La carga de enfermedad por neumonía en adultos mayores supone un impacto de gran magnitud en los sistemas de salud. El objetivo de este trabajo es realizar una evaluación económica de la estrategia de vacunación frente a Streptococcus pneumoniae mediante la vacuna neumocócica conjugada 13-valente frente a la no vacunación.
Material y métodosSe ha desarrollado un modelo económico simulado en forma de árbol de decisión para evaluar el coste/efectividad de la estrategia de vacunación en la cohorte de población mayor de 65 años del Área de Salud de Valladolid-Este versus no vacunación mediante un análisis probabilístico de Monte Carlo.
ResultadosStreptococcus pneumoniae origina anualmente en el Área de Salud Valladolid-Este un total de 557,24 casos de enfermedad neumocócica, de los cuales 506,60 episodios son cuadros neumónicos. A partir del tercer año, la vacunación a la población mayor de 65 años es una medida eficiente, con un coste por años de vida ajustados por calidad (AVAC) de 20.496,20 €. El número de AVAC ganados en una década es de 86,07 y se evitaría el gasto de 216.252,89 € con esta estrategia vacunal.
ConclusionesLa evaluación de los diferentes costes incrementales (AVAC y euros) en los años de seguimiento pone de manifiesto que el programa de vacunación frente al neumococo a personas mayores de 65 años en Castilla y León es una medida coste eficiente.
The burden of disease due to pneumonia in older adults has a major impact on health systems.
The aim of this study is to carry out an economic evaluation of the vaccination strategy against Streptococcus pneumoniae using the 13-valent pneumococcal conjugate vaccine.
Material and methodsA simulated economic model has been developed in the form of a decision tree to evaluate the cost of the vaccination strategy in the population over 65 years of the Valladolid-East Health Area, versus non-vaccination, using a Monte Carlo probabilistic analysis.
ResultsStreptococcus pneumoniae annually generates 557.24 cases of pneumococcal disease in the Valladolid-East Health Area, and 506.60 episodes have pneumonia symptoms. Vaccination of the cohort over 65 years of age is an efficient measure from the third year, with a cost per quality-adjusted life years (QALY) of 20,496.20 €. The number of QALYs gained in a decade is 86.07 and an amount of 216.252.89 € with this vaccination strategy would be saved.
ConclusionsThe evaluation of the different incremental costs (QALY,euros) in the years of follow-up, the pneumococcus vaccination program in people over 65 in Castilla y León is cost-effective.
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) presenta una elevada carga de morbimortalidad en todo el mundo, además de ser una de las principales causas de ingreso hospitalario1. La hospitalización está aumentando por la dificultad que conlleva la asistencia comunitaria de los problemas relacionados con las enfermedades infecciosas en ancianos2,3 y el tiempo de su tratamiento representa un factor importante del gasto sanitario4.
El diagnóstico etiológico de esta enfermedad infecciosa supone un reto mantenido en los últimos 30 años5. Streptococcus pneumoniae es el microorganismo más frecuentemente implicado en la NAC en los adultos, en los que está presente en el 30-35% de los casos6. En consonancia con lo anterior, resulta de elevada importancia trabajar con la información aportada por el conjunto mínimo básico de datos como herramienta útil para documentar los cuadros anteriormente citados en el ámbito asistencial y que permiten establecer comparaciones entre series y emprender líneas de mejora7.
La prevención de esta infección en personas adultas mediante la vacunación comenzó hace años con una vacuna polisacárida 23-valente (VNP23), cuya recomendación se estableció para algunos grupos de riesgo y para la población mayor de 65 años8, y cuya efectividad se ha visto limitada9.
La vacuna antineumocócica conjugada 13-valente (VNC13) puede emplearse desde lactantes hasta la edad adulta y genera una respuesta inmunitaria más potente que la vacuna polisacárida VNP23 frente a la mayoría de los 13 serotipos en ella incluidos10 y se ha contemplado como alternativa. Disminuye la portación nasofaríngea, lo cual condiciona una reducción de la diseminación de la infección y un efecto indirecto sobre la incidencia de la enfermedad en los no vacunados, incluidos los adultos, debido a la inmunidad de grupo. La publicación del ensayo CAPITA11, que evalúa la eficacia de la VNC13 en pacientes de edad avanzada, ha llevado a varios países a modificar sus recomendaciones vacunales, puesto que se ha demostrado una eficacia significativa en la prevención de NAC y enfermedad neumocócica invasiva (ENI) en adultos de 65 años. En este sentido, recientemente, Castilla y León ha incluido la vacunación frente a VNC13 en su calendario de vacunación del adulto para la cohorte de 65 años, como así han hecho también otras regiones españolas12.
Los cambios de los patrones de enfermedad neumocócica, como la magnitud de la enfermedad neumocócica en adultos mayores y los serotipos responsables de ella, la eficacia de cada vacuna contra la neumonía invasiva y no invasiva, la duración de la protección de la vacuna, así como la variación de su precio resaltan la necesidad de que las evaluaciones económicas usen estimaciones recientes de enfermedades específicas de serotipos del entorno. En países como España, que recomiendan el uso de VNC13 en adultos, la evaluación económica posterior a la implementación puede ser útil para informar los posibles cambios futuros sobre las recomendaciones de vacunas13.
En nuestra comunidad autónoma carecemos de series que permitan evaluar esta estrategia de vacunación y, por ello, nuestra contribución pretende aportar conocimiento en este ámbito. Los estudios de coste/efectividad en adultos permiten conocer el escenario epidemiológico actual y reducen la incertidumbre relacionada con la eficacia y la efectividad, por ello, son necesarios en el proceso de toma de decisiones14.
El objetivo de este trabajo es la evaluación económica de la estrategia de vacunación frente a S. pneumoniae en la cohorte de población mayor de 65 años del Área de Salud de Valladolid-Este mediante la VNC13 frente a la no vacunación.
Material y métodosDescripción del modeloSe ha desarrollado un modelo económico simulado en forma de árbol de decisión (fig. 1), construido para evaluar el coste/efectividad de la estrategia de vacunación versus no vacunación mediante un análisis probabilístico de Monte Carlo de 1.000 muestras aleatorizadas, para todos los nudos de decisión/parámetros de cada alternativa/cada estrategia de vacunación de la cohorte de población estudiada.
Se ha modelizado el número total de neumonías neumocócicas tanto no invasivas (ambulatorias y hospitalizadas) como invasivas, así como el número de fallecimientos esperados. Se ha estimado el coste total del tratamiento médico de cada variante de la enfermedad neumocócica así como los costes totales de vacunación en la cohorte evaluada. Se ha establecido un horizonte temporal de hasta 10 años con una cobertura media del 60%15.
La perspectiva elegida para el modelo ha sido la del Sistema Nacional de Salud, aplicando una tasa de descuento tanto para costes como para resultados del 5%16.
La eficiencia de la medida se ha estimado a través de un ratio coste/efectividad incremental, en el que se han calculado las diferencias en los costes y en los años de calidad de vida perdidos de cada alternativa. Los resultados del análisis se expresan como el número de años de vida ajustados por calidad (AVAC) ganados y el coste de cada estrategia. Se representan el número de AVAC ganados de cada estrategia respecto a la estrategia de no vacunar y el coste de cada estrategia respecto de la estrategia de no vacunación con VNC13.
Parámetros y valores utilizadosLas variables empleadas con sus respectivas fuentes de información (tamaño de la población, incidencia y letalidad de la enfermedad, eficacia vacunal, AVAC y costes) se presentan en la tabla 1.
Variables utilizadas para la evaluación económica coste-utilidad en la población mayor de 65 años del Área de Salud Valladolid-Este
| Variable | Valor estimado | Referencia |
|---|---|---|
| Población | ||
| Mayor de 65 años VA-E | 61.922 | Tarjeta sanitaria de Castilla y León (año 2014) |
| Enfermedad | ||
| Incidencia de NN >65 años | 9,2×1.000 | Área de Salud Va-E 2009-2014 |
| Incidencia de NN ambulatoria | 39-78% | Blanquer et al.20. |
| Incidencia de NN hospitalizada | 22-61% | ” |
| Incidencia de ENI en >65 años | ||
| Incidencia de bacteriemia | 10,544×100.000 | Informe epidemiológico CYL 201321 |
| Incidencia de meningitis | 4,83×100.000 | ” |
| Incidencia de otros (sepsis+otros) | 1,25×100.000 | ” |
| Tasa de letalidad de NN ambulatoria | 4,45×100.000 | ” |
| Tasa de letalidad de NN hospitalizada | ||
| Tasa de letalidad de ENI | 1-5% | Gil Prieto et al.22 |
| Bacteriemia | 18% | Área de Salud Va-E 2009-2014 |
| Meningitis | ||
| Otros (sepsis+otros) | 9,8% | Informe Epidemiológico CYL 201321 |
| 23,5% | ” | |
| 30,65 | ” | |
| Eficacia vacunal | ||
| Eficacia en NN | 41,1-45% | CAPITA11 |
| Eficacia en ENI | 75-75,8% | ” |
| HRQol | ||
| AVAC perdidos por NN ambulatoria | 0,0045 ± 0,00051 | Mangen et al.19 |
| AVAC perdidos por NN hospitalizada | 0,0709 ± 0,020 | ” |
| AVAC perdidos por ENI | 0,0709 ± 0,020 | ” |
| Costes | ||
| Coste vacuna | 49,92 €+4% IVA | Comisión Farmacia. La FE Valencia23 |
| Administración vacuna | +10% | Díez Domingo et al.24 |
| Costes directos hospitalización NN | 3.741,63±2.703,27 | Área de Salud Va-E 2009-2014 |
| Costes atención NN ambulatoria | 74 € | Díez Domingo et al.24 |
| Coste Bacteriemia | 3.662 € | ” |
| Coste Meningitis | 6.930 € | ” |
| Coste otros (sepsis+otros) | 5.896±1.783 € | MSSSI25 |
| Tasa de descuento | ||
| Resultados en salud | 5% | |
| Costes | 5% |
AVAC: años de vida ajustados por calidad; CAPITA: The Community-Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults; CyL: Castilla y León; ENI: enfermedad neumocócica invasiva; MSSSI: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; NN: neumonía neumocócica; Va-E: Valladolid-Este.
Los datos de población corresponden a la población del Área de Salud de Valladolid-Este en el año 2014, obtenidos del programa de gestión de tarjetas sanitarias de la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León.
La incidencia de los casos de ENI que requieren hospitalización se elaboró a partir de un estudio de incidencia y carga de enfermedad de neumonías desarrollada por nuestro grupo en el Área de Salud Valladolid-Este durante el período 2009-2014. Para ello se agrupó el número de altas totales de toda la serie comprendida entre 2009 y 2014 y se obtuvo el promedio de días de estancia media y su desviación estándar, el coste total de los procesos, la media y la mediana del coste por proceso en euros17. La incidencia de neumonía neumocócica ambulatoria se dedujo a partir de la razón de neumonía ambulatoria/hospitalizada (0,305) observada en un estudio desarrollado en una región española18.
Para estimar la eficacia de la vacuna se emplearon los resultados presentados en el estudio CAPITA11 adaptados a las características de nuestro estudio.
Como precio de la vacuna se ha utilizado el precio de venta al público de la vacuna más el coste de administración.
La utilidad se describe a partir del número de AVAC perdidos por neumonía neumocócica no invasiva ambulatoria y neumonía neumocócica no invasiva hospitalizada y los AVAC perdidos por ENI estimada a partir de los trabajos de Mangen et al.19.
El tratamiento inicial de los datos se ha realizado con la base de datos de Microsoft Excel. Posteriormente los cálculos se hicieron con el paquete estadístico R (R Core Team-2018. R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria).
Análisis del caso baseA partir de los datos del modelo se calcularon los casos de enfermedad evitados y el número de AVAC perdidos, tanto NAC como EIN, en los distintas formas de presentación analizadas, y se estimó el potencial número de fallecimientos. Con el número de muertes evitadas se calculó el número de años de vida ganados derivados de aplicar directamente la esperanza de vida a la edad de 65 años de la población española según proyección del Instituto Nacional de Estadística 2014-2029.
Se aplicó una única dosis de vacuna a la cohorte de 65 años de edad, por lo que la inversión de la vacuna se acomete en el primer año y se realiza un seguimiento de los costes durante los 10 años siguientes. Se comparan los costes tanto en la cohorte vacunada como en la cohorte que no se ha vacunado. Una vez computados los casos y AVAC evitados, el modelo calculó el impacto económico (anual y acumulado hasta 10 años) como diferencia entre el coste del esfuerzo de vacunación (número de individuos que vacunar por el coste individual de la vacuna) y el coste de los casos evitados de enfermedad neumocócica (EN) según su valor económico.
Análisis de sensibilidadSe realizó un análisis de sensibilidad para evaluar el efecto de la incertidumbre en torno a los resultados del modelo. En este análisis de sensibilidad modificamos los parámetros empleados utilizando modelos estocásticos que permitían desviaciones de los valores supuestos para nuestra población de hasta un 15%, con un intervalo de confianza del 95%. Las distribuciones empleadas fueron la lognormal, la β y la triangular, salvo para generar probabilidades multinomiales, para lo que se utilizó la distribución de Dirichlet.
ResultadosEl S. pneumoniae origina anualmente en el Área de Salud Valladolid-Este un total de 557,24 casos de enfermedad neumocócica, de los cuales 506,60 episodios son cuadros neumónicos, de los que requieren ingreso hospitalario un total de 156 personas y 5 casos de ENI, con 45 fallecimientos. Supone un coste total de tratamiento y hospitalización anual que asciende a 740.329,29 € por NAC y a 25.627,30 € por ENI. En la tabla 2 se presentan los casos totales, según la presentación clínica de la enfermedad neumocócica analizada y los casos evitados a partir de la estrategia de vacunación a mayores de 65 años. El coste de la vacunación ascendió a 1.658.791,13 €.
Casos evitados de enfermedad neumocócica en función de la estrategia vacunal adoptada
| Sin vacunación | Vacunación mayores de 65 años (60% cobertura) | Casos evitados | |
|---|---|---|---|
| Casos | Casos | ||
| Neumonías neumocócicas | 506,60 | 359,2 | 147,40 |
| NAC | 350,50 | 254,6 | 95,90 |
| NN | 156,10 | 104,6 | 51,50 |
| Enfermedad invasiva neumocócica | 5,03 | 1,01 | 4,02 |
| Meningitis | 0,73 | 0,17 | 0,56 |
| Bacteriemia | 2,50 | 0,31 | 2,19 |
| Otras | 1,80 | 0,53 | 1,27 |
| Fallecimientos | 45,54 | 32,46 | 13,08 |
| Total | 557,24 | 405,82 | 151,42 |
NAC: neumonía adquirida en la comunidad; NN: neumonía neumocócica.
La evaluación de los diferentes costes incrementales (AVAC y euros) en los años de seguimiento se presenta en la tabla 3. La ratio coste/efectividad (euros/AVAC) representada en la figura 2 muestra como a partir del tercer año la medida es eficiente, con un coste por AVAC de 20.496,20 €, que produce ahorros a partir del octavo año.
Costes evitados y AVAC ganados cada año de estrategia vacunal en un horizonte temporal de una década
| 1 año | 2 años | 3 años | 4 años | 5 años | 6 años | 7 años | 8 años | 9 años | 10 años | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Costes evitados (€) | -1.469.495,60 | -1.110.155,05 | -857.324,07 | -635.318,38 | -438.592,19 | -267.388,65 | -118.921,39 | 10.476,47 | 121.641,22 | 216.252,89 |
| AVAC ganados | 17,10 | 30,48 | 42,56 | 52,88 | 61,64 | 68,79 | 74,88 | 79,61 | 83,33 | 86,07 |
AVAC: años de vida ajustados por calidad.
La vacunación de forma sistemática en adultos mayores de 65 años es una práctica que se está generalizando en los países desarrollados en los últimos años. Los ensayos clínicos iniciales se centraron en el orden de administración de VNP23 y VNC13, las comparaciones en la inmunogénesis de VNP23 y VNC13 y la eficacia de la VNC13 en adultos de ≥65 años de edad. Los ensayos de inmunogénesis han demostrado que la VNC13 provoca una respuesta inmunitaria igual o mayor que la VNP23 para la mayoría de los serotipos que ambas vacunas comparten. La evidencia26 indica que VNC13 debe ser administrada antes de VNP23 cuando sea posible.
El Consejo Asesor de Vacunas de EE. UU. incluye desde el año 2014 el empleo de la VNC13 de forma sistemática en todos los adultos sanos de 65 años o mayores, además de en aquellos que presentan algún factor de riesgo27, y sucesivamente distintos sistemas nacionales de salud han ido incluyendo esta vacuna en sus calendarios de vacunación del adulto28. También en España distintas comunidades autónomas lo han ido introduciendo29.
A partir de la aparición de los datos clínicos sobre eficacia de VNC13 en adultos, se han ido desarrollando en los distintos sistemas nacionales de salud diferentes evaluaciones económicas que han identificado que la vacunación con VNC13 era rentable en adultos y en ancianos30 y en adultos mayores de 65 años inmunocompetentes31.
Distintos estudios internacionales han evaluado la vacunación sistemática en población mayor de 65 años, objeto de este estudio. Aunque en España no hemos encontrado suficiente evidencia al respecto, sí ha sido publicada a través del estudio de Lorente Antoñanzas et al.31 de transmisión dinámica, que determinó que el empleo de la VNC13 en 5 años esperaría evitar en una cohorte entre 65 y 69 años de edad 10.360 casos de enfermedad neumocócica, 699 muertes, con 14.736 años de vida ganados, lo que se presenta como beneficioso para el Sistema Nacional de Salud. Un estudio32 realizado en EE. UU mostraba que, incluyendo la vacuna VNC13 a los 50, 60 y 65 años, se reducían las neumonías neumocócicas, las ENI y las muertes relacionadas y que las 3estrategias eran coste-efectivas, aunque principalmente en adultos de 65 años (40.949 $ por año de vida ganado y 62.065 $ por AVAC). Otro estudio33 realizado en la Facultad de Medicina de la Universidad de Pittsburgh presentó que la vacunación a la edad de 65 años y en edades más tempranas (si existen comorbilidades) costó 28.900 $ por AVAC obtenido en comparación con ninguna vacunación y fue más rentable que la estrategia VNP23. El VNC13 rutinario en las edades 50 y 65 años costó 45.100 $ por AVAC comparado con VNC13. Los resultados fueron sólidos en los análisis de sensibilidad y escenarios alternativos, excepto cuando se asumió una baja efectividad VNC13 contra la neumonía neumocócica no bacteriémica o cuando se modeló una mayor vacunación infantil de los efectos indirectos.
En consonancia con nuestro estudio, Atwood et al.34, a la luz de los datos recientes sobre la eficacia de VNC13 en el ensayo de inmunización contra la NAC en adultos (CAPITA11) y de los nuevos datos de seroepidemiología sobre la NAC, han evaluado las implicaciones económicas de financiar un programa ampliado de inmunización contra la enfermedad neumocócica en Canadá: el modelo de microsimulación desarrollado incluía el efecto protector «rebaño» del programa pediátrico, respecto a los riesgos de vida, las consecuencias y los costos de la ENI y de la neumonía comunitaria y evidenció que para la población de adultos de ≥ 65 años, la estrategia de vacunación VNC13 → VNP23 redujo los casos de ENI en 1.100, los casos de NAC en 7.000 y los costes de la enfermedad en 135,8 millones de dólares; los costes de vacunación aumentaron en 254,3 millones de dólares y el coste por AVAC fue de 35.484 $. En adultos inmunocomprometidos y de alto riesgo ≥65 años, la estrategia de vacunación VNC13 → VNP23 redujo los casos de la ENI en 900, en 6.000 los casos de NAC y los costes de la enfermedad en 120,3 millones de dólares. Los costes de vacunación aumentaron en 149,8 millones de dólares y el coste por AVAC ganado fue de 10.728 $.
Independientemente de la comorbilidad, cuando se comparó la estrategia secuencial de VNC13-VNP23 con solo VNP23, se encontró que es una alternativa rentable a los actuales programas de inmunización en las poblaciones de edad avanzada. Este hallazgo ha sido el mismo para las poblaciones más jóvenes y en riesgo35.
Como se ha podido comprobar para el Área de Salud Valladolid-Este, el programa de vacunación frente al neumococo de la vacuna VNC13 es coste-efectivo de acuerdo con evaluaciones al uso36 y, por los resultados que obtenemos en nuestro estudio, se podría extender la eficiencia del programa de vacunación a la totalidad de Castilla y León, así como a otras comunidades autónomas que han implantado estrategias similares: destaca el importante ahorro económico que genera para los sistemas sanitarios y proporciona incluso ahorros a partir del octavo año de implantación del programa de vacunación. Si bien es sabido que la adherencia vacunal todavía es baja en nuestro país37, un incremento de la cobertura vacunal, sobre todo en grupos de riesgo, mejoraría los resultados obtenidos en el estudio. A pesar de ello, a partir del tercer año se asume un coste de 20.496 €/AVAC, lo que la sitúa como una medida eficiente y rentable y asumible por el sistema sanitario público.
El estudio presenta la limitación de no considerar el efecto indirecto de la vacunación, o inmunidad de grupo, que podría mejorar los resultados de eficiencia obtenidos, tal y como demuestran otros trabajos anteriores34,38. En el futuro inmediato, los estudios de coste/efectividad de la estrategia de vacunación con VNC13 deberán tener en cuenta el efecto indirecto de la vacunación antineumocócica a la población infantil, iniciada hace años en nuestro país, cuya repercusión, como hemos visto, puede ser importante en los modelos económicos y en las distintas poblaciones estudiadas. En este sentido, un análisis de coste/efectividad sobre la VNC13 en adultos de riesgo realizado en Inglaterra concluía que es poco probable que su empleo sea coste-efectivo en esta población debido al efecto indirecto de la vacunación infantil39.
Los datos aportados por nuestro estudio se han valorado desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud, para facilitar la toma de decisión del financiador, aunque los costes incluidos y, por lo tanto, la rentabilidad del programa, sería mayor si se incluyesen los costes contemplados desde una perspectiva más amplia. Nuestro propósito es señalar que, en nuestro país, estos estudios en nuestro ámbito, como así se ha documentado en estudios similares de evaluación económica40, no tienen reflejo posterior en las campañas vacunales, dado que se anteponen otro tipo de intereses a la eficiencia. La valoración de la eficiencia se presenta como un pilar fundamental a la hora de implementar una nueva tecnología o intervención sanitaria. Esto, que sucede en el contexto europeo e internacional, no acontece en España, por lo que, a nuestro criterio, sería necesaria una posición más activa en este campo de conocimiento.
Aportaciones como la presente contribuyen a difundir los resultados de una intervención sanitaria desde la adopción de modelos de evaluación económica.
ConclusionesLa vacunación de forma sistemática en adultos mayores de 65 años del área este de la provincia de Valladolid se presenta como muy eficiente, ya que origina ahorros futuros en la población vacunada.
Los resultados de la evaluación económica están en consonancia con lo recientemente publicado.
Los análisis económicos se presentan como una herramienta en la toma de decisiones y en la estimación del impacto presupuestario de los programas que se pretende implementar.
FinanciaciónHa existido financiación por parte de la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León (SACYL): Proyectos Investigación Biomedicina 2016 (GRS 1234/A/16).
Conflicto de interesesDeclaramos que no existe conflicto de intereses de ninguno de los autores.
