La evolución natural de la estenosis aórtica severa sintomática no intervenida presenta un pronóstico infausto. Nos proponemos estudiar en este análisis las variables clínicas, ecográficas y analíticas que pudieran estar asociadas con el pronóstico vital en este subgrupo de pacientes.
Material y métodosEstudio retrospectivo de pacientes ingresados en nuestro centro entre 2004 y 2008 por síntomas asociados a la presencia de una estenosis aórtica severa y no considerados para intervención quirúrgica. Se analizaron datos demográficos, enfermedades concomitantes, datos ecocardiográficos (fracción de eyección, gradiente transvalvular, área valvular), analíticos (hemoglobina, creatinina, péptido natriurético auricular) y el cálculo del euroscore logístico
ResultadosFueron recogidos 49 pacientes (73,5% mujeres), con una edad media de 82,2±5,5 años. La mediana de seguimiento fue 396,0 días, rango intercualítico 99,5–731,0 días, con una mortalidad del 75,5%. En el análisis multivariante tan solo la medida de la fracción de eyección de ventrículo izquierdo por ecocardiografía fue un importante predictor en cuanto a la esperanza de vida (FE 35–50%: HR 3,74, IC 95% 1,11–12,65, p=0,034; FE<35%: HR 6,76, IC 95% 1,86–24,52, p=0,004).
ConclusiónLa esperanza de vida en pacientes con estenosis aórtica severa sintomática y no intervenidos se encuentra muy limitada, con una alta mortalidad durante el primer año. La fracción de eyección se asocia de forma significativa con el pronóstico en este tipo de pacientes.
The natural outcome of untreated severe symptomatic aortic stenosis in the elderly patient is extremely poor. In this analysis we studied the clinical, ultrasound and analytical variables, that could be associated with the vital prognosis in this patient sub-group.
Material and methodsA retrospective study of patients admitted to our hospital between 2004 and 2008 due to symptoms associated with the presence of a severe aortic stenosis and were not considered for surgery. Demographic, concomitant diseases, ultrasound (ejection fraction, transvalvular gradient, valve area) and laboratory analytical data (haemoglobin, creatinine, atrial natriuretic peptide) were analysed and the logistic euroscore was calculated.
ResultsA total of 49 patients were included (73.5% women), with a mean age of 82.2±5.5 years. The median follow up was 396.0 days, interquartile range 99.5–731.0 days, with a mortality of 75.5%. In the multivariate analysis, only the left ventricular ejection fraction measured by ultrasound was an important predictor as regards life expectancy (EF 35–50%: HR 3.74, IC 95% CI; 1.11–12.65, P=0.034; EF<35%: HR 6.76, IC 95% CI; 1.86–24.52, p=0.004).
ConclusionThe life expectancy of elderly patients with untreated severe symptomatic aortic stenosis is very limited, with a high mortality during the first year. The ejection fraction is significantly associated with the prognosis in these patients.
La estenosis aórtica degenerativa es la patología valvular más prevalente en el anciano1. La enfermedad presenta un largo período asintomático con reducción progresiva del orificio efectivo valvular y un rápido deterioro funcional tras la aparición de los primeros síntomas. La cirugía de sustitución valvular, tratamiento de elección para esta patología, puede modificar la historia natural de la enfermedad y debe ser considerada tras una estimación del riesgo y beneficio que conlleva la intervención2. Hasta un tercio de los pacientes se estima que son sin embargo rechazados para la cirugía en distintos hospitales europeos debido a enfermedades concomitantes1. Aquellos pacientes desestimados para intervención quirúrgica pueden ser candidatos en la actualidad a técnicas paliativas como la implantación de una prótesis valvular percutánea3–6.
En el siguiente estudio nos proponemos analizar las variables clínicas, ecocardiográficas y analíticas relacionadas con el pronóstico en una cohorte de pacientes ingresados en nuestro centro por estenosis aórtica severa y rechazados para intervención quirúrgica convencional.
Material y métodosEstudio retrospectivo observacional de pacientes ingresados en nuestro centro entre los años 2004 y 2008 con el diagnóstico de estenosis aórtica severa sintomática. En todos los enfermos se consideró la indicación de cirugía de sustitución valvular, sin embargo aquellos aceptados para intervención y trasladados a cirugía cardiovascular fueron excluidos de este análisis. Se analizaron datos demográficos (sexo, edad), enfermedades concomitantes (hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia, fibrilación auricular, insuficiencia renal, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, arteriopatía periférica y hemorragia digestiva), variables clínicas (motivo de ingreso, días de hospitalización, estimación del riesgo quirúrgico mediante el Euroscore logístico7), ecográficas (fracción de eyección de ventrículo izquierdo, gradiente pico transvalvular aórtico, área valvular aórtica medida según la ecuación de continuidad) y datos analíticos (hemoglobina, creatinina, péptido natriurético auricular). El período de seguimiento abarcó en la mayoría de los casos el tiempo hasta el éxitus; en los restantes concluimos en el mes de marzo de 2010. Durante el mismo se registraron el número de reingresos y días que precisaron de hospitalización, síntomas asociados a la valvulopatía y clase funcional según la clasificación de la NYHA.
Para el análisis se utilizó el paquete PASW 18 Statistics (SPSS inc, Chicago, Illinois, EE.UU). Las variables categóricas se presentan como frecuencia (porcentaje). Las variables continuas se representan mediante la media y la desviación típica. Se realizó análisis bivariante mediante el test de la t de Student para variables cuantitativas no pareadas y el test de la χ2 para variables cualitativas. Para el estudio multivariante se utilizó un análisis de regresión logística de Cox, se calcularon los cocientes de posibilidades (hazard ratio [HR]) de los coeficientes de la regresión y los intervalos de confianza del 95%; se introdujeron conjuntamente los datos demográficos, enfermedades concomitantes y fracción de eyección. Se utilizaron curvas de Kaplan-Meier para el análisis de supervivencia.
ResultadosCuarenta y nueve pacientes (73,5% mujeres) fueron analizados durante el período de inclusión, con una edad media de 82,2±5,5 años. Como enfermedades concomitantes se describieron hipertensión arterial (79,6%), diabetes mellitus (61,2%), dislipemia (38,8%), fibrilación auricular (40,8%), cardiopatía isquémica (42,9%), enfermedad cerebrovascular (26,5%), insuficiencia renal (26,5%), hemorragia digestiva (20,4%) y arteriopatía periférica (4,1%). No se apreciaron diferencias significativas entre sexos.
Entre las causas de hospitalización la insuficiencia cardiaca fue el motivo más frecuente, presente en el 40,8% de los casos. Otras causas como angina inestable (34,7%), síncope (12,2%) o presíncope (4,1%) mostraron también una alta incidencia. La estancia media fue de 8,92±6,11 días, falleciendo 4 pacientes durante el ingreso.
Las primeras analíticas solicitadas mostaron unos valores medios de hemoglobina disminuida (media 11,38g/l, DE 2,09g/l) y de creatinina ligeramente aumentada (1,18mg/dl, DE 0,53mg/dl). Los valores de Nt-proBNP mostraron una alta variabilidad, con una media de 10.232,28 y DE 9.745,75ng/l, presentando diferencias significativas entre sexos, con valores más elevados en el sexo femenino (p=0,03); solo el 18,4% de los pacientes mostraron valores considerados dentro de la normalidad (<500ng/l).
La estimación de riesgo prequirúrgico mediante el Euroscore logístico presentó una media de 18,93±11,8. Un 12,2% presentaron datos ecográficos de disfunción sistólica severa (fracción de eyección de ventrículo izquierdo, FEVI<35%) y un 10,2% moderada (FEVI 35–50%). El área valvular aórtica (media 0,70 cm2, DE 0,20cm2) y gradiente pico transvalvular (media 77,47mmHg, DE 22,99mmHg) fueron otros datos recogidos durante la ecocardiografía expresión de severidad de la valvulopatía.
El tiempo de seguimiento (desde el primer ingreso hasta el éxitus o la conclusión del análisis) presentó una mediana de 396,0 días, rango intercualítico 99,5–731,0 días, con una mortalidad del 75,5% durante el mismo. El tiempo transcurrido hasta el exitus en los pacientes fallecidos mostró una mediana de 284,0 días, rango intercualítico 55,0–482,5 días, con diferencias no significativas según la causa de ingreso. En el seguimiento un 32,7% no necesitaron nuevos ingresos hospitalarios (la mayoría por fallecimiento precoz), mientras que el resto precisaron 1 (16,3%), 2 (24,5%), 3 (20,4%), 4 (4,1%) o hasta 5 ingresos (2,0%), con una estancia media total de 11,7±13,4 días.
En la tabla 1 se exponen los resultados del análisis bivariante. Tras realizar el análisis multivariante únicamente el antecedente de diislipemia (HR 2,90, IC 95% 1,01–8,32, p=0,047) y la medida de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo por ecocardiografía (FE 35–50%: HR 3,74, IC 95% 1,11–12,65, p=0,037; FE <35%: HR 6,76, IC 95% 1,86–24,52, p=0,004, fig. 1) mostraron una asociación sigificativa con la supervivencia en nuestra cohorte de pacientes.
Análisis bivariante. Variables asociadas con la supervivencia del paciente
| (a) | ||||
| Variable | % | HR | IC 95% | p |
| Sexo (% varones) | 26,5 | 0,85 | 0,41–1,77 | 0,67 |
| Hipertensión arterial | 79,6 | 0,97 | 0,44–2,13 | 0,94 |
| Diabetes mellitus | 61,2 | 0,94 | 0,49–1,82 | 0,87 |
| Hiperlipidemia | 38,8 | 0,55 | 0,27–1,10 | 0,09 |
| Cardiopatía isquémica | 42,9 | 0,90 | 0,47–1,74 | 0,76 |
| Fibrilación auricular | 40,8 | 0,59 | 0,30–1,17 | 0,13 |
| Enf. cerebrovascular | 26,5 | 0,73 | 0,34–1,56 | 0,42 |
| Insuficiencia renal | 26,5 | 1,43 | 0,70–2,94 | 0,32 |
| Hemorragia digestiva | 20,4 | 1,07 | 0,49–2,36 | 0,85 |
| Arteriopatía periférica | 4,1 | 1,16 | 0,27–4,21 | 0,83 |
| Disfunción sistólica | ||||
| FEVI <35% | 12,2 | 2,65 | 1,08–6,53 | 0,03 |
| FEVI 35–50% | 10,2 | 3,36 | 1,23–9,17 | 0,01 |
| NT-proBNP | ||||
| p25-p50 | 0,41 | 0,12–1,41 | 0,15 | |
| p50-p75 | 0,29 | 0,07–1,06 | 0,06 | |
| >p75 | 0,66 | 0,21–2,05 | 0,47 | |
| Nt-proBNP: p25=2.482,65pg/ml; p50=6.698,50pg/ml; p75=18.643,35pg/ml | ||||
| (b) | |||
| Fallecidos (media±DE) | No fallecidos (media±DE) | p | |
| Edad (años) | 83,02±5,20 | 80,01±6,28 | 0,15 |
| Hb (mg/dl) | 11,40±1,77 | 11,34±2,97 | 0,94 |
| Cr (mg/dl) | 1,23±0,58 | 1,02±0,29 | 0,23 |
| AVA (mm2) | 0,71±0,17 | 0,68±0,27 | 0,69 |
| Gm (mmHg) | 76,35±20,30 | 80,92±30,68 | 0,55 |
AVA: área valvular aórtica; Cr: creatinina; Gm: gradiente máximo transvalvular; Hb: hemoglobina.
La decisión quirúrgica en la valvulopatía aórtica del anciano suele ser controvertida al estar asociado a una mayor mortalidad perioperatoria8. Registros como el Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease en 2001 mostraron que esta valvulopatía era la afectación sobre válvula nativa más prevalente en la población europea1; la mortalidad operatoria de la cohorte sometida a reemplazo valvular aórtico aislado en esta serie fue del 2,7%, con cifras similares en otros registros9, que sin embargo aumenta en pacientes de más edad10. Se plantea la cuestión del análisis de la relación coste-beneficio de esta intervención quirúrgica en mayores de 80 años8,11. La cirugía es hasta el momento el único tratamiento que ha conseguido modificar la historia natural de la enfermedad, aumentando la sobrevida en los distintos subgrupos de pacientes2,12–13. Por el contrario, es conocido desde hace años el pronóstico infausto de la estenosis aórtica severa sintomática abandonada a su evolución natural, con un tiempo medio de supervivencia de aproximadamente 2 años, que se reduce a la mitad en caso de insuficiencia cardiaca o disfunción sistólica14. Es por tanto necesario considerar la intervención quirúrgica en todo paciente con estas características, independientemente de la edad y considerando las comorbilidades asociadas en una estimación de riesgo basada en tablas estandarizadas como el Euroscore logístico7. Sin embargo, hasta un tercio de los pacientes en el registro europeo fueron rechazados para cirugía convencional de reemplazo valvular1.
En los últimos años presenciamos el desarrollo y perfeccionamiento de técnicas alternativas como el implante de prótesis por vía percutánea3–6. Aunque en vías de desarrollo, las primeras experiencias son alentadoras, con una rápida mejoría de los parámetros hemodinámicos y una baja mortalidad periprocedimiento. A la espera de la llegada de las prótesis de segunda generación y de los próximos resultados de estudios comparativos entre cirugía convencional y prótesis percutáneas, su implante se contempla en la actualidad únicamente como técnica paliativa en pacientes inoperables.
Nuestro estudio muestra un subgrupo de pacientes de alto riesgo, con una importante demanda de recursos sanitarios y una alta mortalidad durante el primer año. El único parámetro asociado significativamente con el pronóstico y la esperanzada de vida en nuestra serie ha sido la cuantificación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo por métodos convencionales de ecocardiografía, lo cual concuerda con lo descrito en la literatura15. En estos casos solo la sustitución valvular ha demostrado aumentar la supervivencia y la calidad de vida, incluso en aquellos con fallo sistólico. Todos nuestros pacientes fueron valorados para intervención quirúrgica, desestimados de la misma por su alta comorbilidad asociada, lo cual permitió estudiar su evolución natural y los parámetros más fuertemente asociados con el tiempo de supervivencia. No se contempló el implante de prótesis percutánea debido a que esta técnica es de aparición reciente y no disponible hasta hace poco en nuestro medio.
Los resultados del registro (pronóstico de la estenosis grave aórtica sintomática del octogenario) PEGASO, promovido por la Sociedad Española de Cardiología (SEC), la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), y la Red Temática de Enfermedades Cardiovasculares (RECAVA) y actualmente en fase de inclusión de pacientes, proporcionará datos muy valiosos sobre el pronóstico de estos pacientes. A la espera del diseño de nuevos estudios, una selección individualizada en cada uno de los pacientes sigue siendo necesaria para la elección del mejor tratamiento.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
