Las complicaciones clínicas en pacientes con fractura de cadera (FC) son elevadas y variables por su heterogéneo registro. El objetivo del estudio fue evaluar las complicaciones clínicas y sus factores asociados en pacientes con FC ingresados en la Unidad de Ortogeriatría de un hospital universitario de 283 camas que atiende un promedio de 200 FC/año.
Material y métodosSe incluyó a 383 pacientes ingresados consecutivamente en 2013 y en 2014 en un estudio analítico observacional prospectivo. Las complicaciones clínicas se definieron según recomendaciones avaladas por la AOTrauma Network (Red de Trabajo de la Asociación Internacional de Traumatólogos para el estudio de la osteosíntesis).
ResultadosDoscientos setenta y tres pacientes (71,28%) presentaron alguna complicación. Las principales fueron el delirium (55,4%), la insuficiencia renal (15,4%) y las complicaciones cardiacas (12,3%). Se asociaron a la presencia de alguna complicación la clasificación ASA III-IV (OR=1,962; IC del 95%, 1,040-3,704; p = 0,038), un índice de Barthel al alta inferior (b = –3,572;IC del 95%, –0,866 a –0,104; p = 0,01), el incremento en la estancia media (b = 2,683; IC del 95%, 3,522-0,325; p < 0,001) y preoperatoria (OR = 1,165; IC del 95%, 1,050-1,294; p = 0,004).
ConclusionesLas complicaciones clínicas más frecuentes son el delirium, la insuficiencia renal y las complicaciones cardiacas. Una puntuación en la escala de ASA III-IV, una peor situación funcional al alta, así como una estancia preoperatoria y media prolongada, son factores asociados a la presencia de alguna complicación clínica. Las complicaciones cardiacas, pulmonares y digestivas son las principales causas de mortalidad en la unidad.
The incidence of clinical complications in hip fracture (HF) patients is high and variable due to their heterogeneous nature. The aim of the study was to assess the clinical complications and their associated factors in HF patients admitted to the Orthopaedic Geriatric Unit of a 283 bed University Hospital. An average of 200 HF patients is attended yearly.
Material and methodsA prospective, observational and analytical study was conducted on 383 consecutive patients admitted to the unit during the years 2013 and 2014. Clinical complications were defined according to recommendations supported by the AOTrauma Network (International Network of Traumatologists for the Study of Osteosynthesis).
ResultsA total of 273 patients (71.28%) showed some clinical complication. The main ones were, delirium (55.4%), renal failure (15.4%), and cardiac complications (12.3%). An ASA III-IV score of OR = 1.962 (95% CI; 1.040-3.704, P=.038), lower Barthel index at discharge (b = -3.572, 95% CI -0.866 to -0.104, P=.01), the increase in pre-operative stay (OR = 1.165, 95% CI 1.050-1.294, P=.004) and an increased length of stay (b = 2.663, 95% CI 3.522-0.325; P<.001) were factors associated with clinical complications.
ConclusionsDelirium, renal failure, and cardiac complications were the most frequent complications according the new recommendations. An ASA III-IV score, worse functional status at discharge, prolonged pre-operative period, and increased length of stay, were risk factors associated with clinical complications. Cardiac, pulmonary, and gastrointestinal complications were the main causes of mortality in the unit.
La fractura de cadera (FC) se considera una entidad potencialmente grave para el anciano no solo por su mortalidad, del 2 al 7% en la fase aguda, sino también por su elevada morbilidad1,2. Así las características de los pacientes con FC, junto con el estrés periquirúrgico, condicionan una elevada tasa de complicaciones clínicas. Sin embargo, su incidencia en la literatura presenta enorme variabilidad, oscilando entre el 20 y el 89,3%1,3,4. Esta discordancia se debe probablemente a los modelos de atención implementados2, así como a la ausencia de una categorización uniforme del concepto de complicación clínica1.
El beneficio de las unidades de Ortogeriatría (UOG) incluye, entre otras, una disminución de la estancia global y preoperatoria, de la mortalidad y de los costes, y una menor tasa de reingresos5. Esta sólida evidencia condiciona que este nivel asistencial sea el escenario actual de la mayoría de los estudios realizados en pacientes con FC. Por otra parte, en una reciente reunión conjunta entre geriatras y cirujanos ortopédicos apoyada por la AOTrauma Network (Red de trabajo de la Asociación Internacional de Traumatólogos para el estudio de la osteosíntesis), se acordaron y publicaron unas recomendaciones acerca de las distintas variables y escalas que se deberían aplicar en trabajos realizados en UOG, con el objetivo de resolver la heterogeneidad metodológica previa5. Así se han definido las principales complicaciones clínicas, pero todavía en pocos estudios se han aplicado. Las más comunes descritas en la literatura son: delirium, anemia, infecciones, alteraciones hidroelectrolíticas, cardiacas o las úlceras por presión4,6.
En el Hospital Universitario Infanta Sofía contamos con una UOG desde el año 2011. Se trata de un hospital universitario público situado en San Sebastián de los Reyes (Madrid), que abarca una población de 312.000 personas. Cuenta con 283 camas y en nuestra unidad se atienden un promedio anual de 200 pacientes con FC.
El objetivo principal de este estudio fue evaluar el curso clínico de los pacientes ancianos con FC ingresados en la UOG del Hospital Universitario Infanta Sofía, de acuerdo con las recientes recomendaciones establecidas por la AOTrauma Network. Como objetivos secundarios: 1) determinar los principales factores que se asocian a la presencia de complicaciones médicas de FC, y 2) analizar las principales causas de mortalidad en la fase aguda en los pacientes con FC.
Material y métodosTipo de estudio. Criterios de inclusión y de exclusiónEstudio analítico observacional prospectivo desarrollado en la UOG del Hospital Universitario Infanta Sofía.
Se incluyó a todos los pacientes mayores de 70 años tratados mediante cirugía de cadera consecutivamente ingresados en la UOG del Hospital Universitario Infanta Sofía, de enero del 2013 a diciembre del 2014. Se excluyó a los siguientes pacientes: 1)los que no se intervinieron quirúrgicamente (por el impacto de la cirugía sobre algunas de las complicaciones expuestas), y 2) aquellos con fracturas subcapitales Garden I-II reparadas con tornillos canulados (la mayoría de estos pacientes no son atendidos en la unidad y son dados de alta 24 h después de la intervención desde la urgencia).
Consideraciones éticasEl estudio fue aprobado, previo a su realización, por el Comité de Ética e Investigación Clínica del Hospital La Paz. El estudio se llevó a cabo de acuerdo con las recomendaciones para estudios clínicos que figuran en la Declaración de Helsinki, revisada en las sucesivas asambleas mundiales, y la actual legislación española en materia de estudios clínicos.
Definición de la variable principal: principales complicaciones clínicasLas complicaciones clínicas se recogieron en el momento en que el paciente se marchaba de alta de la unidad, conforme a la información registrada en el informe de alta y en la historia electrónica. Se definieron previamente las distintas complicaciones clínicas de acuerdo con las recomendaciones de la AOTrauma Network y que son las siguientes6: cardiológicas: síndrome coronario agudo, fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca aguda; cerebrales: ictus isquémicos o hemorrágicos; tromboembólica: tromboembolia pulmonar o trombosis venosa profunda; infecciones urinarias: documentadas mediante cultivo de orina; pulmonares: enfermedad pulmonar obstructiva crónica reagudizada, neumonía o infección respiratoria de vías bajas; gastrointestinal: íleo y hemorragia digestiva, e insuficiencia renal: aumento de la concentración de creatinina en suero habitual 3veces superior a la basal, o creatinina sérica de 4mg/dl con un aumento agudo > 0,5mg/dl, o una producción de orina < 0,3ml/kg/h 24h o anuria 12h. La enfermedad renal crónica es común en pacientes ancianos con FC y condiciona no solo frecuentes episodios de insuficiencia renal aguda, sino de complicaciones del metabolismo hidroelectrolítico también. Por este motivo se realizó una pequeña modificación a lo acordado en la conferencia de expertos y se incluyeron en esta categoría también las complicaciones del metabolismo hidroelectrolítico. En todas las categorías mencionadas previamente se considera complicación aquella que afecte al diagnóstico o al manejo del paciente. Además, según la AOTrauma Network se debe registrar: delirium: diagnóstico de un nuevo episodio mediante el Confussion Assessment Method7; úlcera por presión: cualquier nueva úlcera por presión (estadios i a iv), y reacción adversa a fármacos: es un daño causado directamente por el fármaco a dosis normales y durante el uso normal, necesitando una intervención.
Se constituyeron los siguientes grupos para realizar su análisis posterior: grupo 1: presencia de alguna complicación clínica durante el ingreso, y grupo 2: ausencia de complicaciones.
Definición de las variables secundariasComo objetivos secundarios, se planteó determinar los principales factores que se asocian a la presencia de complicaciones médicas de FC descritos en la literatura. Así se recogieron de la valoración realizada por el médico especialista en geriatría: la edad en años, el sexo, la situación funcional y cognitiva previas, el tipo de fractura y de anestesia (general o espinal), la necesidad de transfusión, la presencia de anemia, el uso de tratamiento antiagregante y anticoagulante previo, la escala ASA de riesgo anestésico8, la escala de comorbilidad o la demora quirúrgica (medida en días desde el ingreso en urgencias hasta la cirugía). Se emplearon como escalas, para medir la situación funcional previa de los pacientes: la escala de incapacidad de Cruz Roja (ECRF) para valorar la capacidad de deambular: se consideró capaz de caminar independientemente (grados 0-2), caminar con la ayuda de una persona (grado 3) e incapaz de caminar o marcha con ayuda de 2personas (grados 4 y 5)9; las actividades básicas de la vida diaria se midieron mediante el índice de Barthel (IB) modificado y se aplicaron usando los puntos de corte habituales del IB: discapacidad leve (IB de 65-100), discapacidad moderada (IB de 45-64) y discapacidad grave (IB de 0 a 44)10. Se empleó el índice de Charlson para medir la comorbilidad11. Respecto a la situación cognitiva previa, se consideró diagnóstico de demencia cuando este se había hecho por un médico especialista en la materia, según informes previos. Esta definición se ha aplicado anteriormente en la literatura12. Además, se registró el grado de deterioro cognitivo mediante la escala de la Cruz Roja mental en los siguientes grupos: cognitivamente normal (grado 0), deterioro cognitivo leve (grados 1 y 2), demencia leve a moderada (grado 3), demencia moderada a severa (grado 4) y demencia severa (grado 5)9. Se consideró anemia cuando la hemoglobina era inferior a 13g/dl en el caso de los varones y de 12g/dl en el caso de las mujeres, según la definición de la Organización Mundial de la Salud13. Las fracturas se agruparon en subcapital o persubtrocantérea según la clasificación de Garden y de la Orthopedic Trauma Association, respectivamente14,15.
Así mismo se valoró la asociación de la presencia de complicaciones clínicas con la estancia hospitalaria y la situación funcional al alta de la unidad. La estancia se calculó en días transcurridos desde su ingreso en urgencias hasta la fecha del alta. La situación funcional al alta se valoró mediante el IB y la ECRF. Como escala relacionada con la recuperación funcional, se aplicó la ganancia funcional (IB al alta [IBA] – IB al ingreso) y la eficiencia funcional (IBA – IB al ingreso/estancia postoperatoria)16. Finalmente, se registraron las principales causas de mortalidad en la fase aguda en los pacientes ingresados por FC en la unidad.
Análisis estadísticoEl asesoramiento metodológico y estadístico se realizó por parte de la Escuela de Doctorado e Investigación de la Universidad Europea de Madrid.
Con carácter general, la comparación de los datos cualitativos se realizó mediante el test de la chi al cuadrado o el test exacto de Fisher. Para los datos cuantitativos, la comparación de las variables se realizó con el test de la t de Student para datos independientes como prueba paramétrica y el test de la U de Mann-Whitney como prueba no paramétrica, dependiendo de la distribución de los datos.
La estadística descriptiva de las variables cuantitativas se presentó con media ± desviación estándar o mediana (rango intercuartílico). Para los datos cualitativos, se utilizaron las frecuencias absoluta y relativa, respectivamente. Se utilizó un diagrama de Venn para mostrar la distribución de las complicaciones17.
Para valorar los distintos factores asociados al desarrollo de complicaciones, se aplicaron distintos modelos de análisis multivariante. Así las variables categóricas (complicaciones clínicas) se evaluaron mediante un análisis de regresión logística y las variable continuas (IBA y estancia), a través de un análisis de regresión lineal. Solo las variables con un nivel de significación de p < 0,100 se introdujeron posteriormente en el análisis multivariante.
La significación estadística se consideró para valores de p < 0,05. El análisis estadístico de los datos se realizó con el programa SPSS (versión 21.0, IBM corporation, Armonk, NY).
ResultadosCaracterísticas demográficas y clínicasSe incluyó a un total de 383 pacientes, con una mediana de edad de 86 (82-90) años y el 78,8% eran mujeres (n = 302).
Respecto a la situación basal de los pacientes, el 58,2% (n = 223) presentaba una dependencia leve según el IB (65-100) y el 54% (n = 207) caminaba sin ayuda; el 29,8% tenía diagnóstico de demencia, y el 47,2% (n = 182) procedía de residencia. Doscientos cuarenta y siete pacientes (64,5%) presentaban una fractura extracapsular. La anestesia más empleada fue la intradural (83%), presentando 325 pacientes un alto riesgo según el ASA (III-IV [84,9%]), independientemente de la técnica empleada. En cuanto a la situación funcional al alta, el 78,9% (n = 302) no era capaz de caminar o precisaba ayuda de 2personas (ECRF 4-5) y presentaba una dependencia severa (IB de 33 [18,5-48,5]); la ganancia funcional global mediana fue de 17 puntos6-28 y la eficiencia funcional de 2,5 (0,7-4,4). La estancia mediana fue de 119-13 días y la prequirúrgica de 4 (2,5-5,5) días. El 42,5% (n = 163) presentaba anemia al ingreso, mientras que el 54,8% de los sujetos (n = 210) fueron transfundidos (tabla 1).
Características demográficas y clínicas
| Edad (años) | 86 (82-90) |
| Sexo | |
| Femenino | 302 (78,8) |
| Deambulación previa | |
| Camina independiente | 207 (54,0) |
| Camina con ayuda de una persona | 129 (33,7) |
| Camina con 2personas o incapaz | 47 (12,3) |
| Índice de Barthel previo | |
| Dependencia leve | 223 (58,2) |
| Dependencia moderada | 70 (18,3) |
| Dependencia severa | 90 (23,5) |
| Situación cognitiva previa | |
| No demencia (ECRM > 3) | 269 (70,2) |
| Tipo de fractura | |
| Persubtrocantérea | 247 (64,5) |
| Subcapital | 136 (35,5) |
| Residencia previa al ingreso | |
| Residencia | 182 (47,2) |
| Anemia al ingreso | 163 (42,5) |
| Tratamiento anticoagulante previo | 69 (18,2) |
| Tratamiento antiagregante previo | 138 (36,3) |
| Riesgo anestésico | |
| ASA > II | 325 (84,9) |
| Estancia hospitalaria (días) | |
| Estancia preoperatoria | 4 (2,5-5,5) |
| Estancia postoperatoria | 7 (5-9) |
| Estancia global | 11 (9-13) |
| Situación funcional al alta | |
| Deambulación al alta | |
| Camina independiente | 8 (2,1) |
| Camina con ayuda de una persona | 73 (19,1) |
| Camina con 2personas o incapaz | 302 (78,9) |
| Índice de Barthel al alta | 33 (18,5-48,5) |
| Escalas de recuperación funcional | |
| Ganancia funcionala | 17 (6-28) |
| Eficiencia funcionalb | 2,5 (0,7-4,4) |
| Presencia de alguna complicación clínica | 273 (71,3) |
| Pacientes transfundidos | 210 (54,8) |
| Destino al alta | |
| Residencia | 168 (43,9) |
| Domicilio | 96 (25,1) |
| Unidad de recuperación funcional | 104 (27,1) |
| Fallecimiento | 15 (3,9) |
| Tipo de anestesia | |
| Anestesia espinal | 318 (83) |
| Anestesia general | 65 (17) |
Los resultados se han expresado como n (%) o mediana (Q3-Q1).
ASA: escala de la Sociedad Americana de Anestesia; ECRM: escala de Cruz Roja Mental.
Un total de 273 pacientes (71,3%) presentaron al menos una complicación clínica durante su estancia (fig. 1). En el diagrama se aprecia la distribución del número de complicaciones registradas por paciente. En la mayoría (43,3%) tan solo se registró una complicación, mientras que 2o más se dieron en el 27,9%. Las principales fueron el delirium (55,4%), la insuficiencia renal (15,4%) y las complicaciones cardiacas (12,3%), que se encuentran representadas junto con el resto en la tabla 2 y la figura 1.
Descripción de las principales complicaciones
| Complicaciones clínicas ≥ 1 | 273 (71,3) |
| Principales complicaciones | |
| Delirium | 212 (55,4) |
| Insuficiencia renal | 59 (15,4) |
| Complicaciones cardiacas | 47 (12,3) |
| Infecciones urinarias | 44 (11,5) |
| Complicaciones pulmonares | 35 (9,1) |
| Complicaciones digestivas | 12 (3,3) |
| Complicaciones cerebrales | 12 (3,1) |
| Complicaciones tromboembólicas | 7 (1,8) |
| Úlcera por presión | 1 (0,3) |
| Otras complicaciones | 6 (1,6) |
Los resultados se han expresado como n (%).
En el análisis comparativo, los pacientes con alguna complicación clínica presentaban de forma estadísticamente significativa mayor riesgo anestésico según la clasificación ASA (III-IV 138 [90,2%] vs.187 [81,3%]; p = 0,017), más frecuencia de anemia al ingreso (70 [45,8] vs. 82 [35,7]; p = 0,048) y una demora quirúrgica mediana superior (4 [2,5-4,5] vs. 4 [2,5-4,5]; p = 0,002) (tabla 3). Se observó además que los pacientes con alguna complicación clínica presentaron un IB inferior al alta (30,0 [15,8-44,3] vs. 35,0 [20,5-49,5]; p = 0,037], una peor eficiencia funcional (1,8 [0,5-3,1] vs. 3,1 [1,15-5,05]; p < 0,0001), una estancia mediana superior (12,0 [9,8-14,3] vs. 10,0 [6,0-14,0] días; p < 0,001) y una mayor mortalidad (10 [6,5%] vs. 5 [2,2%]; p = 0,031). No se hallaron diferencias en el resto de variables analizadas (tabla 3).
Análisis comparativo de los pacientes con alguna complicación clínica vs. sin complicación clínica
| Complicaciones clínicas | |||
|---|---|---|---|
| No | Sí | p | |
| (n = 153) | (n = 230) | ||
| Edad | 86 (81-91) | 86 (82,2-89,7) | 0,585 |
| Sexo | |||
| Hombre | 42 (18,3) | 39 (25,5) | 0,090 |
| Mujer | 188 (81,7) | 114 (74,5) | |
| Índice de Charlson | |||
| Baja comorbilidad (≤ 2) | 137 (59,6) | 87 (56,9) | 0,599 |
| Alta comorbilidad (> 2) | 93 (40,4) | 66 (43,1) | |
| ASA agrupado | |||
| ASA I-II | 43 (18,7) | 15 (9,8) | 0,017 |
| ASA III-IV | 187 (81,3) | 138 (90,2) | |
| Anemia | 82 (35,7) | 70 (45,8) | 0,048 |
| Deambulación previa | |||
| Camina independiente | 128 (55,7) | 79 (51,6) | 0,393 |
| Camina con ayuda de una persona | 78 (33,9) | 51 (33,3) | |
| Camina con 2personas o incapaz | 24 (10,4) | 23 (15,0) | |
| Índice Barthel previo | 74,5 (49,2-99,7) | 73,0 (49,7-96,2) | 0,553 |
| Índice Barthel al ingreso | 10 (5-15) | 10 (3-17) | 0,861 |
| Demencia | 73 (31,7) | 41 (26,8) | 0,300 |
| Procedencia | |||
| Residencia | 110 (47,8) | 72 (47,1) | 0,883 |
| Domicilio | 120 (52,2) | 81 (52,9) | |
| Tratamiento antiagregante | 82 (35,7) | 56 (36,6) | 0,850 |
| Tratamiento anticoagulante | 38 (16,5) | 31 (20,3) | 0,351 |
| Tipo de fractura de cadera | |||
| Subcapital | 154 (67,0) | 93 (60,8) | 0,216 |
| Persubtrocantérea | 76 (33,0) | 60 (39,2) | |
| Estancia prequirúrgica | 4 (2,5-4,5) | 4 (2,5-4,5) | 0,002 |
| Estancia posquirúrgica | 6 (3-9) | 7 (5-9) | < 0,001 |
| Estancia | 10 (6-14) | 12,0 (9,8-14,2) | < 0,001 |
| Deambulación al alta | |||
| Camina independiente | 5 (2,2) | 3 (2,0) | 0,125 |
| Camina con ayuda de una persona | 45 (19,6) | 28 (18,3) | |
| Camina con 2personas o incapaz | 180 (78,3) | 122 (79,7) | |
| Índice Barthel al alta | 35 (20,5-49,5) | 30 (15,8-44,3) | 0,037 |
| Eficiencia funcional | 3,1 (1,1-5) | 1,8 (0,5-3,1) | < 0,001 |
| Transfusión | 113 (49,1) | 97 (63,4) | 0,006 |
| Destino | |||
| Domicilio | 68 (29,6) | 28 (18,3) | 0,013 |
| Residencia | 100 (43,5) | 68 (44,4) | 0,852 |
| Unidad de recuperación funcional | 57 (24,8) | 47 (30,7) | 0,200 |
| Fallecimiento | 5 (2,2) | 10 (6,5) | 0,030 |
Los resultados se han expresado como n (%) o mediana (Q3-Q1).
En el análisis multivariante la puntuación de ASA III-IV (OR = 1,962; IC del 95%, 1,040-3,704; p = 0,038) y la estancia preoperatoria (OR = 1,165; IC del 95%, 1,050-1,294; p = 0,004), se asociaron con la presencia de alguna complicación clínica (fig. 2).
Para evaluar los factores asociados a la estancia media y al IBA, se realizaron 2nuevos modelos de análisis de regresión lineal. Así, además de la presencia de alguna complicación, se incluyeron como variables explicativas: edad, sexo, anemia al ingreso, ASA, índice de comorbilidad de Charlson, diagnóstico de demencia previo, IBP, procedencia y, transfusión. La presencia de alguna complicación clínica, se asoció de forma independiente a una estancia más prolongada (b = 2,683; IC del 95%, 3,522-0,325; p < 0,001). Otros factores asociados a la estancia están representados en la tabla 4. Finalmente, como variables explicativas del IBA se consideraron: edad, sexo, presencia de anemia al ingreso, complicaciones, diagnóstico de demencia previo, IBP, tipo de fractura y la presencia de alguna complicación clínica. Esta última se asoció de forma independiente a un IBA inferior (b = –3,572; IC del 95%, –0,866 a –0,104; p = 0,01). El resto de los factores asociados con el IBA están representados en la tabla 4.
Análisis multivariante de regresión logística de factores asociados a estancia media e IBA
| Resultados (B [IC del 95%], p valor) | ||
|---|---|---|
| Variable | Estancia media | Índice de Barthel al alta |
| Procedencia (domicilio) | 1,128 (0,123 a 1,943), 0,007 | |
| Transfusiones | 1,370 (0,192 a 2,196), 0,001 | |
| Complicaciones clínicas | 2,683 (0,325 a 3,522), < 0,001 | –3,572 (–0,866 a –0,104), 0,010 |
| Edad | –0,271 (–0,174 a –0,058), 0,013 | |
| Sexo | 4,281 (0,046 a 7,538), 0,010 | |
| Índice de Barthel previo | 0,461 (0,518 a 0,734), < 0,001 | |
| Demencia | –5,018 (–0,476 a –1,558), 0,005 | |
Fallecieron un total de 15pacientes (3,9%), 6hombres y 9mujeres, por las siguientes causas: pulmonares (n = 4) (sepsis respiratoria), infecciones urinarias (n = 1) (sepsis urinaria), digestiva (n = 4) (hemorragia digestiva, complicaciones vía biliar o íleo), causa cardiaca (insuficiencia cardiaca o síndrome coronario agudo) (n = 4) y muerte súbita (n = 2). En estos 2pacientes existían antecedentes de enfermedad cardiaca.
DiscusiónEn este estudio se presenta un análisis exhaustivo acerca de las complicaciones clínicas de los pacientes con FC, así como sus factores asociados en una UOG. La tasa de complicaciones fue superior al 70% y las principales registradas fueron el delirium, la insuficiencia renal y las complicaciones cardiacas. Resultaron factores asociados a la presencia de alguna complicación clínica. una puntuación en la escala de ASA III-IV, una peor situación funcional al alta, así como una estancia media y preoperatoria prolongada.
Características demográficas y clínicasLas características basales de los 383 pacientes con FC incluidos en el estudio: edades superiores a 80 años, con un predominio de mujeres, que presentan principalmente fracturas extracapsulares, con una buena situación funcional previa son similares a otras UOG de nuestro país. Destaca la alta tasa de institucionalización previa, por las características de nuestro entorno. Respecto a los resultados al alta, la situación funcional, la tasa transfusional, la estancia media y la preoperatoria están también en línea con lo publicado. Se debe resaltar que la mortalidad obtenida (3,9%) está incluida en el extremo inferior de las cifras consideradas como estándar (4% a 7%)1,18,19.
Principales complicaciones clínicasLa implantación de protocolos y vías clínicas condiciona un registro de complicaciones clínicas en general elevadas, como la presentada. Así, en el trabajo de Saéz et al., el 89% de los pacientes presentaron 2complicaciones clínicas1. Sin embargo, las UOG no solo tienen como objetivo evaluar precozmente las principales complicaciones, sino amortiguar el impacto sobre la situación funcional, la estancia o la mortalidad, que es similar en ambos estudios. La recogida de los principales problemas clínicos siguiendo la definición de la AOTrauma Network permitirá una mejor comparación al respecto.
Por otra parte, el delirium y la insuficiencia renal fueron las principales complicaciones. Así, en el caso del delirium, la exhaustiva valoración realizada contribuye posiblemente a detectar casos leves. Además la presencia de algunos factores, como la edad, la alta tasa de demencia previa o el elevado número de pacientes procedentes de residencia, favorecieron registrar una incidencia de delirium, superior al 55% y que está en línea con publicaciones previas20.
En segundo lugar, la enfermedad renal crónica es común en pacientes ancianos con FC y condiciona frecuentes episodios de insuficiencia renal aguda y descompensaciones hidroelectrolíticas. Estudios previos sitúan la incidencia de ambos procesos conjuntos alrededor del 30%, cifra superior a la registrada en nuestra unidad1,23. Recientemente, se ha relacionado la presencia de insuficiencia renal con un aumento de la mortalidad y la estancia media. Manejar adecuadamente el volumen, evitar los nefrotóxicos o ajustar los fármacos a la función renal son especialmente importantes para evitar estas consecuencias23.
Por otra parte, la frecuencia de infección aumenta con la edad del paciente21. Así la incidencia de infecciones nosocomiales (complicaciones pulmonares e infección urinaria) (20,1%), discretamente inferior a la registrada por Ranhoff et al.22 (alrededor del 30%) y a la de una reciente revisión realizada por Carpintero et al.4 (23-61%), refleja el valor de esta intervención.
En nuestra serie, las tasas de complicaciones cardiacas, gastrointestinales y cerebrales fueron relativamente bajas. Así, en estudios previos, las complicaciones intrahospitalarias fueron del 7 a 8% para las cardiacas, del 2 al 3% para las digestivas y para las cerebrales del 1 al 5%1,2.
Finalmente, el escaso número de úlceras por presión registradas y de enfermedades tromboembólicas refleja una adecuada prevención, como se refleja en otros trabajos publicados1,2.
Factores asociados a la presencia de complicacionesLa escala de riesgo quirúrgico ASA, diseñada como herramienta general de valoración preoperatoria no solo es un predictor de mortalidad, sino también de complicaciones clínicas en pacientes con FC, como se ha demostrado en este y otros estudios previos24.
Por otra parte, el índice de Charlson11 es el más empleado en la literatura para medir la comorbilidad en ancianos con FC. Sin embargo, es un buen predictor de mortalidad, pero no de eventos adversos en ancianos y explica posiblemente la ausencia relación entre comorbilidad y complicación clínica en nuestro estudio25.
Simunovic et al., en su metaanálisis del 2010, concluyeron que la cirugía precoz reducía el riesgo de algunas complicaciones clínicas, como las úlceras por presión o la neumonía, y su resultado es congruente con el nuestro26.
Por otra parte, el homogéneo riesgo anestésico, independiente de la edad y el sexo en el estudio, impide que ambos sean factores para el desarrollo de complicaciones clínicas, como se ha publicado previamente27,28.
En el estudio de Monte-Secades et al., en el que se presta asistencia médica a la FC mediante un modelo interconsultor, el IB (OR = 2,21; IC del 95%, 1,1-4,25; p = 0,01) y la edad (OR = 1,09; IC del 95%, 1,02-1,12; p = 0,006) fueron factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones clínicas27. La protocolización y la especialización de las UOG podrían explicar esta discrepancia entre ambos trabajos29.
Finalmente, y respecto al controvertido aspecto de las técnicas anestésicas empleadas, una reciente revisión Cochrane parece no vislumbrar mucha diferencia en cuanto a complicaciones clínicas se refiere, de acuerdo con el resultado mostrado30.
El impacto de la enfermedad sobre la función es un aspecto manido en geriatría, pero poco documentado en la fase aguda de los pacientes con FC31. Aunque la situación funcional en el momento del alta es en general deficitaria, condiciona aspectos tan relevantes como el destino del paciente o la estancia global. Es, por tanto, necesario una adecuada intervención y prevención de estas complicaciones clínicas no solo por el bienestar del paciente, sino también por una adecuada gestión de los recursos.
Causas de mortalidadFinalmente, respecto a las causas de mortalidad, tanto en nuestro trabajo como en la literatura se reflejan como principales casusas las infecciosas (complicaciones pulmonares e infección urinaria), las cardiacas y, en menor medida, las digestivas2,32,33. Es, por tanto, necesario hacer hincapié en los protocolos de cada centro sobre estas deletéreas complicaciones.
Fortalezas y limitacionesComo fortaleza destacamos que el trabajo ha sido realizado en una unidad de tratamiento compartido (co-managed o shared care), que es la forma más avanzada actualmente de tratar a los pacientes con FC. En segundo lugar, existen pocos estudios que aborden el tema expuesto empleando una clasificación recomendada por expertos. También es muy interesante la información de la figura 1, ya que mediante el diagrama de Venn se puede apreciar el número de pacientes con complicaciones múltiples, lo que resulta novedoso en el campo.
Respecto a las limitaciones, en primer lugar no se documentó el momento de la aparición de las complicaciones respecto al tiempo de cirugía y puede condicionar un sesgo acerca de la relación causal de los distintos factores analizados. En segundo lugar, y respecto a la demora quirúrgica, no se documentó el motivo de la misma, aunque escapa del propósito de este estudio. Finalmente, respecto a la relación entre transfusión y complicación clínica, el hecho de no recoger el momento de su realización impidió valorar dicha asociación.
ConclusionesLas complicaciones clínicas más frecuentes son el delirium, la insuficiencia renal y las complicaciones cardiacas. Una puntuación en la escala de ASA III-IV, una peor situación funcional al alta, así como una estancia preoperatoria y media prolongada son factores asociados a la presencia de alguna complicación clínica. Las complicaciones cardiacas, pulmonares y digestivas son las principales causas de mortalidad en la unidad.
AutoríaEl presente artículo forma parte de la tesis doctoral «Impacto de la anemia y de la transfusión de sangre alogénica sobre la morbimortalidad de los ancianos con fractura de cadera ingresados en una Unidad de Ortogeriatría», del autor principal, defendida en la Universidad Europea de Madrid en el año 2016.
La doctora Paola Fuentes, trabajó en el artículo durante su estancia en la Unidad de Ortogeriatría del HUIS. Todos los autores han participado en la concepción y diseño del manuscrito, la recogida, el análisis y la interpretación de los datos, así como en la redacción, la revisión y la aprobación definitiva del manuscrito.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses
