Identificar las variables que se relacionan con el pronóstico de muerte a 30 días, en adultos mayores a su ingreso a un servicio de urgencias.
MetodologíaEstudio observacional, analítico de seguimiento a una cohorte. Se incluyeron individuos de ambos sexos de 60 años o más que ingresaron en el Servicio de Observación Urgencias del Hospital Universitario Departamental de Nariño durante un periodo del año 2015. Se midieron variables demográficas, clínicas, psicológicas, funcionales y sociales; se realizó el seguimiento de los pacientes hasta 30 días después del ingreso y se determinó cuáles presentaron el desenlace fallecimiento en este lapso de tiempo. Se realizó análisis univariante, multivariado y de supervivencia.
ResultadosSe recolectaron datos de 246 pacientes. La edad promedio de la muestra fue de 75,27 años y predomino del sexo femenino. La proporción de fallecimiento a los 30 días fue del 15%. Las variables que se relacionaron con el desenlace fueron: sexo femenino, alteración de la temperatura, diagnóstico de ingreso de neoplasia y pérdida de la capacidad de deambular de forma independiente en el servicio.
ConclusiónEs posible conocer factores multidimensionales presentes al ingreso de un adulto mayor a un servicio de urgencias, que alteran su pronóstico de mortalidad a 30 días y sobre los cuales se debe intervenir.
The main aim of this study was to identify the variables related to early mortality in the elderly at the time of admission to the emergency department.
MethodologyUsing probability sampling, the study included patients 60 years old or older of both genders who were admitted for observation to the emergency department of the University Hospital of Nariño, ¿Colombia? in 2015. Using a questionnaire designed for this study, some multidimensional features that affect the health of the elderly were collected (demographic, clinical, psychological, functional, and social variables). The patients were then followed-up for 30 days in order to determine the mortality rate during this time. Univariate and multivariate logistic regressions and survival analysis were performed.
ResultsData were collected from 246 patients, with a mean age of 75.27 years and the majority female. The 30-day mortality rate was 15%. The variables most associated with death were: being female, temperature problems, initial diagnosis of neoplasia, and unable to walk independently in the emergency department.
ConclusionIt is possible to determine the multidimensional factors present in the older patient admitted to an emergency department that could affect their 30-day mortality prognosis. and which should be intervened.
La demanda en la atención a los servicios de urgencias ha ido creciendo progresivamente en los últimos años, y este incremento es más notorio en la población de adultos mayores1.
Las personas mayores tienen rasgos diferenciales con relación a grupos más jóvenes, como alteraciones fisiológicas relacionados con la edad, cambios funcionales, psicológicos y sociales, lo cual conduce a una disminución de las respuestas homeostáticas a las diferentes noxas, colocándolos en un estado de mayor vulnerabilidad2. En pacientes de edades menores que ingresan en un servicio de urgencias los factores clínicos relacionados con la enfermedad aguda influyen de forma decisiva en el desenlace; sin embargo, en el adulto mayor las características multidimensionales que van más allá de la severidad de la enfermedad aguda modifican el pronóstico3. El desconocimiento de los elementos que afectan el pronóstico de los pacientes adultos mayores en los servicios de urgencias trae como consecuencia errores diagnósticos, y lo que es más grave, terapéuticos, afectando de forma adversa el desenlace4.
Este estudio tiene como objetivo identificar las variables que se relacionan con el pronóstico de muerte a 30 días en adultos mayores que ingresaron a un servicio de urgencias.
Materiales y métodosEstudio observacional, analítico, operacional de cohorte prospectivo. Se incluyó a personas de ambos sexos de 60 años o más, que consultaron en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Departamental de Nariño y fueron ingresados en la sala de observación, durante un periodo del año 2015. Se realizó un cálculo muestral (Fleiss) (población estimada de 2.185, nivel de confianza del 95%, error de muestreo del 3%, proporción esperada de mortalidad del 6,04% y efecto de diseño del 1,0), programa Epidat 4.15, que dio como resultado 246 adultos mayores. Se seleccionó un mes al azar en el cual se inició un censo, hasta completar la muestra. Se consideró como tiempo 0 el ingreso en el servicio y como variable de desenlace el fallecimiento por cualquier causa entre los 30 días posteriores al ingreso. El investigador principal y/o una enfermera entrenada para el estudio recolectaron las variables multidimensionales (demográficas: edad, grupo de edad, sexo, procedencia, estado civil; clínicas: alteración en la presión arterial [alta o baja], frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, saturación de oxígeno, enfermedad índice, número de comorbilidades, índice de comorbilidad de Charlson, polifarmacia, bioquímicas [hemoglobina, creatinina, glucemia, proteína C reactiva, sodio]; cognitivas [minimental test], depresión [escala de Yesavage] y delirium [escala del CAM]; funcionales: funcionalidad básica [Barthel], instrumental [Lawton], historia de caídas y movilidad en el servicio y sociales —cuidador, afiliación a al sistema de seguridad social, espacio vital definido por la escala LSA—). Se empleó un formulario diseñado para el estudio y se usaron escalas validadas en idioma castellano. La información se recolecto en las primeras 24horas siguientes al ingreso, mediante entrevista al paciente y/o su cuidador. Para conocer el desenlace principal se realizó seguimiento mediante la historia clínica electrónica institucional, y en caso de egreso seguimiento telefónico hasta el día 30 posterior al ingreso.
Análisis estadísticoSe utilizó el software SPSS®, versión 21 (licencia Universidad CES). Los resultados se expresaron como promedio±desviación estándar para las variables continuas y en porcentaje para las medidas en escala nominal. Se efectuó primero un análisis univariante, seguido por un análisis con miras a determinar cuáles se asocian con el desenlace. Las variables cualitativas se compararon mediante la prueba de Chi-cuadrado de independencia y las variables cuantitativas mediante la prueba «t» de Student o U de Mann Whitney, de acuerdo al supuesto de normalidad. Se consideró significativo un valor de p<0,05. Se realizó un análisis de supervivencia mediante las curvas de Kaplan Meyer, log rank test, regresión de Cox y se calcularon los hazard ratio (HR) ajustados.
Investigación de riesgo mínimo: el estudio contó con la aprobación del comité de investigación de la universidad CES. Todos los participantes firmaron consentimiento informado.
ResultadosCaracterísticas de la muestraPredominó el sexo femenino (50,8%), la edad media fue de 75,27 años (±8,3), la moda y la mediana de 75, el rango de edad es de 35 y va entre los 60 y los 95.
Entre los diagnósticos de los pacientes al ingreso se encontró con mayor proporción a las enfermedades cardiovasculares (20,7%), gastrointestinales (18,3%) y las infecciosas (14,6%).
Los signos vitales más frecuentemente alterados fueron la presión arterial (21,5%) y la frecuencia cardiaca (13,4%). El antecedente patológico que se presentó con mayor frecuencia fue el de hipertensión arterial (55,3%), seguido de infección urinaria (41,1%) y fracturas (26,8%). Al ponderar la comorbilidad según el índice de Charlson se encontró que la mayoría de la muestra se clasifica en la categoría «ausencia de comorbilidad» (69,1%) y como «comorbilidad alta» solo se clasificó el 12,6%. Por número absoluto de comorbilidades se encontró un rango entre 0 y 7, donde la mayoría tenía entre 2 (25,2%), 3 (23,2%) y 4(17,5%) enfermedades concomitantes. Con relación al consumo de medicamentos se encontró que en su mayoría la población estudiada no tenía polifarmacia (68%), y que pacientes con «exceso de polifarmacia» solo se halló en el 4% de la muestra. Los análisis bioquímicos más alterados al ingreso fueron la hemoglobina (28,9%) y la glucemia (29,3%), y el menos frecuente fue el sodio (15,8%). Se encontró alteración en la evaluación cognitiva (67,1%), seguido por depresión (55,3%) y delirium (14,2%). Predominó el deterioro de la funcionalidad instrumental (dependiente: 59,3%), sobre la funcionalidad básica (dependiente: 27,6%). El 36% refirió antecedente de caídas en el último año.
Se encontró un 15% (n=37) de proporción de fallecimiento en la población estudiada.
En la tabla 1 se muestran las variables que resultaron significativas con relación al desenlace, en el análisis bivariante.
Asociación según variable y fallecimiento. Adultos mayores que ingresaron en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Departamental de Nariño, 2015
| Variable | Fallecimiento | X2 | p | |
|---|---|---|---|---|
| Sí n (%) | No n (%) | |||
| Sexo | ||||
| Mujer | 28 (75,7) | 97 (46,4) | 10,77 | 0,01 |
| Enfermedad índice | ||||
| Neoplasia | 9 (24,3) | 9 (4,3) | 9,66 | 0,02 |
| Sodio | ||||
| Anormal | 10 (27,0) | 29 (13,9) | 3,91 | 0,04 |
| Delirium | ||||
| Anormal | 11 (29,7) | 24 (11,5) | 4,89 | 0,02 |
| Funcionalidad básica | ||||
| Dependiente | 20 (54,1) | 48 (23,0) | 15,18 | 0,00 |
| Funcionalidad instrumental | ||||
| Dependiente | 31 (83,8) | 115 (55,0) | 10,77 | 0,01 |
| Espacio de vida | ||||
| Restringido | 18 (24,3) | 56 (75,7) | 3,89 | 0,04 |
| Deambulación | ||||
| No lo realiza | 12 (32,4) | 8 (3,8) | 25,83 | 0,00 |
Se realizó un análisis de supervivencia para determinar las variables asociadas a la velocidad de presentación de un evento mortal. Los individuos estudiados que no presentaron el desenlace se definieron como censuras administrativas.
Al analizar la función de supervivencia el 85% de los individuos estudiados tenía probabilidad de sobrevivir a los 30 días, y entre los individuos que fallecieron la mitad presentaron el evento a los 15 días (probabilidad acumulada de supervivencia al día 30: 85%, tiempo promedio al evento: 15,64).
Mediante el método de Kaplan Meier se analizó las variables en función del tiempo con relación al desenlace, las que se encontraron como significativas se incluyeron en el modelo multivariado (tabla 2). Se comprobó el cumplimiento de los supuestos de proporcionalidad en los riesgos para la aplicación de la regresión de Cox.
Factores de riesgo en adultos mayores en relación con el tiempo para mortalidad temprana. Servicio de Urgencias del Hospital Departamental de Nariño, 2015
| Variable | HR crudos | IC 95% | Valor de p | HR ajustados | IC 95% | Valor de p |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Sexo femenino | 3,19 | 1,50-6,76 | 0,02 | 2,64 | 1,22-5,72 | 0,01 |
| Diagnóstico de neoplasia | 5,29 | 1,77-15,81 | 0,03 | 5,51 | 1,83-16,58 | 0,02 |
| Temperatura anormal | 2,98 | 1,05-8,42 | 0,03 | 5,36 | 1,63-17,55 | 0,00 |
| Pérdida capacidad para deambular | 10,20 | 4,70-22,16 | 0,00 | 9,37 | 4,13-21,21 | 0,00 |
| Presión arterial anormal | 2,15 | 1,09-4,23 | 0,02 | 1,96 | 0,94-4,09 | 0,07 |
| Frecuencia cardiaca anormal | 2,21 | 1,04-4.69 | 0,03 | 1,53 | 0,64-3,66 | 0,33 |
| Sodio anormal | 2,56 | 0,99-4,25 | 0,05 | 1,54 | 0,61-3,86 | 0,35 |
| Días al alta | 1,02 | 1,00-1,04 | 0,04 | 1,01 | 0,98-1,04 | 0,48 |
| Presencia de delirium | 2,88 | 1,42-5,84 | 0,00 | 0,83 | 0,30-2,27 | 0,71 |
| Dependencia funcionalidad básica | 2,56 | 1,86-6,81 | 0,00 | 1,36 | 0,35-5,24 | 0,65 |
| Dependencia funcionalidad instrumental | 3,88 | 1,62-9,32 | 0,00 | 1,26 | 0,42-3,80 | 0,67 |
Los servicios de salud no se han adaptado al fenómeno del envejecimiento poblacional, y su consecuente transición epidemiológica, y quizás esto sea más tangible en los servicios de urgencias6. De hecho, son los ancianos quienes más usan estos servicios7. El modelo de atención en urgencias está enfocado hacia los aspectos clínicos asociados a la enfermedad índice, desconociendo aspectos relevantes en la integralidad del estado de salud del adulto mayor, como son sus características cognitivas, funcionales y sociales8. En el presente estudio se indagó sobre los factores multidimensionales que presenta un adulto mayor a su ingreso en un servicio de urgencias y su relación con la mortalidad a 30 días.
En el aspecto demográfico se resalta un discreto predominio del sexo femenino (50,8%), que se asoció con mortalidad temprana, hallazgo que también reportó Navarro Sanz en España (2006)9. Predominaron los solteros y los viudos, que se puede ver como algo crítico, pues ya se ha demostrado cómo vivir solo afecta de forma negativa al pronóstico en pacientes de edad avanzada agudamente enfermos10.
Con relación a los aspectos clínicos el ingreso por enfermedades neoplásicas se encontró con asociación significativa sobre la mortalidad temprana, lo que también se ha reportado en otros estudios11 y se ha relacionado con aspectos como la detección tardía de estas enfermedades y los protocolos antineoplásicos que en ancianos no se aplican de manera completa. Ahora bien, al tener en cuenta el número de enfermedades concomitantes, un reporte por Fried y Ferrucci (2004) muestra que un tercio de las personas de 65 años o más tienen al menos 2 condiciones crónicas12. Esto es importante por la forma en que las comorbilidades modifican la presentación e influencian el pronóstico de la enfermedad índice. En el presente estudio se encontró que los pacientes tenían de forma más frecuente 2, 3 y 4 enfermedades concomitantes; no obstante, no se asoció con el fallecimiento a 30 días. Con respecto a los signos vitales al ingreso, la alteración en la temperatura aumenta el riesgo del desenlace 5 veces y muestra una asociación significativa. Se ha descrito que con frecuencia los ancianos frágiles no tienen aumento de la temperatura ante la presencia de cuadros infecciosos, lo que hace más difícil el diagnóstico11, y el fallo para desarrollar fiebre como la presentación atípica de enfermedad más frecuente en ancianos en los servicios de urgencia13.
En la evaluación de la funcionalidad el compromiso en funcionalidad básica e instrumental se asocia 2,5 y 3,8 veces, respectivamente, al riesgo de mortalidad temprana en urgencias, de forma significativa en el análisis bivariado, pero no en el multivariado. Es imposible desconocer la importancia de las variables funcionales que han sido evidenciadas como determinantes en el contexto ambulatorio, pero podrían actuar como confusores en el pronóstico del anciano en el servicio de urgencias. Es controversial, ya que ha sido repetitivo en geriatría plantear cómo los factores funcionales son iguales o más relevantes que los clínicos. Sin embargo, en este estudio, en el análisis multivariado pesan más los factores clínicos (enfermedad índice, antecedentes, alteración de signos vitales), hallazgo que se ha reportado en otros estudios en urgencias14; podría ser también, como lo plantean Deckx et al. en un estudio realizado en Holanda (2015), que las herramientas comúnmente usadas en la valoración del estado funcional del anciano son de limitado valor predictivo en un contexto de descompensación aguda15.
La pérdida de la deambulación es un marcador de la repercusión de la enfermedad aguda en el anciano, lo cual se evidenció en este estudio. Esto se ha trabajado desde el concepto de «discapacidad prevenible»16 cuando se menciona cómo la interacción de la edad, la enfermedad aguda, las comorbilidades, la fragilidad y el entorno del servicio de urgencias puede producir resultados negativos sobre la funcionalidad del paciente, entre ellos la pérdida de la marcha.
Finalmente se encontró una proporción del 15% en mortalidad temprana. Las referencias específicas de mortalidad temprana en ancianos ingresados en urgencias son escasas, y la proporción varía dependiendo del modelo de atención17,18, lo que refleja que cuando los servicios son preparados especialmente para atender ancianos, los resultados mejoran. De hecho, se plantea que dada la precariedad de las unidades de urgencias en la atención del anciano, una alternativa razonable es escoger otro modelo de atención como «una oportunidad de evitar sufrimientos relacionados con el cuidado»19.
Estudios previos han planteado la edad avanzada como el principal factor de riesgo para mortalidad en pacientes ingresados en urgencias20. En el presente estudio no se encontró tal asociación, hallazgo que refuerza el concepto de que no es la edad cronológica la que determina el estado de salud, ni el pronóstico de los ancianos, sino el envejecimiento biológico como reflejo de la funcionalidad21.
Entre las limitaciones de este estudio por el diseño descriptivo, analítico, se permite identificar asociaciones, pero no puede establecer relación causal.
ConclusiónLos factores que se asocian a la muerte a 30 días en esta muestra de ancianos son el sexo femenino, la alteración de la temperatura, la pérdida de la capacidad para deambular y el diagnóstico al ingreso de enfermedad neoplásica (tabla 2).
Es posible encontrar elementos en la evaluación al ingreso en un servicio de urgencias que contribuyan a elaborar un pronóstico y hacerse una idea de los posibles desenlaces.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no presentan conflicto de intereses de ningún tipo en la realización de la presente investigación.
El trabajo fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad CES en su sesión 83 del 13 de julio de 2015 y por el Comité Operativo de Investigación, código: acta125Proy015.
