ORIGINAL
Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33(4):209-218
Estudio predictivo de las necesidades sociales al alta hospitalaria y a los seis meses en ancianos ingresados por enfermedad aguda
Teresa Alarcón Alarcón*, Juan I. González Montalvo*, Almudena Bárcena Álvarez y Alberto Salgado Alba**.
* Unidad de Valoración Geriátrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid. ** Servicio de Geriatría. Hospital Central de Cruz Roja. Madrid.
RESUMEN
OBJETIVOS: Conocer qué características, tras la valoración geriátrica integral, definen a los ancianos hospitalizados, que precisan ingreso en residencia o ayuda social domiciliaria al alta y a los seis meses. Estimación de necesidades.
PACIENTES Y MÉTODOS: Estudio prospectivo durante diez meses de pacientes geriátricos hospitalizados en la Unidad de Agudos de un Servicio de Geriatría, con seguimiento a los seis meses del alta.
RESULTADOS: Se estudiaron 353 pacientes de 81,8 (DE 7,2) años de edad, procedentes del Servicio de Urgencias el 85%. Se encontró predictor de ingreso en residencia al alta el deterioro funcional grave al ingreso medido por la Escala Física de Cruz Roja (mayor de 3 con odds ratio OR 3,41 C95%, 1,46-5,00) y a los seis meses el estado cognitivo al ingreso medido por el Cuestionario de Pfeiffer (más de cuatro errores un OR de 4,11; IC95%, 2,54-6,65) y la cuantía de la pensión (menor de 67.001 pesetas, OR 9,46; IC95%, 3,33-26,85). Como predictor de previsión de ayuda social domiciliaria al alta, el deterioro funcional grave al ingreso medido por el Índice de Barthel (menor de 45 con OR 10,7; IC95%, 7,08-16,45) y el no presentar déficit auditivo (OR 2,28; 1,5-3,42). Como predictor de existencia de ayuda a los seis meses, el deterioro funcional grave tanto previo como al ingreso medido por el Índice de Barthel (para el primero un OR 5,86; IC95%, 3,15-10,88 y para el segundo un OR de 3,18; IC95%, 1,81-5,57).
Aproximadamente, cerca de un 3% de los ancianos hospitalizados precisan «de novo» plaza de residencia tras el alta hospitalaria, y un 7% ayuda domiciliaria.
CONCLUSIONES: La valoración geriátrica integral puede predecir qué pacientes ancianos son candidatos a la utilización de recursos sociales al alta del hospital. La cuantificación de necesidades de dichos recursos puede ser de utilidad en la planificación de necesidades, tanto para las autoridades responsables como para los profesionales que componen las Comisiones Sociosanitarias.
Palabras clave
Anciano. Paciente hospitalizado. Alta hospitalaria. Recursos sociales. Análisis multivariante. Asistencia geriátrica.
Predictive study of the social needs, at hospital release and six months later, of elderly patients admitted for acute disease
SUMMARY
PURPOSE: To find out, after having been applied the Comprehensive Geriatric Assessment (CGA), wich characteristics of elderly inpatients define the need of nursing home placement or home social support on discharge and six months after hospital discharge. Estimated needs.
PATIENTS AND METHODS: A prospective study was carried out for 10 months in an Acute Geriatric Ward within a Geriatric Department. Follow up six months after discharge.
RESULTS: 353 patients were studied, with a mean age of 81.8 years (SD 7.2). 85% of patients were Casualty Departament referrals. Independent predictive variable for nursing home placement were found to be: on discharge the presence of severe functional disability on admission measured by the Red Cross Functional Disabiilty Scale= RCF, (RCF> 3; Odds Ratio= OR 4.41; CI95%. 1.47-5.00); and six months after discharge the cognitive status measured by the Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ), (> 4 mistakes OR= 9.46; CI95%, 3.33-26.85) and the amount of pension (< 67,001 pts, OR= 9,46; CI95% 2.54-6.65). Predictive factors of home social support management on discharge were the presence of severe functional disability on adnmission measured by Barthel Index =BI, (BI< 45; OR= 10.7; CI95%, 7.08-16.45), and the lack of hearing problems (OR= 2.28; 1.53-3.42). Predictive variables of existence of home social support six months after discharge were found to be: the presence of severe functional disability both previous and on admission measured by BI (previous OR= 5,86; CI95%, 3.15-10.88; and on admission OR= 3.18; CI95%, 1.81-5.57).
A near 3% of elderly inpatients need new nursing home placement after hospital discharge, and 7% home social support.
CONCLUSIONS: CGA has proved usefulness on predicting the need for social support on hospital discharge. The quantification needs of such resources, can be useful not only in planning for the health authorities but also for the social and health professionals working with elderly people.
Key words
Elderly. Inpatient. Discharge. Social resources. Multivariate analysis. Geriatric care.
INTRODUCCIÓN
Las necesidades de hospitalización en los ancianos y los requerimientos durante ella, vienen determinados, además de por su situación clínica, por el estado funcional, mental y social que presentan. La importancia de cada uno de estos factores variará de un individuo a otro, pero en todos debe ser valorado para adoptar las intervenciones adecuadas a cada caso.
Más de la mitad del gasto sanitario en nuestro país se consume en asistencia hospitalaria (1). El porcentaje de personas ancianas hospitalizadas ha ido en aumento en la mayoría de los países (2, 3). Su tasa de ingresos hospitalarios es doble que en la población general, aumentando al triple en los mayores de 80 años (4).
Algunas razones que explican en aumento del uso de recursos sanitarios en los pacientes ancianos y especialmente en los pacientes geriátricos son: mayor presencia de pluripatología, más riesgo de enfermedad iatrogénica y de padecer incapacidad con el ingreso, así como de precisar un cambio en su ubicación al alta hospitalaria al requerir cuidados continuados. Entre un 5-25% de los ancianos ingresados en un hospital reúnen criterios de paciente geriátrico (5-7).
La edad avanzada, así como la presencia de determinados problemas geriátricos, se han encontrado como factores de riesgo para la pérdida de la reserva fisiológica y el bloqueo en su recuperación (8), aumentando al igual que el ingreso hospitalario, la fragilidad del anciano.
Más de la mitad de los ancianos que ingresan en los hospitales tienen algún grado de incapacidad funcional y en un tercio de ellos, esta incapacidad es importante con grave riesgo de empeoramiento durante el ingreso (9).
Una vez pasadas la fase aguda y de rehabilitación y cuando no es ya necesario el tratamiento hospitalario, en no pocas ocasiones las secuelas son tan severas que el anciano necesitará depender en mayor o menor grado de otras personas, precisando ayuda social domiciliaria o cuando el equilibrio en el entorno inmediato de la persona ya era de cierta fragilidad, surge la necesidad de atención en régimen de institucionalización, la necesidad de encontrar una plaza de residencia asistida con el fin de asegurar los cuidados que el anciano precisa y garantizarle un nivel de calidad de vida que no es posible proporcionarle en su entorno familiar domiciliario.
El fin de este estudio fue doble. Por un lado conocer qué factores de la valoración geriátrica realizada en las primeras cuarenta y ocho horas del ingreso hospitalario son predictivos de ayuda social domiciliaria e ingreso en residencia (sin estar previamente viviendo en ella) al alta y a los seis meses. Y por otro, realizar una estimación numérica de las necesidades tanto de plazas de residencia al alta, como de ayuda social domiciliaria.
PACIENTES Y MÉTODOS
El estudio se realizó en un Servicio de Geriatría que constaba de Unidad de Agudos, Unidad de Media Estancia, Hospital de Día, Atención Geriátrica Domiciliaria, y Consulta Externa. Estaba integrado en un hospital de cerca de 200 camas (Hospital de la Cruz Roja de Madrid), destinadas a servicios médicos y quirúrgicos, y que carecía de Servicio de Urgencias.
Se recogieron prospectivamente durante diez meses, de septiembre de 1993 a junio de 1994, los datos de los ancianos que ingresaron en la Unidad Geriátrica de Agudos (UGA). Estos pacientes procedían del Servicio de Urgencias del Hospital La Paz, de niveles geriátricos del mismo hospital donde se realiza el estudio: Consulta Externa, Hospital de Día y Atención Geriátrica Domiciliaria (AGD), o bien directamente de su domicilio (sin visita previa de AGD). No se incluyeron los pacientes que se derivaron por enfermedad aguda desde la Unidad de Media Estancia. Para la aceptación de ingreso en el caso de los pacientes que procedían de urgencias o directamente de su domicilio, el médico que había atendido al paciente establecía contacto telefónico con el médico especialista en Geriatría a cargo de la UGA en los demás casos era el especialista en Geriatría responsable del nivel el que se ponía en contacto con el geriatra a cargo de la UGA.
Fase hospitalaria del estudio
La valoración geriátrica se realizó en las primeras cuarenta y ocho horas del ingreso en la UGA por un geriatra. Se recogieron datos referentes a demografía, edad, sexo, y procedencia. La valoración clínica se realizó mediante la recogida, por anamnesis, de problemas geriátricos comunes, número de fármacos al menos desde el último mes previo al ingreso, número de problemas médicos activos al ingreso, y el diagnóstico principal de ingreso. Éste fue codificado según la Clasificación de Enfermedades y Problemas de la Salud (10) (CIE-10), y según los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (versión 10,0 del agrupador GRD).
Dentro de los problemas geriátricos se recogieron: mala dentición (presencia de prótesis dentaria mal ajustada y/o falta de piezas dentales que originan alteración de la función masticatoria, y/o dolor al menos un mes previo al ingreso); desnutrición (pérdida del 10% de su peso en los últimos seis meses sin que haya instaurado un programa controlado médicamente de reducción ponderal y/o presencia de signos clínicos de caquexia); úlceras cutáneas (solución de continuidad cutánea de etiología vascular, neurológica, traumática, y/o por presión, en el momento del ingreso); estreñimiento (frecuencia de defecación menor de tres veces por y/o toma habitual de laxantes, al menos dos veces por semana, durante al menos un mes previo al ingreso); caídas (existencia de una inesperada pérdida de equilibrio, que da como resultado que un sujeto se dirija al suelo o un nivel menor que el de sus rodillas en los seis meses previos al ingreso); insomnio (dificultad para iniciar o mantener el sueño, o la falta de sueño reparador, al menos tres veces por semana durante el último mes, y lo suficientemente grave para dar lugar a cansancio diurno o a la observación por parte de los demás de otros síntomas atribuibles a una alteración del sueño. Igualmente se consideró problema a la toma habitual de benzodiacepinas y/o hipnóticos prescritos médicamente por este problema, al menos desde un mes previo al ingreso); polifarmacia (toma, desde al menos treinta días previos al ingreso, de más de cinco medicamentos, al igual que la prescripción, administración o uso de más medicamentos de los que son clínicamente indicados en un paciente dado, valorado este hecho por el criterio experto de dos especialistas en Geriatría, uno de ellos independiente del estudio); deterioro cognitivo (presencia de déficit en la memoria, orientación, juicio, abstracción y/o cálculo, referido por familiares y/o cuidadores, al menos desde un mes previo al ingreso); depresión (existencia de estado anímico deprimido, considerando problema a la aparición de pérdida de interés por las actividades usuales, sentimientos de culpabilidad, llanto frecuente, ganas de morir, y/o toma de medicación antidepresiva prescrita médicamente por dicho problema, al menos desde un mes previo al ingreso); alteración visual y auditiva (se consideró problema visual a la dificultad para leer periódicos, revistas... y/o reconocer a las personas situadas al otro lado de la calle o en una habitación; como problema auditivo, la dificultad para oír una conversación en tono normal de voz al menos desde un mes previo al ingreso. Si el paciente usaba normalmente lentes correctoras o audífonos, fueron considerados en la valoración).
La valoración funcional se realizó mediante la versión en castellano del Índice de Barthel sobre 100 (IB) (11, 12) y la Escala de Incapacidad Física de la Cruz Roja (EFCR) (13). Se registró la situación funcional previa al ingreso hospitalario, al menos dos meses antes, y en las primeras cuarenta y ocho horas del ingreso. En el primer caso preguntando al paciente y/o familiar-cuidador (cuando la información obtenida del paciente no era posible o fiable) y en el segundo al personal de enfermería a cargo del paciente.
La valoración cognitiva se llevó a cabo mediante la versión castellana del Cuestionario Abreviado (SPMSQ) de Pfeiffer (14, 15) y la Escala de Incapacidad Mental de Cruz Roja (EMCR) (13) aplicadas en las primeras cuarenta y ocho horas del ingreso. La situación cognitiva previa, al menos dos meses antes, quedó registrada mediante esta última escala.
La situación social se exploró mediante una serie de preguntas, realizadas al paciente y/o cuidador, claves para identificar problemas o necesidades: lugar de vivienda y tipo de convivencia, condiciones de la vivienda, cuidador principal, ayuda social, situación económica (se consideró insuficiente si el paciente necesitaba de aporte familiar o institucional mensual para vivir) y la cuantía de la pensión.
El día del alta se cumplimentaron los datos referentes al alta, mortalidad, destino y previsión de ayuda social domiciliaria (inicio de las gestiones por la trabajadora social del equipo).
Fase de seguimiento a los seis meses del alta de UGA
Se realizó contactando telefónicamente con el paciente o su cuidador. Se preguntó el lugar de vivienda y el tipo de convivencia, fallecimiento y existencia de ayuda social.
El análisis estadístico fue realizado en el programa SPSS/PC+ 4.0. Se realizó análisis descriptivo, bivariante mediante las tablas de contingencia con la chi cuadrado para variables cualitativas; t de Student y prueba no paramétrica de Wilcoxon para la comparación de dos medias de una variable cuantitativa, correspondientes a las categorías de una variable cualitativa dicotómica; regresión logística mediante el procedimiento «forward stepwise» para analizar el comportamiento de las variables dependientes cualitativas sujeto de investigación, en función de las independientes o predictivas. Las variables con múltiples estratos y las continuas, se convirtieron en dicotómicas, eligiendo la unión o el corte que proporcionaba en la regresión simple mayor odds ratio.
RESULTADOS
Fase hospitalaria
El total de la muestra del estudio la formaron 353 pacientes, de edad media 81,8 (DE 7,2), 234 (66,3%) mujeres. La mayoría, 300 pacientes (85%), procedían del Servicio de Urgencias del Hospital General, 30 (8,5%) de Consulta Externa del Servicio de Geriatría, 20 (5,7%) directamente de su domicilio a través del médico de cabecera. Los datos de la valoración clínica realizada se muestran en la tabla I. El motivo principal de ingreso en 264 pacientes (74,8%) son enfermedades relacionadas con el sistema circulatorio y respiratorio según la CIE-10. Dentro de estos grupos los procesos más frecuentes fueron la insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular agudo, infección respiratoria y/o neumonía, y reagudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Algunos de los problemas geriátricos más comunes en los ancianos se presentan en al menos uno de cada cuatro pacientes: déficit auditivo y visual, deterioro cognitivo, polifarmacia, insomnio, caídas, estreñimiento y problemas de dentición.
| Tabla I. Valoración clínica. Distribución de los pacientes según la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10) y los Grupos Relacionados con el Diagnóstico | ||
| Total muestra | ||
| ICD 10 n (%) | ||
| Circulatorio | 143 (40,5) | |
| Respiratorio | 121 (34,3) | |
| No clasificados en otros grupos | 28 (7,9) | |
| Nutrición-Endocrino-metabólico | 20 (5,7) | |
| Digestivo | 13 (3,7) | |
| Genitourinario | 12 (3,4) | |
| Hematológico | 9 (2,5) | |
| Trastomo mental | 4 (1,1) | |
| Sistema nervioso | 1 (0,3) | |
| Piel | 1 (0,3) | |
| Osteomuscular | 1 (0,3) | |
| GRD n (%) | ||
| Grupo 96 | 67 (19) | |
| Grupo 89 | 59 (16,8) | |
| Grupo 127 | 57 (16,2) | |
| Grupo 14 | 29 (8,2) | |
| Grupo 138 | 20 (5,7) | |
| Grupo 320 | 14 (4) | |
| Grupo 395 | 9 (2,6) | |
| Grupo 15 | 8 (2,3) | |
| Grupo 90 | 8 (2,3) | |
| Grupo 294 | 7 (2) | |
| Otros | 74 (20,9) | |
| Nº diagnósticos x (DE) | 3,9 (1,5) | |
| Nº fármacos x (DE) | 4 (2,5) | |
La enfermedad aguda originó deterioro funcional y cognitivo importante en los pacientes, como se muestra en la tabla II. Previo al ingreso el 79,3% de los pacientes presentaban un IB entre 65-100, al ingreso esta proporción se redujo al 36,5%. Más de la mitad de los pacientes a su ingreso presentaban dependencia en el aseo, alimentación, traslado sillón a cama, ir al retrete, deambulación e incontinencia urinaria. Con respecto a la situación cognitiva, según la EMCR, el 80,2% no presentaban deterioro o sólo ligera desorientación en el tiempo, tras el ingreso la proporción disminuyó al 66%. Una tercera parte presentaban al ingreso más de cuatro errores en el SPMSQ de Pfeiffer.
La situación social se refleja también en la tabla II. Trescientos treinta y tres pacientes viven en su domicilio previo al ingreso, seis de cada diez necesitan de cuidador, y uno de cada diez tienen ayuda social domiciliaria costeada en todo o en parte por instituciones públicas o privadas de beneficencia.
| Tabla II. Puntuaciones medias en la valoración funcional y cognitiva previa y al ingreso, según las escalas aplicadas. Valoración social | |||
| Total muestra | |||
| Previo | |||
| Índice Barthel x (DE) | 78,6 (26,8) | ||
| Física Cruz Roja x (DE) | 1,5 (1,4) | ||
| Mental Cruz Roja x (DE) | 0,6 (1,1) | ||
| Ingreso | |||
| Índice Barthel x (DE) | 48,5 (35,1) | ||
| Física Cruz Roja x (DE) | 3 (1,5) | ||
| SPMSQ de Pfeiffer x (DE) | 3,7 (2,8) | ||
| Mental Cruz Roja x (DE) | 1,2 (1,6) | ||
| Ubicación n (%) | |||
| Domicilio solo | 49 (13,9) | ||
| Domicilio cónyuge/familia | 274 (77,6) | ||
| Residencia | 30 (8,5) | ||
| Necesidad de cuidador. Tipo n (%) | |||
| El mismo paciente | 148 (42) | ||
| Cónyuge/familia | 166 (47) | ||
| Profesional | 39 (11) | ||
| Economía n(%) | |||
| Insuficiente | 108 (30,6) | ||
| A. Social n(%) | |||
| Ayuda | 37 (10,5) | ||
| Pensión x (DE) | 67.358 (39,098) | ||
La descripción de los pacientes al alta hospitalaria, se muestra en la tabla III. De los 32 pacientes que al alta pasaron a vivir a residencia, sólo 10 de ellos estaban viviendo, previamente al ingreso hospitalario, en su domicilio, lo que supone el 2,8% (IC 95%: 1,08-4,5) del total de los pacientes que ingresan. De los 72 pacientes considerados como subsidiarios de ayuda social domiciliaria al alta, 28 la tenían previamente al ingreso, lo que supone que en 44 pacientes del total (12,4%; IC 95%: 9-15,8) se consideró que precisaban por sus condiciones en el plan de cuidados al alta, ayuda social domiciliaria, sin tenerla previamente.
| Tabla III. Descripción al alta hospitalaria de los pacientes | ||
| Alta hospitalaria | ||
| Mortalidad intrahospitalaria n (%) | 37 (10,5) | |
| Destino tras el alta n (%) | ||
| Domicilio con otro familiar | 162 (45,9) | |
| Domicilio con cónyuge | 64 (18,1) | |
| Residencia | 32 (9,1) | |
| Domicilio solo | 30 (8,5) | |
| Unidad de Media Estancia | 23 (6,5) | |
| Otros | 5 (1,4) | |
| Necesidad de cuidador. Tipo n (%) | ||
| Otro familiar | 126 (35,7) | |
| Profesional | 69 (19,5) | |
| Cónyuge | 27 (7,6) | |
| Previsión A. Social n (%) | ||
| Ayuda | 72 (22,8) | |
| Uso niveles S. Geriatría n (%) | ||
| Consulta | 87 (24,6) | |
| Atención Geriátrica Domiciliaria | 41 (11,6) | |
| Unidad Media Estancia | 23 (6,5) | |
| Hospital de Día | 9 (2,5) | |
| Estancia en días x (DE) | 16 (8,9) | |
Las variables asociadas con el paso del paciente a residencia al alta hospitalaria, y la previsión de ayuda social domiciliaria, analizadas posteriormente mediante regresión logística, se muestran en la tabla IV.
| Tabla IV. Variables asociadas (P< 0,05) con ingreso en residencia y previsión de ayuda social domiciliaria al alta | ||
| Ingreso en Residencia | ||
| Índice Barthel ingreso | Menor de 65 | |
| Físico Cruz Roja ingreso | Mayor de 3 | |
| Previsión ayuda social | ||
| Caídas | Presencia | |
| Déficit auditivo | No presencia | |
| Índice Barthel previo | Menor de 45 | |
| Físico Cruz Roja previo | Mayor de 3 | |
| Índice Barthel ingreso | Menor de 45 | |
| Físico Cruz Roja ingreso | Mayor de 1 | |
| Mental Cruz Roja ingreso | Mayor de 3 | |
| SPMSQ Pfeiffer ingreso | Mayor de 2 | |
| Aseo al ingreso | Dependencia | |
| Alimentación al ingreso | Dependencia | |
| Trasferencia al ingreso | Dependencia | |
| Deambulación al ingreso | Dependencia | |
| Ir al retrete al ingreso | Dependencia | |
| Incontinencia urinaria al ingreso | Dependencia | |
| Incontinencia fecal al ingreso | Dependencia | |
Tras el análisis de regresión logística, en el modelo final resultante permanecieron como variables predictoras de ingreso en residencia y previsión de ayuda social domiciliaria al alta, la incapacidad funcional grave al ingreso medida por la EFCR para la primera, y por el IB para la segunda, conjuntamente con la no presencia de déficit auditivo (tabla V).
| Tabla V. Factores predictivos tras regresión logística de ingreso en residencia y previsión de ayuda social al alta hospitalaria | ||||
| Alta hospitalaria | Variables | P | OR | IC 95% |
| Ingreso en Residencia | Físico Cruz Roja al ingreso mayor de 3 | <0,01 | 3,41 | 1,46- 5,00 |
| Ayuda social | Índice Barthel al ingreso menor de 45 | <0,01 | 10,7 | 7,08-16,45 |
| No presencia de déficit auditivo | 0,03 | 2,28 | 1,53- 3,42 | |
Fase de seguimiento a los seis meses
De los 316 pacientes que fueron dados de alta: se perdieron siete en el seguimiento (2,2%); fallecieron 69 (21,8%); vivían en residencia 25 (7,9%) y los 215 pacientes restantes (68%) en domicilio. Disponían de ayuda social domiciliaria 44 pacientes.
De los 25 pacientes que a los seis meses del alta hospitalaria estaban viviendo en residencia, sólo 11 vivían en el domicilio previamente al ingreso hospitalario, lo que supone el 3,5% (IC 95%: 1,3-4,9) de los que fueron dados de alta de la Unidad de Agudos, y el 3,1% (IC 95%: 1,3-4,9) del total de pacientes del estudio. De los 44 pacientes que tenían ayuda social en el domicilio, 23 la tenían previamente al ingreso, lo que supone 21 pacientes de los que fueron dados de alta (6,6%; IC 95%: 3,9-9,3), y el 5,9% (IC 95%: 3,5-8,3) del total de los pacientes del estudio.
Las variables asociadas con el ingreso en residencia a los seis meses del alta hospitalaria, y la existencia de ayuda social domiciliaria en el mismo período, analizadas posteriormente por regresión logística se muestran en la tabla VI. En el modelo final resultante permanecieron como variables predictoras de ingreso en residencia a los seis meses la presencia de deterioro cognitivo de moderado a severo, con riesgo cuádruple, y la pensión menor de 67.001 pesetas (tabla VII). Para la existencia de ayuda social domiciliaria a los seis meses, la incapacidad funcional grave previa y al ingreso medida por el IB, con un riesgo de casi seis veces mayor en la primera y triple para la segunda (tabla VII).
| Tabla VI. Variables asociadas a los seis meses del alta (p< 0,05) con ingreso en residencia y existencia de ayuda social domiciliaria | ||
| Ingreso en Residencia | ||
| Número de fármacos | Mayor de 5 | |
| Alimentación ingreso | Dependemia | |
| Índice Barthel ingreso | Menor de 65 | |
| Físico Cruz Roja ingreso | Mayor de 3 | |
| SPMSQ Pfeiffer ingreso | Mayor de 4 | |
| Pensión | Menor 67.001 | |
| Existencia ayuda social | ||
| Número de diagnósticos | Mayor de 3 | |
| Deterioro cognitivo | Presencia | |
| Índice Barthel previo | Menor de 45 | |
| Físico Cruz Roja previo | Mayor de 3 | |
| Índice Barthel ingreso | Menor de 45 | |
| Físico Cruz Roja ingreso | Mayor de 3 | |
| Mental Cruz Roja previo | Mayor de 1 | |
| Mental Cruz Roja ingreso | Mayor de 3 | |
| Alimentación al ingreso | Dependencia | |
| Transferencia al ingreso | Dependencia | |
| Incontinencia urinaria al ingreso | Dependencia | |
| Incontinencia fecal al ingreso | Dependencia | |
| Situción económica | Insuficiente | |
| Tabla VII. Factores predictivos tras regresión logística de ingreso en residencia existencia de ayuda social a los seis meses del alta hospitalaria. | ||||
| Seis meses alta | Variables | P | OR | IC 95% |
| Ingreso en Residencia | SPMSQ Pfeiffer ingreso mayor de 4 | <0,01 | 4,11 | 2,54- 6,65 |
| Pensión menor de 67.001 pesetas | <0,05 | 9,46 | 3,33-26,85 | |
| Ayuda social | Índice Barthel previo menor de 45 | <0,01 | 5,86 | 3,15-10,88 |
| Índice Barthel ingreso menor de 45 | 0,03 | 3,18 | 1,81- 5,57 | |
De todos los diversos componentes de la valoración geriátrica integral, la incapacidad funcional al ingreso, generada por la enfermedad aguda, es la principal determinante del ingreso en residencia al alta y de la ayuda social domiciliaria.
DISCUSION
Los pacientes del estudio son pacientes geriátricos (5, 16-18) por su alta edad media, gran número de problemas clínicos agudos y síndromes geriátricos, al igual que por su importante deterioro funcional y cognitivo provocado por la enfermedad aguda que motiva el ingreso.
El 40% de los pacientes ingresan por enfermedad aguda relacionada con el sistema circulatorio, según la clasificación CIE-10, hecho concordante con otros trabajos realizados en pacientes ancianos hospitalizados por enfermedad aguda (19, 20).
Entre los objetivos del equipo asistencial en un Servicio de Geriatría, se encuentra el intentar ubicar al paciente en el nivel menos restrictivo de atención, lo que conlleva utilizar todos los recursos sociales y sanitarios en la comunidad antes de dar el paso de la institucionalización del anciano. Para asegurar la consecución de este objetivo, todos los pacientes atendidos en los Servicios de Geriatría son evaluados no sólo clínicamente sino también en sus esferas funcional, mental y social; y además, por un equipo interdisciplinario.
Nos pareció interesante conocer las claves, que pudieran permitir una identificación temprana, en el mismo momento del ingreso hospitalario, de los pacientes con alto riesgo de requerir ser dados de alta a residencia o precisar dicho recurso durante los seis meses tras dicha alta. Ello puede ayudar al paciente y/o familiares y al equipo geriátrico, a planificar adecuadamente y con antelación los cuidados, solicitar las ayudas sociales disponibles en el área, y finalmente permite realizar un uso más racional de los recursos. También parece importante conocer el número de dichos casos y extrapolar estos hallazgos al común de la población general de personas mayores, ya que ello puede orientar sobre las necesidades de recursos actuales y en un futuro inmediato.
Numerosos trabajos, fundamentalmente americanos, al analizar los factores del ingreso hospitalario que influyen en el alta a residencia, consideran conjuntamente a los pacientes que previamente ya estaban en residencia y a los que se van a vivir a ella tras el ingreso. La estructura de sus cuidados sanitarios y el uso muchas veces temporal de las «nursing home», quizá no distorsione sus resultados al considerar ambos grupos conjuntamente. Nosotros en el trabajo, para analizar los componentes de la valoración geriátrica integral al ingreso, relacionados con el ingreso en residencia al alta hospitalaria y a los seis meses de dicho alta, hemos excluido del análisis los pacientes que previamente al ingreso estuvieran viviendo en residencia. Es muy improbable que, por las características del sistema sanitario y el uso actual de las residencias en nuestro país, los pacientes que vivan previamente en residencia, tras un ingreso hospitalario puedan irse a vivir a su domicilio. De hecho en el estudio, todos los pacientes que vivían en residencia previo al ingreso y no fallecieron, se fueron nuevamente a vivir a residencia al alta hospitalaria.
Sólo 10 pacientes de los 32 que fueron dados de alta a residencia, y 11 de los 25 que a los seis meses estaban en residencia, vivían previamente en su domicilio al ingreso en el hospital. Somos conscientes que el pequeño tamaño de ambas muestras limita nuestros resultados y conclusiones, sin embargo también creemos que esta escasa proporción de mayores que requieren este recurso puede ser un reflejo de la realidad social y familiar en el área mediterránea y española en particular que todavía, a diferencia de otras culturas como las de los países anglosajones, acoge con frecuencia al anciano en el domicilio familiar aun a pesar de sus incapacidades. Fenómeno éste que, no obstante, puede estar disminuyendo.
En nuestro estudio hemos comprobado que las personas con un mayor grado de incapacidad funcional ya desde el momento del ingreso, medidos tanto con la Escala de la Cruz Roja como con el índice de Barthel, precisan con más frecuencia el traslado posterior a una residencia. Dicho con otras palabras, la incapacidad funcional en las primeras 48 horas desde el momento del ingreso hospitalario puede predecir la necesidad de una plaza residencial en el momento del alta. Aun más, podemos afirmar que aquellos pacientes cuya incapacidad funcional el día del ingreso es de grado 3 o más según la EFCR tienen más del triple de riesgo de necesitar el recurso que estamos discutiendo. Si bien este hecho parece lógico, creemos que es la primera vez que se demuestra en datos recogidos en nuestro medio y la primera ocasión en que el dato es cuantificado.
Rudberg (21), en su trabajo realizado en 1.256 ancianos ingresados en cinco hospitales diferentes, encontró factores predictores de ingreso en residencia al alta hospitalaria la mayor edad, raza blanca, vivir solo, peor situación funcional y el hospital de ingreso, no encontrando predictoras las categorías diagnósticas.
Otros factores que en la literatura se han encontrado asociados con el traslado a residencia al alta hospitalaria: peor situación funcional y cognitiva (22-27), no ser cuidado por el cónyuge (19) o la esposa (20), vivir solo y tener un soporte limitado en el domicilio (19). Con ubicación en «nursing home» varios meses después del alta hospitalaria: mayor edad (21, 22, 28), peor situación funcional y cognitiva (21, 22, 24, 28), diagnóstico principal de ingreso neurológico (22), padecer una enfermedad crónica con previsión de muerte a los cuatro años (25), vivir solo (21) y vivir previamente con hijos (22). En el trabajo de Zureik (28), el factor predictor más importante para que el paciente pase a vivir a residencia, fue la oposición de su cuidador principal a que el paciente vuelva a su domicilio.
En nuestro estudio la mayoría de las asociaciones han resultado negativas; ni el sexo, ni las categorías diagnósticas, ni la presencia de problemas geriátricos comunes (como incontinencia o úlceras cutáneas), ni la situación del estado mental, ni siquiera ninguno de los factores del entorno social estudiados por nosotros se encontraron asociados a la necesidad de ingreso en residencia en el momento del alta hospitalaria. Bien es cierto que se encontró una tendencia a una mayor edad (más de dos años, 83,6 frente a 81,3) y a un mayor porcentaje de mujeres (80% frente a 65%), pero sin que estas diferencias hayan alcanzado significación estadística.
A diferencia de lo comentado anteriormente, en los ancianos que requirieron a los seis meses del alta hospitalaria ingreso en residencia, se encuentran predictoras de dicho ingreso la menor cuantía de la pensión (20.000 pesetas mensuales menos en el grupo de los institucionalizados) y un peor estado cognitivo, medido por el SPMSQ de Pfeiffer. La interpretación de estos resultados no resulta del todo fácil.
Es lógico que aquellas personas con cierto grado de deterioro cognitivo sean institucionalizadas con mayor frecuencia dadas las dificultades de su acoplamiento a la dinámica cotidiana de la vida familiar, por alteraciones de conducta principalmente, y esas alteraciones son percibidas con más intensidad tras el alta, una vez reintegrada la persona a su entorno habitual. Es más difícil de comprender la mayor frecuencia de ingreso en residencia entre aquellos pacientes con niveles inferiores de cuantía de pensión. La mejor explicación que encontramos los autores de este estudio se basa en el hecho de que los niveles altos de ingresos económicos puntúan negativamente a la hora de obtener una plaza de residencia en la red pública de Servicios Sociales, ya que dichas plazas se dedican prioritariamente a la provisión de recursos para los menos favorecidos social y económicamente. Queda para posteriores trabajos la comprobación de si entre los ancianos que precisan el traslado a residencia desde el momento del alta sólo aquéllos con suficientes recursos económicos, propios o en su entorno inmediato, pueden afrontar el gasto que supone costear el precio de una plaza residencial privada y pueden por consiguiente satisfacer esa necesidad, quedando los estratos económicamente menos favorecidos a la espera de una tramitación exclusivamente en el sistema público, por el momento de más lento curso.
En este sentido, es importante aunque escasa en el número y restrictiva en el perfil de ancianos que se pueden beneficiar, la iniciativa tomada recientemente tras el Acuerdo Marco interministerial (Asuntos Sociales y Sanidad y Consumo) de coordinar directamente un cierto número de plazas residenciales entre los Servicios Sanitarios y Sociales (en el seno de las Comisiones Socio-sanitarias de Área) de manera que se pretende que aquellos ancianos que estando ingresados en un hospital y precisan atenciones de índole institucional que puedan ser ofrecidas en residencias, puedan acceder directamente a dichas plazas residenciales (durante un tiempo limitado). Este importante paso recientemente iniciado requiere un elevado nivel de comunicación, diálogo y consenso entre los profesionales de los Servicios Sociales y Sanitarios (poco frecuente y en absoluto protocolizado hasta hace bien poco) y ofrece al anciano la garantía de que sus necesidades serán atendidas en cada caso con el recurso más apropiado: soluciones sanitarias a problemas sanitarios y soluciones sociales a problemas sociales.
En 44 de los pacientes ingresados, el equipo geriátrico consideró la conveniencia de que dichos pacientes recibieran ayuda social en su domicilio tras el alta del hospital, a los seis meses el 6,6% de los pacientes percibían ayuda social. La ayuda social en el domicilio suple las carencias de los ancianos principalmente en el área de las actividades instrumentales, haciendo posible la permanencia en su hogar de personas que no son capaces de atender con autonomía tareas como la limpieza de la casa, la colada, la compra, las visitas al médico etc, y también en el área de las actividades básicas: aseo, movilización... Con gran frecuencia este tipo de ayuda es de extraordinario valor para el anciano, que habitualmente prefiere permanecer en su hogar siempre que sea posible, y para el propio sistema de asistencia, puesto que resulta más económico este servicio que la permanencia de una persona en una plaza de residencia.
Los pacientes en que se realizó previsión de ayuda social presentaban un mayor deterioro funcional al ingreso. A los seis meses presentaban un mayor deterioro funcional no sólo en el momento del ingreso hospitalario sino ya antes del inicio de la enfermedad que motivó dicho ingreso.
En contra de lo que hubiéramos esperado, no existieron diferencias significativas en la situación social de los pacientes que precisaron ayuda y los que no; si bien puede apreciarse una tendencia en el sentido de que los que precisaron ayuda necesitaban previamente más a menudo cuidados de otras personas y percibían, como grupo, una pensión inferior. En conjunto no hay unos condicionantes que marquen claramente la necesidad de ayuda social a domicilio y dicha necesidad viene más definida, en virtud de nuestros resultados, por las características de la incapacidad del anciano.
Como resumen, podemos definir el perfil del candidato a la previsión de ayuda social domiciliaria en base a la pérdida de autonomía para las actividades básicas de la vida diaria. Teniendo en cuenta que en este estudio no se aplicó escala de actividades instrumentales de la vida diaria, no podemos constatar si la dependencia en dichas actividades constituye igualmente, o en mayor o menor grado, un predictor de la necesidad de ayuda social en domicilio. La lógica sugiere que en teoría la capacidad de predicción debería ser mayor con la evaluación de dichas actividades que con las básicas de autocuidado. Es un hecho bien conocido que las personas con dependencia en actividades básicas son también dependientes por regla general en las actividades instrumentales, de mayor complejidad en su realización y que requieren mayor preservación de las condiciones físicas en general.
En los párrafos anteriores hemos discutido cuál es en nuestro medio el perfil de los ancianos que tras el alta del hospital por una enfermedad aguda necesitan de la utilización de dos recursos sociales importantes, el ingreso en una residencia y la ayuda social a domicilio. En ambos casos no es el tipo de diagnósticos, ni la edad, ni siquiera apenas la situación social previa lo que condiciona la necesidad del uso de los recursos mencionados; por el contrario, es el grado de incapacidad funcional y mental lo que constituye el factor predictor más fuerte para la necesidad y el uso de dichos recursos. Queda para otros trabajos que se diseñen con ese fin, el intentar diferenciar entre ambos grupos de ancianos hospitalizados. Para ello deberán incluirse otras variables más dirigidas a descubrir qué características influyen en que unos pacientes sean candidatos a ingresar en residencias mientras que en otros puede ser suficiente y más conveniente el mantenimiento en su domicilio con ayuda social. En nuestro estudio nos queda, para finalizar, el realizar algunos breves comentarios sobre los resultados obtenidos con el último de nuestros objetivos.
Puede parecer demasiado ambicioso el pretender llegar a cuantificar de forma fiable el número de recursos sociales que precisarán al alta las personas de edad avanzada hospitalizadas. Varias críticas pueden planteársenos. Por ejemplo, puede que la muestra estudiada por nosotros no sea representativa de la población de ancianos hospitalizados, ya que se sabe desde hace décadas que los pacientes ingresados en los Servicios de Geriatría suelen ser de más edad, con mayor incapacidad y con menor cobertura social y económica que los ancianos que ingresan en otros servicios de los hospitales. También es posible que los criterios de utilización de recursos que nosotros hemos empleado no sean universalmente aceptados por todos los servicios hospitalarios; de hecho los criterios varían entre diferentes instituciones que realizan prestaciones sociales. Sin embargo, a pesar de estos inconvenientes u otros que puedan plantearse, la idea de estimar una cifra para cuantificar esta necesidad resultó una tentación. Tanto más cuanto, en la literatura conocida por nosotros, este dato es original en nuestro país por no existir otras investigaciones prospectivas realizadas con anterioridad a la nuestra. Así pues, presumiendo por anticipado las imperfecciones de que adolece nuestro trabajo intentaremos ofrecer lo que puedan aportar de novedoso los datos obtenidos.
La proporción total de pacientes del estudio en residencia, estuvieran o no antes del ingreso viviendo en ella, es del 10% al alta hospitalaria, y a los seis meses del 8%, porcentajes inferiores a los comunicados en otros trabajos: 12-20% al alta (19-22), 18% a los seis meses (22), 17-26% a los doce meses (8, 29). Landefeld (30) en su trabajo con grupo control, realizado en unidades médicas hospitalarias de enfermos agudos mayores de 69 años, demostró de forma estadísticamente significativa, que la adecuada previsión de cuidados agudos hospitalarios, pueden mejorar las actividades de la vida diaria de los pacientes, reduciendo la proporción de altas a instituciones de cuidados a largo plazo (14% en grupo intervención 22% en grupo control).
Hogan (31) encuentra en «nursing home» a los 12 meses, un 14% de los pacientes que fueron dados de alta hospitalaria a su domicilio. En nuestro trabajo a los seis meses encontrarnos en residencia un 4,9% de los pacientes.
Precisaron una plaza de residencia «de novo» cerca del 3% de los ancianos dados de alta que anteriormente a la hospitalización vivían en sus hogares. Extrapolando la cifra, podemos asumir que por cada 100 camas de hospitalización de servicios médicos agudos generales (los servicios quirúrgicos pueden ser diferentes), con una estancia media de 15 días y con un porcentaje de altas de mayores de 65 años del 40% (aproximadamente 960 altas hospitalarias de mayores por año), sería necesaria una provisión de unas 30 plazas de residencia al año para ofrecer el recurso que los pacientes necesitan con la agilidad que se requiere al objeto de no ocupar una cama hospitalaria cuando ya el paciente es subsidiario de otro tipo de cuidados.
Respecto al cálculo de necesidades de ayuda social a domicilio, sorprende el hecho de que fuera prevista como necesaria para el 14% de los pacientes dados de alta pero a los seis meses se comprobó que sólo la habían recibido algo menos del 7% de los mismos. Muchos comentarios pueden hacerse a este respecto. Por ejemplo, que los criterios del equipo geriátrico son demasiado «sobreprotectores» y que la situación en el domicilio no es tan extrema como se puede ver desde el hospital, presentando menos necesidades que las previstas. También puede ser que no exista suficiente disponibilidad de este recurso para todas las personas que lo solicitan. Quizá sea una mezcla de ambos factores o de otros ignorados por nosotros. Esta es otra cuestión que surge de los resultados de este trabajo y que justificaría la realización de un nuevo estudio.
De cualquier forma, limitando al máximo la provisión de la ayuda social, es decir, contando con que constituye una necesidad para el 71% de los pacientes dados de alta de una unidad geriátrica de agudos podemos realizar nuevamente una estimación y calcular por cada 100 camas de hospitalización de servicios médicos agudos generales y con un porcentaje de altas de mayores de 65 años del 40% (unas 960 altas hospitalarias de mayores por año), sería necesaria la provisión de ayuda social a domicilio para unos 67 pacientes al año.
Se ha dicho que los propios hospitales de agudos deben preocuparse de la planificación de los cuidados de larga estancia para sus pacientes si pretenden alcanzar altos niveles de rentabilidad (32). Desde luego que la provisión de mecanismos de acceso directo a plazas de residencia asistida y de provisión de horas de ayuda social a domicilio debe ser, junto a otros programas como hospitalización a domicilio, etc., un paso importante tanto para ofrecer a los ancianos los cuidados que más le convienen en cada fase de su enfermedad, como para facilitar la fluidez de las altas hospitalarias en el momento adecuado.
Ya hemos mencionado más arriba el importante paso dado en los últimos años con la creación de las primeras Comisiones Socio-sanitarias en varias áreas del país. Es en el seno de dichas comisiones donde se plantean actualmente cuestiones como la que aquí tratamos y en su seno se establece el diálogo entre profesionales de diferentes instituciones sanitarias y sociales para encontrar las mejores soluciones posibles a los problemas existentes con los recursos de que se dispone.
AGRADECIMIENTOS
Este estudio fue financiado en parte con la ayuda FIS 94/0394. Agrademos igualmente a José M.ª Alcántara y a Carmen Peñalosa su ayuda inestimable y apoyo técnico.
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Correspondencia: T. Alarcón. Unidad de Valoración Geriátrica. Hospital Universitario La Paz. Paseo de la Castellana, 261. 28046 Madrid.
Recibido el 10-9-97; aceptado el 18-2-98.
INFORMACIONES DE ESPAÑA
Simposium X Aniversario del Máster de Gerontología de la Universidad de Salamanca
Con motivo de cumplir diez años de realización continuada con creciente éxito de prestigio y concurrencia de alumnos españoles y extranjeros, el Master de Gerontología que creó y dirige el Profesor dr. D. José Luis Vega se ha celebrado un Simposio internacional en el Paraninfo de la Universidad de Salamanca, los pasados días 5 y 6 de junio, bajo el lema «Global aging», en el que se trató del envejecimiento de Castilla y León en el contexto mundial, en el que intervinieron entre otros los profesores: Rory Fisher de Ontario (Canadá), Guillén Llera de Madrid, Roberto Kaplan de Buenos Aires y Michael Lye de Liverpool.
XX Aniversario del Servicio de Geriatría del Hospital San Jorge de Zaragoza
El pasado 29 de mayo en el Colegio Oficial de Médicos de Zaragoza se celebró el XX Aniversario de la conversión en Servicio de Geriatría del inicial Servicio de Medicina Interna del Hospital San Jorge de dicha ciudad. Dicho cambio se debió a la gestión y entusiasmo del Dr. Fernando Perlado, Jefe del referido servicio.
Revista Española de Geriatría y Gerontología, como órgano de expresión de la SEGG se une a las felicitaciones que han recibido el Dr. Fernando Perlado y colaboradores por tal motivo.
Actividades y ayudas de la Sociedad Aragonesa de Geriatría y Gerontología en 1998
Durante los pasados meses de febrero y abril se han desarrollado los cursos V y VI de Doctorado en Geriatría que se realizan en Zaragoza y Huesca respectivamente, que promueve la Sociedad Aragonesa de Geriatría y Gerontología, que preside el Dr. José Manuel Cucullo López y de la que es Vicepresidente el Dr. Ernesto García-Arilla Calvo.
En el mes de mayo último tuvo lugar en el Centro Pignatelli de Zaragoza una Jornada sobre: «Envejecimiento en Aragón: memoria y futuro».
La Sociedad Aragonesa de Geriatría y Gerontología concederá a lo largo del año 1998 15 inscripciones en cuantía de 50.000 pesetas y otras tantas bolsas de ayuda a sus miembros de 30.000 pesetas . Para más información y solicitudes dirigirse a dicha Sociedad: Apartado de Correos 916, 50080 Zaragoza.
Temas geriátricos en los cursos de verano de Laredo en el próximo mes de agosto
En dos de los cursos de verano que se realizan este año 1998 en Laredo (Santander) se expondrán temas geriátricos.
Sobre: «Tratamientos modernos en Geriatría» se tratará en el que se desarrollará a los días 17 a 21 de agosto, dirigido por los Dres. José Domingo de La Lastra Olano y Alfonso Arias Muñoz. Éste se realiza dentro del marco del 50 Aniversario de la SEGG, promocionado por la Sociedad de Geriatría y Gerontología de Cantabria: «Gregorio Marañón». Comprende 21 temas, que se impartirán por las mañanas de 9,30 a las 14 horas, de lunes a viernes.
Sobre: «Ejercicio físico y salud de la edad avanzada» tratará otro curso que dirige el Prof. Bernardo Marín Fernández, Catedrático de Fisiología de la Facultad de Medicina de Oviedo. Se desarrollaría los días 10 a 14 de agosto, con los mismos horarios que el mencionado anteriormente.
Para obtener más información, inscripciones o becas dirigirse a: Universidad de Cantabria. Secretaria de «Cursos de Verano de Laredo». Facultad de Ciencias. Avda. de Los Castros s/n. 39005.
Santander. Teléfono 942 20 10 16 y fax: 942 20 10 96, o también a la Casa de Cultura: «Dr. Velasco», calle López Seña, 8, 39770 Laredo (Cantabria), teléfono 942 611954 y fax: 942 611 830.
Reanudación de actividades de la Sociedad Norte de Geriatría y Gerontología
La Sociedad Norte de Geriatría y Gerontología que ha venido presidiendo el Dr. Javier Delpón Sarasua, se propone reanudar sus actividades, para lo cual hace una convocatoria a sus antiguos miembros y colaboradores para el día 3 de octubre en el Colegio Oficial de Médicos de Logroño, a las once horas, celebrando una conferencia coloquio del profesor Ciriaco Aguirre Errasti, presidente de la Sociedad Española de Medicina Interna y catedrático de la Facultad de Medicina del País Vasco.
Reunión de la Sociedad Gallega de Geriatría y Gerontología en Pontevedra: 16 y 17 de octubre
El tema de la rehabilitación del anciano será el predominante en la próxima reunión de la Sociedad Gallega de Geriatría y Gerontología, que tendrá lugar en el Teatro de Pontevedra los días 16 y 17 de octubre de 1998. Pueden enviarse comunicaciones y pósters a la Secretaría Científica de la Reunión: Plaza de Cotobad, s/n, 1º B, 36820 Pontevedra, teléfono 986 76 71 71. Más informaciones pueden solicitarse de la Secretaría Administrativa de la Sociedad Gallega de Geriatría y Gerontología: apartado de correos 2073, 15080 Coruña, teléfono 981 13 41 17 y fax 981 13 20 84.
