ORIGINAL
Estudio de la eficacia de un programa de entrenamiento de memoria multicéntrico para mayores de 60 años
Montejo Carrasco, P.*; Montenegro Peña, M.**; Reinoso García, A. I.**; de Andrés Montes, M. E.*** y Claver Martín, M. D.*
* Psiquiatra. ** Psicólogo. *** Médico internista. Unidad de Memoria. Departamento de Salud del Área de Salud y Consumo. Ayuntamiento de Madrid.
Correspondencia: Pedro Montejo Carrasco. Unidad de Memoria. Rafael Calvo, 6. 28010 Madrid.
Recibido el 8-10-98; aceptado el 5-5-99.
RESUMEN
INTRODUCCION: El DSM-IV describe el declive cognitivo relacionado con la edad como una «condición que puede ser objeto de atención clínica». Desde hace más de dos décadas se vienen desarrollando, para tratar este déficit, Programas de Intervención. El Departamento de Salud del Ayuntamiento de Madrid ha elaborado un Programa de Entrenamiento de Memoria para mayores de 60 años que se realiza en los 13 Centros Municipales de Salud.
OBJETIVOS: Estudiar los niveles de memoria y variables relacionadas en una población de usuarios mayores de 60 años que han acudido a estos centros por varias vías, así como el efecto del entrenamiento en la memoria y el estado de ánimo y el mantenimiento de los resultados a los seis meses.
MATERIAL Y MÉTODOS: La población inicial la constituyen 3.342 individuos, de éstos participaron en el entrenamiento 1.612 sujetos. Se realizaron tres evaluaciones pre entrenamiento, post entrenamiento y final, a los seis meses. El entrenamiento consta de 11 sesiones de hora y media cada una, es un entrenamiento multifactorial que incluye la relajación. Se entrenan varios procesos cognitivos (atención, lenguaje...), estrategias de memoria (visualización, asociación...) y técnicas para resolver los olvidos cotidianos. Entre otras pruebas se utilizan: MEC, RBMT, GDS y MFE.
RESULTADOS Y CONCLUSIONES: 70,9% tienen trastornos de memoria y el 66,4% pueden incluirse en el cuadro de Pérdida de Memoria Asociada a la Edad (PMAE). El entrenamiento de memoria produce mejoría de memoria para todo el grupo del 37%. Alrededor del 80% de los sujetos con trastorno de memoria mejoran. Hay mejoría en el estado de ánimo y disminución de quejas de memoria. Estos cambios se mantienen a los seis meses.
Palabras clave
Memoria. Entrenamiento de memoria. Pérdida de Memoria Asociada a la Edad (PMAE). Declive cognitivo.
Effectiveness of a multicenter memory training program for people over 60
SUMMARY
INTRODUCTION: DSM IV describes the cognitive decline related to age as a «condition that may be the object of clinical attention». Intervention Programmes have been developed for the last two decades to treat this deficit in old age. The Department of Health of the City of Madrid has developed a Memory Training Program for people over 60 which is carried out in the 13 Municipal Health Centers.
OBJECTIVES: The aim of the present work is to study the memory levels and related variables in a population over 60, attending these centers from various sources, as well as the effects of training in memory, mood and the persistence of the results after 6 months.
MATERIALS AND METHODS: The original population comprised a total of 3,342 individuals, 1,612 of them participated in the memory training program. Three assesments were performed: pre-training, post-training and the final six months later. The multifactorial training program consisted of 11 training sessions, each lasting 1.5 h. It includes relaxation, training in memory processes (atention ,language...), memory strategies (imagery, association...) and techniques to solve daily memory failures. Among other tests, MEC (Spanish version of MMSE), Rivermead Behavioural Memory Test, Geriatric Depression Scale and the Memory Failures of Everyday Life Questionnaire are used.
RESULTS AND CONCLUSIONS: The results show that 70.9% have memory disorders and 66.4% may be included in the Age Associated Memory Impairment (AAMI) disorder. Around 80% of these subjects improved. The memory training program improved the memory of 37% of the total group. There is improvement in the mood and a reduction in memory complaints. These changes are still seen after six months.
Key words
Memory. Memory training. Age Associated Memory Impairment (AAMI). Cognitive decline.
INTRODUCCION
Los estudios epidemiológicos longitudinales nos indican que con la edad hay una disminución en el rendimiento cognitivo, especialmente en el de memoria (1-3). Autores como Wechsler afirman, basándose en el rendimiento de los tests de inteligencia, que el máximo logro en las medidas de inteligencia general se consigue antes de los 35 años (4). El declive cognitivo comienza a observarse, en la mayoría de la población, entre los 50 y los 60 años (5, 6). Sin embargo este declive no sucede en todos los individuos ni en todas las áreas. Hay incluso áreas, por ejemplo el área verbal, en las que puede haber mejor rendimiento en las personas de más edad si las comparamos con individuos jóvenes (7). Si consideramos la distinción clásica entre inteligencia «fluida» y «cristalizada» (8, 9), se comprueba que con la edad hay un deterioro en la inteligencia «fluida», asociada a la capacidad de procesamiento y a la búsqueda de soluciones nuevas y complejas, mientras que se mantiene la «cristalizada» que opera fundamentalmente con elementos que provienen del aprendizaje y la cultura (10). Empleando la Escala de Inteligencia de Weschler, los subtests que muestran declive son los que se refieren a la capacidad para establecer analogías y los de razonamiento (11). Sin embargo, la mayoría de los autores está de acuerdo en que las diferencias interindividuales son muy marcadas y de que al lado del declive por el acontecer biológico de la senescencia intervienen otros factores de tipo educativo, laboral, social, afectivo, etc.
Las alteraciones de memoria relacionadas con la edad se han denominado y tratado de clasificar de varias formas. En 1957, Kral observó en una residencia de ancianos de Montreal que algunos de ellos padecían olvidos leves y llamó al fenómeno «pérdida de memoria benigna de la senescencia» u «olvido benigno». Olvidaban los nombres, las fechas, etc., pero no progresaban hacia ningún tipo de deterioro como comprobó en un seguimiento de cuatro años (12, 13).
En 1986, el Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos creó un grupo de trabajo para definir el cuadro y uniformar los criterios de investigación. Este grupo propuso el nombre de «Pérdida de Memoria Asociada a la Edad» (PMAE) (Age Associated Memory Impairment-AAMI) (14, 15). Entre los criterios de inclusión se encuentran el tener más de 50 años, bajo rendimiento en tests estandarizados de memoria (criterio objetivo), presentar quejas de memoria en problemas de la vida cotidiana (criterio subjetivo) y cociente intelectual normal; se excluyen aquellos sujetos con demencia, depresión y otras enfermedades que producen alteraciones de tipo neurológico o psiquiátrico. Estos criterios han sido objeto posteriormente de crítica y revisión (16). En los últimos años las alteraciones de memoria de los mayores han recibido otras denominaciones: el DSM-IV (17) llama a este fenómeno «deterioro cognoscitivo relacionado con la edad» y lo considera como una condición que puede ser objeto de atención clínica; consiste en alteraciones de memoria, dificultades para resolver problemas complejos valorados objetivamente y ausencia de enfermedad neurológica o trastorno mental específico; la ICD-10 (18) lo denomina «trastorno cognoscitivo leve» e incluye deterioro de memoria, dificultades en el aprendizaje, la atención, la concentración, etc., sin precisar la edad; la International Psychogeriatric Association ha creado la denominación de «deterioro cognitivo asociado a la edad» para el deterioro cognitivo subjetivo y objetivo con más de seis meses de duración y en ausencia de otra enfermedad médica conocida (19).
En los estudios sobre prevalencia de este trastorno hay disparidad. Reinikainen et al (20) en 1990 estudiaron una muestra aleatoria de 387 mayores de Finlandia con una edad media de 71,3 años; la prevalencia de la pérdida de memoria asociada a la edad con criterios psicométricos (puntuación de 6 o menos en el Test de Retención Visual de Benton), fue del 78,4%. Smith et al (21) estudiaron dos grupos de mayores, uno de edad media de 70 años y otro con una edad media de 80,5 años; en el primero, el 71% reunía los criterios objetivos de pérdida de memoria asociada a la edad, mientras que en el segundo lo cumplían el 98%. Koivisto et al (22) realizaron varios estudios con una muestra total de 1.509 sujetos de edad media 68 años (rango 60-78 años), tomados aleatoriamente del censo de una población finlandesa. Con la aplicación de los criterios de Crook la prevalencia fue de 38,4%. Barker et al (23) estudiando una muestra estratificada de población encuentran una prevalencia del 18,5% para los mayores de 50 años y de 24% para los sujetos entre 65 y 79 años. Las discrepancias entre los estudios se explican sobre todo porque utilizan pruebas distintas, criterios para definir la alteración de memoria que son parcialmente diferentes y muestras seleccionadas de modo diverso. Casi todos los autores coinciden, sin embargo, aunque con cifras desiguales, en la elevada prevalencia del trastorno de memoria relacionado con la edad y, a la vez, esos estudios de prevalencia muestran que hay también un porcentaje importante de sujetos que no padecen esa alteración.
Para tratar las alteraciones de memoria, se vienen desarrollando, desde hace más de dos décadas, intervenciones regladas que se utilizan tanto para población sana (especialmente de Tercera Edad) como para personas con trastornos orgánicos específicos (ACVA, tumores, traumatismos, post-cirugía...) (24-26). En este sentido se están realizando Programas de Intervención en centros especializados de diversos países. Entre las principales experiencias (conocidas por nosotros hasta ahora) se encuentran las llevadas a cabo por los siguientes autores: Le Poncín (27) (Francia, Instituto Nacional de Prevención del Envejecimiento cerebral), que entrena sobre todo la atención, la percepción, el lenguaje y la categorización; Wilson (28) en el Centro de Rehabilitación Rivermead de Oxford utiliza el entrenamiento para personas con trastornos de memoria debidos a causas orgánicas; Yesavage (29) en la Universidad de Stanford ha utilizado la relajación, atención, visualización, asociación, categorización y el método loci; Israel (30) en el Hospital Universitario de Gerontología de Grenoble ha desarrollado un método en el que se entrenan procesos como la atención, percepción y lenguaje, junto a estrategias como la asociación, categorización y visualización; Backman (31) ha realizado varios trabajos en el Centro de Gerontología de Estocolmo entrenando en relajación, atención y codificación; Stengel (32) en Viena utiliza la atención, la percepción, el lenguaje, la categorización, y entrena también en el uso de ayudas externas. En España el entrenamiento de memoria para mayores está siendo cada vez más utilizado y de la realización de experiencias aisladas se está pasando al desarrollo de actividades estructuradas y mantenidas, bastantes de ellas teniendo como base o incluso siguiendo puntualmente nuestro método (método UMAM). Sin embargo hay muy pocos trabajos publicados; uno de estos es el de Fernández-Ballesteros y su equipo (33) que han realizado varias experiencias entrenando en asociación, visualización, método loci, etc., desde la Universidad Autónoma de Madrid. Todos los autores citados que han trabajado en este campo afirman que el entrenamiento en habilidades de memoria, ya sea individual o en grupo, proporciona una mejoría importante. Esta mejoría sucede no sólo en el caso de individuos normales sino en el de sujetos con alteraciones cerebrales.
Las primeras experiencias de entrenamiento, sobre todo desde los años setenta, empleaban técnicas concretas, entrenamiento unifactorial, como la visualización y la organización (34), solución de problemas automonitorizado (35), reestructuración cognitiva (36) la concentración y las mnemotecnias de asociación (37), el método loci (38), etc., con resultados dispares. A medida que se comprueban los beneficios se van estructurando entrenamientos multifactoriales que con frecuencia incluyen la atención a los aspectos de creencias erróneas de los mayores acerca de su memoria (metamemoria) y que emplean varias técnicas y estrategias. Según Backman (31) estos métodos multifactoriales son preferibles a los unifactoriales, dado que mejoran varios componentes del sistema cognitivo y establecen nuevas interrelaciones entre ellos, pues la eficacia de una operación cognitiva puede depender de la activación y cooperación de diversos procesos.
La discusión se centra hoy día, fundamentalmente en la búsqueda y diferenciación de las estrategias y técnicas que más contribuyen a esta mejoría (asociación, imaginación visual, organización, mnemotecnias...) (39, 40). Otra de las cuestiones importantes que se plantean es la permanencia en el tiempo de los efectos beneficiosos del tratamiento. Hay estudios de seguimiento realizados entre los seis meses y los tres años de terminado el entrenamiento (41, 42). También está en discusión la transferencia y generalización de las contenidos del entrenamiento a las tareas diarias de los sujetos y a otros procesos cognitivos no directamente entrenados (43). Los grupos de entrenamiento tienen un beneficio adicional que ha sido destacado por algunos autores y es la reducción de la depresión y la ansiedad en los participantes (44).
El Ayuntamiento de Madrid ha puesto en marcha desde el año 1994 un Programa de entrenamiento de Memoria dirigido a la población mayor de 60 años. Nuestro estudio, basado en los datos de este Programa, una de cuyas características es que se realiza en centros públicos y se oferta a toda la población, aporta las peculiaridades del método de entrenamiento, el hecho de ser multicéntrico, el seguimiento y evaluación a los seis meses y la magnitud de la muestra.
Los objetivos que nos planteamos son:
1. Estudiar la frecuencia de los trastornos de memoria y los niveles de memoria en una población mayor de 60 años.
2. Evaluar los efectos del entrenamiento multifactorial en la memoria y el estado de ánimo en esa población.
3. Comprobar el mantenimiento de los resultados a los seis meses.
MATERIAL Y MÉTODO
La población de nuestro estudio corresponde a 3.342 usuarios mayores de 60 años, de edad media 69,24 años (DT= 5,1). Estas personas han acudido a los 13 Centros Municipales de Salud del Ayuntamiento de Madrid, para realizar el Programa de Memoria. Las vías de captación han sido: «mailing», medios de comunicación, servicios sociales y sanitarios y a través de otros usuarios que conocían el Programa. El Programa tiene dos actividades diferenciadas: Evaluación y entrenamiento de Memoria, de modo que ser evaluado no indica compromiso de participar en el entrenamiento. Todos han sido evaluados y se excluyeron 359 sujetos para realizar el entrenamiento por presentar probable trastorno cognitivo o depresión moderada-grave (según criterios explicados en el siguiente apartado de evaluación). Del resto han aceptado participar en Grupos de entrenamiento 1.612 sujetos. La evaluación final la realizaron 590 sujetos.
Las características de la población inicial (n= 3.342) se presentan en la tabla I.
Tabla I. Características de la muestra inicial (n= 3.342) | |||
| Categoría | n | % | |
| Sexo | |||
| Varones | 989 | 29,6 | |
| Mujeres | 2.353 | 70,4 | |
| Estudios | |||
| Analfabeto funcional | 558 | 16,7 | |
| Primarios | 2.072 | 62 | |
| Bachillerato elemental | 301 | 9 | |
| Medios | 261 | 7,8 | |
| Universitarios | 150 | 4,5 | |
| Edad | |||
| 60-64 | 304 | 9,1 | |
| 65-69 | 1.733 | 51,8 | |
| 70-74 | 791 | 23,7 | |
| 75-79 | 357 | 10,7 | |
| > 80 | 157 | 4,7 | |
EVALUACION
Se realiza una entrevista clínica con evaluación «pre-Entrenamiento», una evaluación al terminar el entrenamiento («evaluación post») y una «evaluación final»a los seis meses de la primera, con la que termina el Programa. Para la evaluación pre-entrenamiento se evaluaron los 3.342 usuarios. Las diferencias pre-post se han estudiado con los datos de los 1.612 sujetos que participaron en el entrenamiento. Para estudiar las diferencias pre-final se recogieron los datos de 590 sujetos (el resto 1.022 sujetos o no realizaron la evaluación final o no se han recibido los datos al momento de elaborar este trabajo; para analizar si hay variables estudiadas que estuvieran condicionando esta pérdida se han realizado los correspondientes estudios de atrición). La evaluación y el entrenamiento es realizada por médicos o ATS. Estos profesionales han recibido una formación específica por parte de la Unidad de Memoria (equipo de psiquiatras, psicólogos y médico internista): curso teórico-práctico inicial de 35 horas, sesiones de rol-playing y modelado al comienzo del entrenamiento y sesiones periódicas de formación continuada (evaluación y entrenamiento) para mejorar la capacitación, la fiabilidad y la uniformidad entre todos los profesionales.
Las pruebas utilizadas en la evaluación son: Mini Examen Cognoscitivo (MEC) adaptación española de Lobo et al (45, 46) del Mini-Mental State Examination (MMSE) de Folstein et al (47) (punto de corte, 23/24). Escala Geriátrica de Depresión (GDS) de Yesavage et al (48), instrumento adaptado y validado para población geriátrica española con elevados índices de sensibilidad y especificidad (49, 50); consta de 30 ítems que el sujeto debe ir contestando de forma dicotómica, el punto de corte para población española es 17/18. Con estas dos primeras pruebas se descartan para realizar el entrenamiento a los individuos con probable trastorno cognitivo o depresión moderada-grave (con la GDS el sujeto es calificado como «probable depresión», la entrevista clínica confirma o descarta la depresión moderada o grave). Test Conductual de Memoria Rivermead (The Rivermead Behavioural Memory Test- RBMT) de Wilson, Cockburn y Baddeley (51), desarrollado para detectar el deterioro del funcionamiento de la memoria cotidiana y para evaluar el cambio siguiente al tratamiento (52). Está compuesto por 10 subtests que se eligieron a partir de un estudio de Sunderland et al en 1983 (53), y de las observaciones en el Centro Rivermead de Rehabilitación de Oxford. Tiene cuatro versiones paralelas. Califica el rendimiento de Memoria(en su Puntuación Global) como: Normal (10-12), Memoria Débil (7-9), Trastorno Moderado (3-6) y Trastorno Severo (0-2). Cuestionario de Fallos de Memoria de la Vida Diaria (Memory Failures Everyday-MFE) de Sunderland, Harris y Gleave (54) con 28 ítems sobre situaciones y actividades de la vida diaria; la puntuación original en una escala Likert de 9 puntos (desde «no ha ocurrido ni una sola vez en los últimos tres meses» hasta «ocurre más de una vez por día») ha sido transformada por nosotros en una escala de tres puntos («nunca o rara vez», «algunas veces», «muchas veces») más sencilla en su utilización. Esta escala se administra durante la primera sesión del entrenamiento y en la evaluación final a los seis meses. En la evaluación «pre» se utilizaron todas las pruebas, en la «post» se utilizaron el RBMT y la GDS y en la «final», además de estas dos, el MFE. Cuestionario General de Goldberg (55, 56) de 28 ítems (GHQ-28): es un instrumento de cribaje de primera fase para detectar patología psiquiátrica general sobre todo de tipo depresivo y de ansiedad; es autoaplicado con respuestas de tipo Likert y el punto de corte para la validación española es de 6/7 (45). Perfil de Salud de Nottingham (57, 58), cuestionario autoaplicado que evalúa la calidad de vida en seis dimensiones: energía, dolor, reacción emocional, sueño, aislamiento social, movilidad física y tiene otro apartado que valora aspectos varios de la vida como los sexuales. Preguntas de Quejas: se realizan tres preguntas, una muy general (sobre si tienen problemas de memoria) y otras dos más específicas (sobre olvido de nombres y objetos).Consideramos que hay quejas de memoria si se responde afirmativamente a dos o tres preguntas.
Método de entrenamiento
El método de entrenamiento de Memoria (UMAM) es el método creado por la Unidad de Memoria del Ayuntamiento de Madrid. Como trabajo previo a la elaboración del método y los ejercicios se revisaron todos los métodos existentes y disponibles hasta el momento. Los aspectos formales del Programa, los resultados de algunas revisiones (teoría de memoria, evaluación de memoria, resumen de otros métodos de entrenamiento) y la exposición detallada del método UMAM se encuentran en los documentos del Programa (59, 60). El método consta de 11 sesiones de hora y media de duración cada una; de éstas se llevan a cabo nueve durante tres semanas y dos posteriores de seguimiento. Cada sesión está estructurada con sus objetivos, materiales y actividades específicas. El entrenamiento se organiza en grupos de 14-16 personas. El programa de entrenamiento sigue un modelo de entrenamiento multifactorial, organizado en tres módulos principales:
1. Módulo de estimulación cognitiva (atención, concentración, percepción, etc.) y de aprendizaje de estrategias y técnicas específicas (se aplican en función de las fases de memoria: Registro repetición y agrupamiento o segmentación, Retención organización, centralización, categorización, visualización, asociación Recuerdo Búsqueda de índices y referencias, situación en el contexto).
2. Módulo de conceptos de memoria y metamemoria; se aportan conocimientos sobre qué es y cómo funciona la memoria, los factores que pueden afectar a su rendimiento como la ansiedad, el cansancio o las interferencias, etc. Se busca que los sujetos reflexionen sobre el funcionamiento de su propia memoria, la posibilidad de mejorarla y sobre sus quejas de memoria.
3. Módulo de aplicaciones a la vida diaria: se tratan los problemas que afectan a la vida diaria de los usuarios, los llamados olvidos cotidianos, con rol-playing y ejercicios tanto los de la memoria prospectiva (recordar algo que hay que hacer, dar un mensaje o hacer un recado) como los de la memoria retrospectiva (acordarse de haber hecho algo o dónde se ha guardado un objeto), las acciones automáticas (cerrar el gas, echar la llave, tomarse o no la medicación), el recuerdo de nombres, recuerdo de textos, etc. Se busca la aplicación a la vida diaria mediante la transferencia de lo aprendido a situaciones cotidianas a través de tareas para casa. Cada sesión comienza con 15 minutos de relajación.
Las pruebas estadísticas utilizadas son la correlación de Pearson para variables cuantitativas, el ANOVA para estudiar la influencia de una variable independiente cualitativa sobre una dependiente cuantitativa y la comparación de medias mediante T pareada para estudios pre-post-final. Para los estudios de atrición se utilizó además el ANOVA y el estadístico chi cuadrado. Se ha utilizado el Programa estadístico SPSS. Dado que la población tiene una procedencia multicéntrica, en algunas variables faltan los datos de algunos sujetos; cuando sucede esto en cada análisis tales sujetos fueron excluidos.
RESULTADOS
En la tabla II aparecen las puntuaciones por niveles de memoria en el RBMT global. La frecuencia de los trastornos de memoria encontrada es 70,9%. Tienen quejas de memoria el 92,1% de la muestra. El grupo que tiene trastornos de memoria (memoria débil, trastorno moderado o trastorno severo) (criterio objetivo) y quejas (criterio subjetivo) es el 66,4% de la población.
Tabla II. Niveles de memoria antes del entrenamiento (n= 3.342) | ||
| Niveles de memoria RBMT global | N | % |
| Memoria normal (RBMT 10-12) | 972 | 29,1 |
| Memoria débil (RBMT 7-9) | 1.561 | 46,7 |
| Trastorno moderado (RBMT 3-6) | 702 | 21 |
| Trastorno severo (RBMT 0-2) | 107 | 3,2 |
| RBMT: Test conductual de memoria Rivermead. | ||
La media del MEC es 30,51 (DT= 3,77) y la del RBMT Global PRE es 7,96 (DT= 2,47); la del MFE, 21,84 (DT= 9,17); media de GHQ: 1,91 (DT= 3,35); Perfil de Salud: 11,71 (DT= 7,77).
Hay asociación entre el MEC y la edad categorizada, F= 23,30; p= 0,0000; eta= 0,17. También hay asociación entre los grupos de edad y el RBMT global F= 48,37; p= 0,000; eta= 0,24.
En la tabla III aparecen las puntuaciones que corresponden a los distintos grupos de edad. Puede observarse que según va aumentando la edad disminuye el rendimiento en memoria.
Tabla III. Medias del MEC y RBMT global por grupos de edad (total casos= 3.342) | |||||
| Edad(años) | MEC | DT | Media RBMT | DT | N |
| 60-64 | 31,31 | 3,12 | 8,49 | 2,20 | 304 |
| 65-69 | 30,81 | 3,46 | 8,31 | 2,26 | 1.733 |
| 70-74 | 30,48 | 3,90 | 7,78 | 2,50 | 791 |
| 75-79 | 29,01 | 4,95 | 6,69 | 2,86 | 357 |
| >= 80 | 29,21 | 4,57 | 6,49 | 2,78 | 157 |
| MEC: Miniexamen cognoscitivo; RBMT: Test conductual de memoria Rivermead. | |||||
Aparece una correlación negativa entre las variables RBMT Global Pre y la edad (r= 0,24, p= 0,000). En cuanto al rendimiento cognitivo se ha obtenido una correlación positiva MEC y RBMT Global Pre (r= 0,44; p= 0,000). Se ha estudiado la relación entre el nivel de estudios y el rendimiento en memoria: analfabetos funcionales, media RBMT Global Pre: 7,17; Estudios primarios: 7,89; Bachillerato elemental: 8,54; Estudios medios: 8,66; Estudios universitarios: 9,18. Anova: F: 31,27; p= 0,0000. Eta= 0,19. La correlación entre el Global Pre y el MFE es de r= 0,20 (p= 0,000).
Los resultados pre-post y post-final de RBMT, y GDS y los de post-final de MFE se muestran en la tabla IV. Se observa una mejoría en el rendimiento de memoria con diferencias significativas Pre-Post en el RBMT Global. El estado de ánimo también se ve favorecido por el entrenamiento, hay diferencias significativas en la GDS. El cambio en los niveles de memoria se puede ver en la tabla V.
Tabla IV. Diferencias antes del entrenamiento (pre), al finalizar éste (post) y seis meses después (post-final) (n= 1.612) | ||||
| Media | Desv. típica | T par. | ||
| RBMT global | ||||
| Pre | 8,08 | 2,12 | 28,17 | |
| Post | 9,52 | 2,09 | p= 0,000 | |
| GDS | ||||
| Pre | 9,75 | 5,90 | 17,91 | |
| Post | 7,65 | 5,43 | p= 0,000 | |
| RBMT global | ||||
| Post | 9,56 | 2,02 | 3,70 | |
| Final | 9,86 | 1,96 | p= 0,000 | |
| GDS | ||||
| Post | 7,81 | 5,56 | 0,55 | |
| Final | 7,91 | 5,36 | p= 0,584 | |
| MFE | ||||
| Pre | 21,93 | 9,28 | 15,43 | |
| Final | 16,81 | 8,69 | p= 0,000 | |
| RBMT: Test conductual de memoria Rivermead; GDS: Escala de depresión geriátrica; MFE: Cuestionario de fallos de memoria. | ||||
Tabla V. Porcentajes de niveles de memoria antes y después del entrenamiento (n= 1.612). | ||
| Niveles de memoria | Pre (%) | Post (%) |
| Memoria normal | 26,3 | 58,8 |
| Memoria débil | 52,5 | 33,1 |
| Trastorno moderado | 20,1 | 7,5 |
| Trastorno severo | 1,1 | 0,6 |
El porcentaje de mejoría logrado para todo el grupo según el indicador: mejoría conseguida dividido entre mejoría total posible, es del 31% y si eliminamos el 5% de los individuos que se sitúan en los extremos de la muestra (procedimiento «Trim» del SPSS), es del 37%. Esta mejoría es para los sujetos con alteración en la memoria del 42,5%; de estos sujetos que tienen alteración de la memoria hay un 22,8% que no mejoran. Del total de sujetos de la muestra, el 17,9% mantiene su rendimiento (de ellos el 47% tienen memoria normal), un 15,4% disminuye su puntuación, y el resto, 66,7%, mejoran después del entrenamiento.
En la Evaluación Final se ha comprobado que la mejoría en memoria se mantiene (tabla IV), se observa una ligera mejoría en el rendimiento del RBMT entre las evaluaciones RBMT post y las finales. En cuanto al estado de ánimo se mantiene la mejoría. En la escala MFE también se observa mejoría a los seis meses. Hay un 25% de sujetos que no mejoran el MFE con el entrenamiento.
De los 1.612 sujetos que realizaron la evaluación post, hicieron la evaluación final 590. Realizados los pertinentes estudios de atrición para comprobar si había variables que estuvieran condicionando esta pérdida, encontramos que entre los sujetos con evaluación final (grupo final) y aquellos que han realizado entrenamiento, evaluación pre-post, pero no final (grupo no final), no había diferencias estadísticamente significativas en las pruebas de Memoria (RBMT Global) (Media grupo no-final: 9,52; Media grupo final: 9,58; F= 0,34; p= 0,55) ni teniendo en cuenta el RBMT según los tipos de memoria: (chi cuadrado: 3,35; p= 0,34). Tampoco había diferencias significativas en el MEC (Media grupo no-final: 31,31; Media grupo final: 31,06; F= 2,25; p= 0,13), la edad (Media grupo no-final: 68,90; Media grupo final: 68,72; F= 0,55; p= 0,45), el sexo (chi cuadrado: 3,35; p= 0,34), la GDS (sujetos con post: media grupo no-final: 7,58; media grupo final: 7,80; F= 0,59; p= 0,43) y la MFE (media final= 21,68; media Pre 21,70; F= 0,0026, p= 0,95).
DISCUSION
En los datos analizados (3.342 personas mayores de 60 años) hemos encontrado que el 70,9% padecen trastorno de memoria (Memoria Débil, Trastorno Moderado y Trastorno Severo, según el RBMT). Si a este criterio objetivo unimos el criterio subjetivo (quejas de memoria) el porcentaje de nuestra muestra que tiene declive de memoria relacionado con la edad es del 66,4%. La interpretación de estos datos debe tener en cuenta que se trata de individuos que han acudido a los Centros del Ayuntamiento en su mayoría demandando participar en un Programa de «screening» de patología general para mayores de 65 años y en el Programa de Memoria, esto es, son personas que, la mayoría, consideran subjetivamente que padecen trastornos de memoria. Por lo tanto, estos datos no son de prevalencia del trastorno en población general de mayores pero podemos deducir que la prevalencia de los trastornos de memoria en la población mayor de 60 años será inferior a esta cifra.
Nuestros resultados confirman que la edad influye como variable en el rendimiento cognitivo general (MEC), aunque la disminución entre el bloque de edad de «60-64 años» y el de «más de 80» es de sólo el 6,7%. Pero, sobre todo, la edad influye en el rendimiento de memoria, a medida que aumenta la edad se observa una leve pero constante disminución en la puntuación, esta disminución entre los bloques de edad citados es del 23,6%. Entre edad y memoria hay una correlación estadísticamente significativa (r= 0,24) pero que no es muy elevada. Barker et al (23) encuentran que la edad se correlaciona con el rendimiento en memoria (r= 0,64 para el Test de Benton, 0,34 para Memoria Lógica del Wechsler, 0,29 para el test de pares asociados del Wechsler). Craik et al (61) encuentran una correlación r= 0,29 entre la edad y los pares asociados. Los estudios de Larrabee y Crook (62) revisando varios miles de tests de archivo no dejan lugar a dudas de que se trata de un trastorno asociado a la edad. Las diferencias entre los autores se explican por la selección de las muestras y el tipo de tarea de memoria a realizar. Además de la edad diversos autores han estudiado y concluido que hay otra serie de factores que intervienen en este declive cognitivo. Evans et al (63) en un trabajo de 1993 encuentran que los mayores con pocos años de educación formal tienen un mayor declive en las funciones cognitivas independientemente de la edad y otros factores como ocupación, ingresos, etc. Goodman y Zarit en su estudio del año 1994 sobre los efectos de la educación encuentran que la correlación entre algunas pruebas tales como el Minimental, el Benton y pares asociados están entre una «r» de 0,23 y 0,48 (64). Esta influencia es mayor para unas tareas de memoria que para otras. Small et al (65) en un seguimiento a tres años de 42 sujetos encuentran que la educación es un predictor del cambio en la memoria verbal, pero no en la visuoespacial. Nuestros resultados también indican que el nivel de estudios influye en el rendimiento de memoria. La influencia de la edad es ligeramente mayor que la del nivel de estudios (edad: eta= 0,24; estudios: eta= 0,19).
Los efectos del entrenamiento multifactorial se han estudiado en los 1.612 sujetos que han participado en los grupos analizados. Los resultados pre-post muestran una mejoría significativa en el rendimiento de memoria medido por el RBMT Global. Esta mejoría no puede achacarse al aprendizaje debido a la repetición de los tests («efecto de la práctica») (66), dado que el RBMT tiene formas paralelas. La mejoría alcanza casi al 80% de los sujetos con alteraciones de memoria. En los últimos años se ha optado por entrenamientos multifactoriales como el nuestro que obtienen los mejores beneficios. Lachman et al (36) defienden un programa que junte estrategias mnemónicas y reestructuración cognitiva para afianzar el control de la memoria. Este beneficio también lo podemos constatar en nuestro trabajo: el porcentaje de personas que tiene una memoria normal antes del entrenamiento es de 26,3% y pasa al 58,8% después del entrenamiento, permaneciendo únicamente con trastorno moderado un 7,5%; la mejoría global que obtenemos es el 37%. En este punto hay que tener en cuenta que nos encontramos con el «efecto techo» del test utilizado: El RBMT tiene una puntuación máxima de 12 en el Global y no permite saber si todas las personas que obtienen estos puntos podrían obtener una mayor mejoría con una prueba que no presentase el problema del efecto techo. Verhaeghen et al (67) realizaron un estudio de metaanálisis y utilizaron el estadístico «d» de Cohen (68) para medir la magnitud del efecto (d= media pre-entrenamiento menos media post-entrenamiento dividido por la DT de la diferencia), según este estadístico, y a efectos de comparación, el tamaño del efecto para nuestra muestra sería d= 0,69 para el Pre-Post y d= 0,85 para el Pre-Final, muy próximo al encontrado por ellos (d= 0,66; rango entre 0,09 y +1,86).
¿Por qué obtienen mejores resultados los métodos multifactoriales? No está claro cuál es la causa de los déficits relacionados con la edad. Light (69) propone cuatro posibles causas: recursos de procesamiento disminuidos (atención, memoria de trabajo, enlentecimiento cognitivo), déficit semántico (problemas en la codificación), alteraciones en el recuerdo o recuperación (probablemente el elemento o fase más difícil de entrenar) y alteraciones en la metamemoria (uso deficiente de estrategias, conocimiento erróneo de la capacidad de su memoria). Otros autores hablan también del nivel de activación (arousal) y de la ansiedad (70). Es probable que, con mayor o menor importancia, estén implicados varios de estos mecanismos. Nuestro método trabaja las fases de la memoria (registro: atención, percepción), almacenamiento (codificación: categorización, asociación, visualización, uso del lenguaje...) y recuerdo; da instrucciones sobre las capacidades de la propia memoria para desterrar las ideas y sentimientos equivocados y poder utilizar las estrategias adecuadas en las diversas situaciones de la vida cotidiana. Creemos que, en el nivel actual de conocimientos sobre el declive de la memoria relacionado con la edad y dada la complejidad de los mecanismos que intervienen en los distintos tipos de memoria, los métodos multifactoriales al incidir en varios de los factores que tienen que ver con el declive cognitivo son los más seguros para recoger resultados positivos.
Sin embargo, cuando se habla de métodos multifactoriales, en realidad se está tratando de métodos diferentes unos de otros: se utilizan estrategias y técnicas distintas, el tiempo de entrenamiento es muy variado, el sistema utilizado difiere (individual, en grupo, entrenamiento automonitorizada en casa), objetivos distintos (de investigación sólo o de atención a la población), etc. Todo esto son variables que hay que tener en cuenta en el momento de estudiar y comparar los resultados de los diversos métodos. Stigsdotter y Bachman (41) en uno de sus estudios utilizan entrenamiento en codificación, en atención y relajación durante ocho sesiones de hora y media cada una con resultados positivos; Scogin y Bienias (71) utilizan un manual de 92 páginas con ejercicios que el individuo debe completar en su casa contando con asesoramiento por teléfono y sus resultados no son positivos; Lachman et al (36) estudian diversos grupos con varios métodos y tiempos de 3 horas, 4 y media, 6 y 9 horas para los distintos grupos, los resultados son positivos al postest y a los tres meses, pero en éste último postest empieza a disminuir la mejoría lograda; Israel (30) trabaja con grupos de 8-10 personas, con un número variable de sesiones, cada una de hora y media de duración, entrena en percepción, atención, lenguaje, asociación, etc.; Wilson et al (28) utilizan 10 sesiones de hora y media de duración, una por semana, trabaja en grupos de hasta 10 sujetos y da tareas para casa, utiliza la relajación, entrena en habilidades de metamemoria, concentración, memoria lógica, utilización de ayudas externas, etc.; los usuarios son pacientes con trastornos de memoria debido a alteraciones orgánicas.
El criterio utilizado por nosotros (trabajo en grupo con dos coordinadores sanitarios, nueve sesiones más dos de seguimiento cada una de hora y media de duración, finalidad de ofrecer el servicio a un gran núcleo de población) es un criterio de eficacia (antes hemos probado otras modalidades de intervención), pero también de posibilidades dentro de los recursos de una Institución.
¿Qué contenidos deben estar en el entrenamiento de memoria? La mayoría de los autores tratan la atención, codificación (categorización, asociación), visualización o codificación semántico-visual, lenguaje y ayudas externas. Varios autores utilizan técnicas como el «método loci». Nosotros creemos, basados en nuestra experiencia de 270 grupos, que ciertas técnicas, como la última citada, aunque pueden ser útiles con fines de investigación, son complejas para los mayores y se hallan lejos de sus preocupaciones reales, por lo que sólo una pequeña parte de ellos las utiliza posteriormente al entrenamiento (72); basados en estas claves no las hemos utilizado.
A pesar de nuestra preferencia y apuesta por los métodos multifactoriales, en el nivel exclusivamente investigador creemos que deben utilizarse métodos unifactoriales para delimitar el poder de cada uno de ellos o diseños apropiados multifactoriales para probar cada uno de los procesos básicos, estrategias o técnicas de memoria (73).
El estado de ánimo se ve asimismo beneficiado por el entrenamiento. En realidad, ha habido pocos trabajos que midan la depresión en los grupos de entrenamiento, Scogin et al (71) con la escala de Depresión de Zung no encuentran mejoría por el entrenamiento, aunque su entrenamiento se basó en un trabajo individual en el propio domicilio, los autores sólo se relacionaban con estos sujetos para solucionar dudas por teléfono. Para Wilson et al (28). sí se produce mejoría y al explicar este hecho, consideran que el efecto en este sentido se debe al trabajo en grupo que permite observar a otros en circunstancias similares y aumenta la probabilidad de utilizar estrategias de memoria infravaloradas. Según nuestra experiencia creemos que el estado de ánimo se ve favorecido por el efecto de grupo. El tipo de grupo de nuestro entrenamiento estaría entre lo que es un grupo de trabajo centrado en una tarea común y el grupo de discusión donde además de recibir información se produce una participación de forma activa y un intercambio de experiencias que ayudan en muchas ocasiones a la desdramatización de algunas circunstancias que tienen estas personas. Entendemos que el grupo proporciona un marco en el que se permite el apoyo mutuo, la transferencia de emociones, la autorreflexión y el desarrollo de relaciones interpersonales. Por lo tanto, se produce una mejora de la autoestima y una percepción más adecuada del control sobre los problemas de memoria, produciendo el beneficio adicional en el estado de ánimo. En el estudio de metaanálisis citado, el efecto de grupo era uno de los factores que mejoraban el rendimiento del entrenamiento.
Los datos recogidos en la Evaluación Final confirman el mantenimiento de los resultados obtenidos con el entrenamiento. Una primera explicación a este mantenimiento sería que los sujetos participantes continúan ejercitando las habilidades aprendidas o los procesos entrenados siguen estimulados. No hemos investigado directamente esta cuestión, pero creemos que el test utilizado en la evaluación de memoria es sensible a este hecho: los subtests de que consta (recuerdo de nombres, del lugar y objeto escondido, de una cita, de caras, de un recorrido y de un recado) son muy similares a estas mismas tareas de la vida diaria, por lo que podemos sospechar que los sujetos que mejoran es porque siguen practicando. Scogin et al (71) encuentran que sólo un 28% de los participantes en su programa continúan usando a los tres años, las técnicas aprendidas; Lachman et al (36), encuentran que, de los sujetos que participaron en sus grupos experimentales, utilizan nuevas técnicas a los tres meses entre el 79 y el 44% (según el grupo). El que este porcentaje sea mayor o menor creemos que viene influenciado, entre otros factores, por el tipo de entrenamiento realizado.
Autores como Stigsdotter et al (41) y Neely et al (42) han presentado resultados de mantenimiento a los seis meses y a los tres años e indican que la mayoría de los participantes en su programa seguía utilizando estrategias del programa en situaciones de la vida real. Estos autores realizan estudios comparativos con entrenamiento unifactorial, multifactorial, activación cognitiva y controles. La mejoría se encontró siempre en el grupo multifactorial que utilizaba estrategias de codificación, atención y relajación; atribuyen la mejoría sobre a todo al entrenamiento en estrategias de codificación, el entrenamiento en relajación y atención sería de poca importancia. El que intervenga la mejora de la atención es también minimizado por Yesavage, quien dice que el efecto de estímulo de la atención tiene una corta duración, pero en nuestro entrenamiento el proceso de la atención se señala de modo explícito constantemente y se practica como el primer paso para la solución de los olvidos cotidianos, por lo que es de esperar que el estímulo se mantenga renovado durante largo tiempo. De todos modos, el estudio de los factores implicados en el mantenimiento es un tema antiguo (43) que aún no está resuelto.
Nuestro entrenamiento utiliza de forma combinada varios factores para conseguir este objetivo final del Programa, que es lograr que los resultados positivos se mantengan en el tiempo potenciando la realización sistemática posterior de ejercicios de estimulación y tareas cognitivas. Con este propósito se trabajan los aspectos relacionados con la metamemoria para lograr el control de las propias estrategias, se programan tareas para realizar en casa y se llevan a cabo dos sesiones de seguimiento, al mes y a los cuatro meses de terminado el bloque fundamental del entrenamiento. Siguiendo esta línea de trabajo se han elaborado varios documentos (74) donde se recogen ejercicios y soluciones para los problemas de memoria de la vida cotidiana.
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23º Congreso de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología Barcelona 2000
10è Congrés de la Societat Catalano-Balear de Geriatría i Gerontología 50 años del primer Congreso de la SEGG
Barcelona, 7 al 10 de junio del 2000.
Lugar: Más información:
Palau de Congressos de Barcelona Catalana de Congressos i Serveis
Avgda. Reina María Cristina, s/n Sant Pere Mitjà, 17
08004 Barcelona 08003 Barcelona
Hotel Fira Palace Tel.: 93 319 09 55
Avgda. Rius i Taulet, 1-3 Fax: 93 319 18 53
08004 Barcelona. E-mail: catcongressos@minorisa.es
http: www.minorisa.es/catcongressos.
Presentación
Con la llegada del nuevo siglo, la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG) se dispone a convocar el 23º Congreso. El lugar, Barcelona y la sede el Palacio de Congresos.
La apuesta de este evento es sobre todo mirar hacia delante. Quedan atrás años de trabajo y de esfuerzos. Ahora debemos de concentrarnos en el futuro. Estímulos, experiencias y realidades son algunos de los valores que tenemos, además de muchas personas dispuestas a coger el relevo, con fuerzas e ilusiones renovadas.
Hace 50 años esta ciudad acogió el primer congreso de la SEGG. Cincuenta años atrás iniciaron la singladura un grupo de personas con inquietudes por la Geriatría y la Gerontología, 50 años después somos muchos más, seguimos en el empeño por mejorar la atención de los ancianos de nuestra sociedad.
Durante unos días compartiremos muchas cosas, aprenderemos los unos de los otros. Barcelona pondrá el marco para que ello sea posible.
Esperamos vuestra presencia, vuestros trabajos y vuestra colaboración en Barcelona. Por nuestra parte trabajaremos para que vuestras expectativas se vean satisfechas.
Dr. Antoni Mª Cervera
Presidente del 23º Congreso de la SEGG
