INTRODUCCIÓN
Las caídas constituyen un fenómeno de gran importancia en los ancianos, debido a su frecuencia y al elevado riesgo asociado de lesiones secundarias, y son uno de los indicadores más importantes en geriatría para identificar al anciano frágil1-4.
El envejecimiento progresivo de la población previsiblemente comporta un aumento del número de caídas. Las personas muy ancianas, como los nonagenarios, son frágiles por definición5 y, en ellos, cualquier caída puede comportar importantes complicaciones, como una pérdida en su capacidad funcional. Actualmente las nonagenarias representan un importante número de las personas que viven de manera permanente en una residencia en España6.
En un estudio previo en individuos nonagenarios que viven en la comunidad, habíamos descrito un alto porcentaje de caídas en el año previo (48%), que se relacionaba con una toma de fármacos mayor7. El objetivo del presente trabajo es analizar la frecuencia de las caídas en personas mayores de 89 años institucionalizadas.
MATERIAL Y METODOS
Los datos reportados en este trabajo proceden del estudio NonaSantfeliu8. Del total de los 42.000 habitantes del municipio de Sant Feliu de Llobregat, se invitó a participar en el estudio a todos los individuos mayores de 89 años (en total 305) que estaban asignados a alguno de los dos centros de atención primaria del municipio, según el registro informatizado. Durante el período de enero-abril de 2004, en primer lugar, se les solicitó la participación en el estudio por carta y, posteriormente, se realizó una confirmación telefónica. A todos se les informó claramente de que la participación era voluntaria y que se podía abandonar el estudio cuando desearan. El índice de participación fue del 61%, con 186 personas. No se pudo evaluar a otros 119 usuarios: 30 por tener domicilio itinerante con varios hijos, 70 por presentar datos incompletos y no poder ser localizados después de un mínimo de tres intentos, 10 por fallecer antes de la entrevista y 9 por rehusar participar en el estudio. No hubo diferencias respecto a la edad y el sexo entre los pacientes incluidos en el estudio y aquellos que no se incluyeron. El comité de ética local dio su aprobación para realizar el estudio. Para realizarlo no hubo exclusiones por criterios de salud, cognición, pero sí por residencia, por lo que se selecció solamente a las 49 personas que estaban institucionalizadas.
Investigadores entrenados en valoración geriátrica entrevistaron a los individuos nonagenarios en la propia residencia y se confirmaron los datos en el registro de la residencia. En la entrevista se recogió aspectos sociodemográficos (sexo, estado civil, estudios), antecedentes de accidente cerebrovascular (ACV) previo, diabetes mellitus, número de fármacos, incluida la ingesta crónica de hipnóticos y benzodiazepinas de acción larga y corta. Finalmente, se realizó una valoración geriátrica en la que se evaluó la función física y cognitiva.
Valoración geriátrica
La capacidad funcional para actividades básicas de la vida diaria se midió con el índice de Barthel (IB)9. El IB es una escala ordinal con una puntuación total de 0-100. Para evaluar la habilidad de desarrollar actividades instrumentales, se utilizó el índice de Lawton y Brody (IL)10, cuyos valores oscilan entre 0-8 y miden 8 actividades instrumentales de la vida diaria. El estado cognitivo se valoró con el miniexamen cognitivo de Lobo (MEC)11 con una valoración sobre 35 puntos (menos de 24 puntos sugiere deterioro cognitivo en mayores de 65 años). Se utilizó el índice de Charlson12 para evaluar la comorbilidad (con una puntuación máxima de gravedad de 37 puntos). Se valoró la capacidad de visión de cerca con tablas equivalentes de Snellen (se consideró patológico si la agudeza con las gafas habituales, en caso de usarlas, era menor a 20/40 medida a 40 cm en el ojo con menor visión). Para valorar la capacidad auditiva se utilizó el test del susurro: el examinador se coloca detrás del paciente para evitar que le lea los labios y, a una distancia de unos 60 cm de la oreja, le susurra. Fallar en el test del susurro equivale a una pérdida de 30 decibelios o más en estudios audiométricos. Según el resultado del test se clasificaban en personas con audición intacta o deteriorada. Las determinaciones de la presión arterial (PA) se realizaron con esfigmomanómetros de mercurio convenientemente calibrados al inicio del estudio. La presencia de hipotensión ortostática se definió como un descenso de la PA sistólica superior o igual a 20 mmHg, o de la PA diastólica superior o igual a 10 mmHg tras 1-3 min en bipedestación, respecto a la última toma en sedestación.
Valoración de las caídas
Definimos una caída como cualquier incidente en el que el paciente termina en el suelo o un nivel inferior en contra de su voluntad. No se consideró caída ir a parar contra un mueble, pared u otra estructura. Se recogió el antecedente previo de caídas en el último año.
Estudio estadístico
Se utilizó el programa informático Excel como base de datos y el SPSS 11.0 para el análisis estadístico. Se realizó un análisis descriptivo en el que los resultados se expresan con la media y desviación estándar. La significación estadística de las diferencias se valoró mediante el test de la t de Student para la comparación de las variables cuantitativas y el test no paramétrico en caso de distribución no normal de la variable. La prueba de la χ2 con el test exacto de Fisher se utilizaron en la comparación de variables cualitativas. Los resultados se consideraron significativos cuando p < 0,05.
RESULTADOS
Se estudió a un total de 44 mujeres (89,7%) y 5 varones, con una edad media de 92,9 ± 3,0 años. Veintiséis pacientes (53,1%) habían experimentado al menos una caída durante el año anterior.
La mayoría, 34 (69%), eran viudos, 13 (27%) estaban solteros y 2 (11%) casados. Respecto a los estudios realizados, el 12% no tenía estudios, un 78% había finalizado la enseñanza primaria, el 8%, estudios medios, y un 2%, superiores. La media del IL fue de 1,1 ± 1,1, siendo de 48,3 ± 31,0 puntos la del IB, de 16,0 ±12,0 la del MEC y de 1,7 ± 1,8 la del índice de Charlson.
La media de fármacos que tomaban era de 5,0 ± 2,3. Veinticuatro nonagenarios (49,0%) tomaban benzodizepinas o hipnóticos de forma crónica. Existían antecedentes de ACV en 10 nonagenarios (20,5%) e hipotensión ortostática en 11 (22,5%). Había problemas no corregidos de audición en 20 casos (40,8%) y de visión en otros 20 (40,8%).
La tabla 1 muestra los resultados de los datos evaluados según los pacientes hubiesen tenido o no un episodio de caída, sin observar diferencias significativas. Tampoco había diferencias respecto a los estudios realizados (p = 0,81) y el estado civil (p = 0,83).
DISCUSIÓN
En el estudio NonaSantfeliu hemos visto que aproximadamente uno de cada cuatro habitantes mayores de 89 años vive en una residencia (26%)6. Al evaluar las caídas en los nonagenarios institucionalizados, destaca el hallazgo de que un gran porcentaje, más de la mitad de ellos, había caído en el año anterior. Este porcentaje está en el límite superior descrito en diversos estudios de pacientes institucionalizados que agrupan pacientes mayores de 65 años (38-50%)2,3,13 y es superior al 34,8% descrito en nonagenarios chilenos institucionalizados14. También es algo superior al 48% reportado por nuestro grupo en pacientes nonagenarios que viven en la comunidad7. En un interesante estudio previo realizado en España en pacientes institucionalizados, cabe destacar que el porcentaje de caídas era superior en el intervalo de edad comprendido entre los 85 y los 89 años15. Una posible hipótesis sería que en el grupo de edad de más de 89 años el porcentaje de pacientes con pérdida de la capacidad de deambulación está aumentado y, por ello, con un porcentaje de caídas menor. La tendencia observada en el estudio (sin significación estadística) apoyaría esta teoría de un mayor IB en el grupo de nonagenarios que caen.
En estudios previos que evalúan las principales diferencias entre las caídas entre pacientes institucionalizados frente a los que viven en la comunidad, se ha reportado que mientras que los primeros caen por causas intrínsecas, los segundos lo hacen por causas extrínsecas2. En nuestro estudio se reporta, en el grupo que cae, un alto porcentaje de posibles factores intrínsecos, como hipotensión ortostática y disminución de la agudeza visual; además, es llamativo que más de la mitad de los pacientes que caen consume benzodiazepinas o hipnóticos de forma crónica. No obstante, no se alcanzan diferencias significativas en ninguno de estos factores, probablemente por el pequeño tamaño de la muestra.
Aunque sí hay una tendencia en el estudio, no se confirman las diferencias descritas previamente respecto a la existencia de una mayor proporción de caídas en el grupo de mujeres3, posiblemente debido al bajo porcentaje de varones existentes en el estudio NonaSantfeliu.
Una de las limitaciones del estudio es que al ser transversal no se puede establecer una clara temporalidad entre causa y efecto; por tanto, las asociaciones encontradas no pueden interpretarse como relaciones causales. El estudio no evalúa las características de las caídas ni su número total.
En definitiva, se observa una elevada frecuencia de caídas en las personas mayores de 89 años institucionalizadas que debe obligar a intensificar las medias de prevención en este grupo de edad.
Correspondencia: Dr. F. Formiga.
UFISS de Geriatría. Servicio de Medicina Interna.
Hospital Universitari de Bellvitge.
08907 L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.
Correo electrónico: fformiga@csub.scs.es
Recibido el 21-06-05; aceptado el 9-11-05.
