El objetivo del presente estudio ha sido valorar el efecto de infliximab y etanercept, sobre la capacidad funcional y la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de 13 pacientes, mayores de 65 años, con espondilitis anquilosante (EA).
Pacientes y métodosSe incluyeron de forma consecutiva aquellos pacientes mayores de 65 años, refractarios al tratamiento convencional con fármacos antireumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) diagnosticados en el Servicio de Reumatología del Hospital Clínico San Cecilio de Granada. Para evaluar actividad de la enfermedad utilizamos el índice BASDAI (bath ankylosing spondylitis disease activity index); para capacidad funcional y CVRS, el índice BASFI (bath ankylosing spondylitis functional index) y ASQoL (ankylosing spondylitis quality of life) respectivamente.
ResultadosSe trata de un estudio piloto para valorar la respuesta a fármacos anti-TNFalfa (bloqueantes del factor de necrosis tumoral alfa) de 13 pacientes con EA mayores de 65 años, en los que se constata la disminución de actividad de la enfermedad. Los valores medios de las puntuaciones del dolor y de la enfermedad (BASDAI), muestran un descenso de 6,72 a 3,67 y de 6,15 a 2,79 respectivamente (p<0,0001), por debajo de 4, considerado como respuesta aceptable. También hubo mejorías significativas en la capacidad funcional (BASFI) pasando de 6,15 a 2,79 (p<0,001) y de la calidad de vida (ASQoL) de 13,85 a 4,22 (p<0,0001).
ConclusionesNuestros resultados están en la línea de lo informado por otros autores sobre la eficacia de los fármacos anti-TNF, reduciendo significativamente la sintomatología clínica inflamatoria de la enfermedad a las 16 semanas y mejorando la funcionalidad y CV en pacientes con EA, mayores de 65 años.
The aim of the present study is to assess the impact of infliximab and etanercept, TNF-alpha (tumour necrosis factor-alpha blockers) on functional disability and quality of life in thirteen patients over 65 years-old with ankylosing spondylitis (AS).
Patients and methodsWe consecutively included patients over 65 years-old, attending our clinic from Rheumatology Service in Hospital Clínico de Granada. These patients were all refractory to conventional therapy with disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARD). Disease activity was assessed using BASDAI index (bath ankylosing spondylitis disease activity index). Functional disability was assessed using BASFI (bath ankylosing spondylitis functional index) and ASQol index (ankylosing spondylitis quality of life index).
ResultsWe present a pilot study with 13 patients over 65 years-old treated with TNF blockers for 16 weeks. A significant decrease in disease activity was observed. Mean values of VAS (visual analogue scale) pain scores and disease decreases significantly after treatment (from 6.72 to 3.67 and 6.15 to 2.79 respectively), less than 4, which is considered an acceptable BASDAI response. Functional ability (BASFI) and health related quality of life (HRQOL) improved significantly from 6.15 to 2.79 and 13.85 to 4.22.
ConclusionsOur results are consistent with the data available in the literature about TNF blockers decreasing clinical signs of the disease. Disease activity had significantly decreased 16 weeks after the onset of TNF blocker therapy. Functionality and quality of life have been also improved in elderly people with AS.
La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad reumática inflamatoria de evolución crónica que afecta fundamentalmente al esqueleto axial (tórax, columna vertebral y pelvis), siendo la presencia de sacroileítis el hallazgo radiológico característico. El nombre de la enfermedad proviene de las raíces griegas angkylos=rigidez o fusión, y spondylos=vértebra. Sin embargo, la anquilosis espinal aparece sólo en estadios muy tardíos de la enfermedad y puede no producirse en pacientes con afectación moderada. Además de la afectación del esqueleto axial, puede manifestarse por inflamación en articulaciones periféricas y entesis, así como manifestaciones extrarticulares1.
La función física es un área fundamental de la calidad de vida de las personas e incluye aspectos relacionados con la movilidad y capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria. La EA provoca deterioro de la función física (o capacidad funcional) de los pacientes, por lo que este dominio se considera de gran importancia para valorar la respuesta al tratamiento, utilizándose en la actualidad varios instrumentos para su evaluación, aunque es el índice BASFI2 (bath ankylosing spondylitis functional index) el utilizado en la mayoría de los estudios publicados sobre los efectos de las terapias biológicas3,4, informando de una importante mejoría funcional y prevención de la destrucción de las articulaciones.
El objetivo del tratamiento consiste en reducir al mínimo la actividad inflamatoria de la enfermedad, que mejore los signos y síntomas como inflamación articular, dolor, rigidez, y preserve la capacidad funcional manteniendo la calidad de vida5. Este aspecto es especialmente importante en personas mayores, en las que el pronóstico se ensombrece por los cambios deletéreos que acompañan al envejecimiento, y precipitan la dependencia para las actividades cotidianas. Aunque la presentación de la enfermedad no es frecuente en edades avanzadas, consideramos de interés valorar la respuesta a los fármacos anti-TNF en mayores de de 65 años, teniendo en cuenta los riegos que pueden derivarse de su administración, tanto a nivel local como sistémico.
Pacientes y métodoMuestra: Se trata de un estudio piloto para valorar la respuesta inicial al tratamiento con fármacos anti-TNFalfa (bloqueantes del factor de necrosis tumoral alfa) en 13 pacientes con EA, mayores de 65 años, abierto a continuar el tratamiento después de las primeras 16 semanas, si los resultados indican la remisión o actividad baja a moderada, además de tolerancia por el paciente y ausencia de complicaciones.
La selección se realizó en el Servicio de Reumatología del Hospital Clínico San Cecilio de Granada de forma consecutiva, por ser pacientes refractarios al tratamiento convencional con FAME (fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad), corticoides o AINE (antiinflamatorios no esteroideos) y subsidiarios de terapia biológica, en los que se descartó contraindicación por enfermedad infecciosa activa en evolución o crónica (tuberculosis, hepatitis B, VIH positivo), insuficiencia cardiaca grave y evidencia de enfermedad desmielinizante.
Procedimiento: Los fármacos empleados fueron infliximab y etanercept, dado que no existe evidencia científica que avale la superioridad de uno sobre otro, y según ficha técnica, ambos estarían indicados.
La recogida de información se realizó en dos momentos, basal y semana 16 del tratamiento. Los pacientes fueron sometidos a una vigilancia continuada, para detectar posibles reacciones o contraindicaciones a la medicación.
Para la realización del trabajo se han tenido en cuenta todos los principios y recomendaciones éticas preceptivas para este tipo de estudios, según los díctámenes del Comité de Ética y Ensayos Clínicos de nuestro hospital, incluyendo en todos los casos el consentimiento informado de los pacientes para tratamiento anti-TNF.
Instrumentos: La actividad de la enfermedad se ha valorado con el índice BASDAI (bath ankylosing spondylitis disease activity index)6, un cuestionario de 6 preguntas sobre fatiga, dolor en esqueleto axial, dolor e inflamación en articulaciones periféricas, malestar al tacto o presión y rigidez matutina a la que se refieren 2 preguntas, sobre intensidad y duración. Las 5 primeras se responden sobre escala analogica visual (EVA de 10cm), a la izquierda figura la palabra «no» y a la «muy severo». La pregunta sobre duración de la rigidez matutina en horas, se contesta también sobre una línea de 10cm, en la que figuran los puntos correspondientes desde 0–2h. El paciente señala el punto que mejor represente su situación en la última semana. El BASDAI global es el promedio de las 6 preguntas y varia de 0 (no actividad) a 10 (máxima actividad). La determinación de los datos de laboratorio, velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR) resultan de interés por su utilidad como marcadores biológicos de inflamación, siendo esta información objetiva y complementaria al BASDAI. Este cuestionario constituye una herramienta de gran importancia para valorar la actividad de la enfermedad en EA, por su validez, fiabilidad y fácil aplicación, pudiendo autocumplimentarse. Ha sido el instrumento de elección en numerosos estudios realizados en pacientes con EA, incluyendo ensayos clínicos con terapias biológicas7, convirtiéndose en un instrumento de obligado uso en los estudios de EA para medir actividad de la enfermedad. Existe consenso en considerar que una puntuación superior a 4 indica enfermedad activa, mientras que puntuaciones inferiores a 4 indicarían actividad de baja a moderada, interpretándose como respuesta adecuada a fármacos antagonistas del TNF-alfa en las espondiloartritis8,9.
La capacidad funcional se valoró mediante escala visual analógica (EVA) del dolor y de la enfermedad, que puntúan de 0–10. Cuanto mayor es el valor, mayor la sensación de dolor y de enfermedad por parte del paciente y mediante el índice BASFI2,10 de 8 preguntas relacionadas con la capacidad funcional de diferentes regiones anatómicas y otras dos acerca de la capacidad del paciente para realizar actividades cotidianas. La puntuación global es el promedio de las 10 preguntas y varía de 0 (mejor función) a 10 (peor función).
Para valorar el efecto del tratamiento en la calidad de vida, se utilizó el ASQoL (ankylosing spondylitis quality of life)11, originalmente desarrollado en Reino Unido y Países Bajos de forma paralela, con intención de reflejar no sólo sintomatología clínica y la discapacidad que provoca la EA sino el impacto global de la enfermedad en la vida de los pacientes. Su uso en diversos estudios en pacientes con EA, ha demostrado buenas propiedades clinimétricas. Consta de 18 preguntas, con dos posibles respuestas (afirmativa y negativa). La puntuación global varia entre 0 (mejor CVRS) y 18 (peor CVRS). Con más de 3 preguntas en blanco no se puede calcular la puntuación global. La versión española del ASQoL es válida, fiable y fácil de aplicar en nuestro medio, demostrando una alta correlación con la mayoría de los «constructos» representativos de la EA5.
El análisis estadístico se realizó con SPSS versión 15.0 para Windows. Para valorar los efectos terapéuticos de la medicación, se procedió a la comparación de medias para muestras relacionadas mediante el estadístico t de Student, previa comprobación de la normalidad de las variables.
ResultadosLa edad media de los pacientes fue de 69,86±10,59 años, siendo varones el 89%. La evolución de la enfermedad desde su diagnóstico, fue superior a un año e inferior a cinco en todos los pacientes.
Los resultados se presentan en tablas indicando los valores obtenidos antes de iniciar el tratamiento anti-TNF (basal) y 16 semanas después. En la tabla 1, se muestran los resultados para las variables clínicas y de laboratorio y en la tabla 2, la actividad de la enfermedad; capacidad funcional y calidad de vida.
Variables clínicas y de laboratorio
| Student | ||||
| Basal | Semana 16 | Basal-Sem 16 | p-Valor | |
| NED | 1,08±1,11 | 0,00±0,00 | 1,07±1,11 | <0,005 |
| EVA-dolor | 7,34±1,25 | 3,29±1,53 | 4,05±1,56 | <0,0001 |
| EVA-enfer | 7,38±1,25 | 3,25±1,51 | 4,13±1,61 | <0,0001 |
| VSG | 40,16±17,68 | 17,68±12,73 | 22,48±16,65 | <0,0001 |
| PCR | 2,67±2,61 | 0,68±0,80 | 1,98±2,69 | <0,0001 |
Media±DT:EVA: escala analógica visual del dolor y de la enfermedad; NED: núm. de entesis dolorosas; PCR: proteína C reactiva; VSG: velocidad de sedimentación globular.
Capacidad funcional, actividad de la enfermedad y c. de vida
| Student | ||||
| Basal | Semana 16 | Basal-Sem 16 | p-Valor | |
| BASFI | 6,72±1,01 | 3,67±1,92 | 3,05±1,34 | <0,001 |
| BASDAI | 6,15±1,34 | 2,79±1,17 | 3,36±1,41 | <0,0001 |
| ASQoL | 13,85±3,82 | 4,85±4,22 | 9,00±7,38 | <0,0001 |
ASQoL: ankylosing spondylitis quality of life; BASDAI: bath ankylosing spondylitis disease activity index.
Media±DT: BASFI: bath ankylosing spondylitis functional index.
En todos los pacientes la enfermedad reumática presentaba actividad clínica, a pesar del tratamiento convencional correctamente pautado con corticoides, AINE y/o FAME. En solo 3 casos los pacientes no habían recibido tratamiento previo con FAMES, al tratarse de EA con afectación predominantemente axial, para los cuales no existe suficiente evidencia de que los FAMES sean realmente eficaces.
Como puede observarse en la tabla 1, los valores medios del número de entesis dolorosas así como la valoración del dolor y de la enfermedad por los pacientes (EVA), muestran un descenso importante después del tratamiento anti-TNF, (p<0,0001) con cifras descendentes desde 7,34 y 7,38 hasta 3,29 y 3,25 respectivamente, que superan el 50% y se sitúan por debajo de 4, nivel considerado aceptable como respuesta al tratamiento anti-TNF8,9. La respuesta para los reactantes de fase aguda, VSG y PCR resulta igualmente significativa reduciéndose también alrededor del 50% (p<0,0001).
En ninguno de los pacientes se observaron reacciones adversas ni complicaciones a la administración de los fármacos.
DiscusiónNuestros resultados muestran una muy significativa disminución de la actividad de la enfermedad tras 16 semanas de tratamiento con fármacos anti-TNF, constatada tanto por los parámetros clínicos y de laboratorio, como por el Índice BASDAI9,12, cuya respuesta se sitúa alrededor del 50%.
La disminución de la capacidad funcional, adquiere en estos pacientes una gran relevancia por su impacto en las actividades básicas de la vida diaria y por tanto en la calidad de vida, ya que la enfermedad tiene un alto potencial discapacitante tanto en jóvenes como en personas mayores. Las puntuaciones medias del índice BASFI (tabla 2) se modifican de forma significativa en respuesta al tratamiento anti-TNF pasando de 6,72 a 3,67 para un recorrido de 0 (mejor función) a 10 (peor función). Los fármacos anti-TNF reducen significativamente la actividad inflamatoria, mejorando la función física, lo que redunda en una mejor calidad de vida12.
En este sentido, hemos podido constatar como el tratamiento con infliximab y etanercept se asocia a una mayor capacidad funcional para realizar las actividades de la vida diaria, utilizando cuestionarios específicos como el BASFI y ASQoL para pacientes con EA, dada su eficacia en la evaluación de las características de dicha patología y en la demostración de los cambios producidos como efecto del tratamiento12,13. Hemos preferido las ventajas de estas escalas de medición frente a otras, ya que están validadas, son de fácil aplicación, y tienen la posibilidad de poderse utilizar en la consulta.
Como conclusión, según los datos obtenidos en nuestro estudio piloto de pacientes con EA, el tratamiento con fármacos anti-TNF representa una opción terapéutica de gran interés para mejorar la capacidad funcional y mantener la autonomía para realizar las actividades cotidianas en pacientes mayores de 65 años. Se hace necesario un seguimiento prolongado de estos pacientes así como ampliar la muestra para ratificar estos resultados y poder valorar los mismos según la edad y en su caso el sexo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A la Fundación del Hospital Universitario San Cecilio de Granada, por su apoyo.
