuyo criterio de inclusión sea la limitación de un tipo específico de demencia, disminuyendo así la heterogeneidad de los estudios.
Hemos podido constatar que existen escasas publicaciones sobre esta temática. En 12años se han encontrado 13estudios, probablemente por la dificultad de realizar estudios con pacientes poco colaborativos, con problemas conductuales y dificultades comunicativas, factores que inciden negativamente en la objetividad de los resultados.
A pesar de que el estudio de Zwakhalen et al.28 concluye que las escalas PACSLAC, DOLOPLUS2 y PAINAD son las más apropiadas por sus cualidades psicométricas, sus criterios de sensibilidad y utilidad clínica, se observa que en los estudios de ensayos clínicos recogidos en esta revisión las más utilizadas por los investigadores son la escala visual analógica, la escala PANAID y la escala FPS, probablemente por la facilidad al usarlas y por no ser tan extensas como otras, por ejemplo la DOLOPLUS2.
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La escala visual analógica22,31 consta de una línea horizontal de 10cm en la cual un extremo está marcado con un 0 (no dolor) y en el opuesto un 10 (dolor más fuerte). El paciente tiene que hacer una marca en el sitio correspondiente, según la intensidad de su dolor.
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La escala PAINAD19,21, fácil de aplicar según los expertos, consta de 5elementos: respiración, vocalización negativa, expresión facial, lenguaje corporal y capacidad de alivio. Cada ítem puede obtener una puntuación máxima de 2. Las puntuaciones totales pueden ser de 0 (sin dolor) a 10 (máximo dolor), equivalente a la escala tradicional de 0 a 10 (visual analógica). El cuestionario, al ser observacional, es administrado por la persona que más tiempo pase con el paciente6.
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La escala FPS22,30 está compuesta por 7caras de persona que reflejan un estado de ánimo distinto, según la intensidad del dolor. A cada cara se le asignará un valor numérico, de tal manera que la cara neutra tiene el valor 0 y la cara con más sufrimiento, el valor 6.
Coincidiendo con nuestros resultados, los estudios anteriores ya reflejan que la escala PAINAD puede ser la más indicada para su utilización clínica, por no ser tan compleja como la PACSLAC32,33, tanto en la puntuación como en la interpretación.
No obstante, la valoración del dolor en la persona con demencia sigue siendo un tema bastante discutido, sobre todo por la falta de participación activa del propio paciente. Según una tesis reciente34,35, «en la última década se han creado 9escalas de valoración del dolor para esta tipología de pacientes; 8presentan deficiencias metodológicas, y por ello proponen una nueva escala, EDAD, que al parecer ha demostrado ser válida, fiable y sensible». Es necesario seguir investigando para mejorar la calidad de vida de nuestros mayores.
Destacar que las conclusiones de este estudio se realizaron tomando como base los artículos localizados por la estrategia de búsqueda empleada y por la selección con los criterios de inclusión y exclusión propuestos. Aun así, se debe considerar la probabilidad de que existan estudios que por problemas de indexación o límites de búsqueda hayan quedado fuera de esta revisión.
ConclusionesEs necesario un mayor número de estudios para confirmar las escalas más utilizadas para valorar el dolor en las personas mayores con demencia y, en consecuencia, recomendar su uso a los profesionales sanitarios como instrumento de valoración del dolor. Parece ser que la utilización de escalas observacionales puede detectar el dolor en esta tipología de pacientes. Las más usadas por los investigadores recogidos en esta revisión son la escala visual analógica, para pacientes con demencia leve, y las escalas PANAID y la escala FPS, para pacientes con demencia moderada-grave, por su facilidad de aplicación tanto por los profesionales sanitarios como por los familiares o cuidadores.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
