La fístula biliopleural es una entidad infrecuente cuya etiología incluye traumatismos hepáticos, infecciones (hidatidosis hepática, abscesos subfrénicos, abscesos hepáticos), obstrucción biliar o iatrogenia (migración de stents biliares, colecistectomía abierta o laparoscópica, biopsia hepática o ablación por radiofrecuencia de lesiones hepáticas)1,2.
El diagnóstico definitivo de la fístula biliopleural se obtiene mediante el estudio del líquido pleural, que muestra niveles de bilirrubina mayores a los niveles séricos3. El tratamiento conservador consiste en la colocación de un tubo de drenaje endotorácico con o sin drenaje de la vía biliar y antibioterapia, reservando el tratamiento quirúrgico para aquellos casos en los que el tubo de tórax no sea efectivo o en casos de larga evolución4.
A continuación describimos el caso clínico de un varón de 90 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipidemia, deterioro cognitivo leve (test de Pfeiffer 4/10, MEC 20/35), con una situación funcional de dependencia moderada para las actividades básicas (índice de Barthel 60/100, escala de Lawton y Brody 3/8) e intervenido de colelitiasis mediante colecistectomía laparoscópica 6 meses antes. Tras estar asintomático, refiere dolor pleurítico en el costado derecho, disnea y astenia. En la exploración física destacaba la presencia de fiebre de 38°C, disminución del murmullo vesicular y matidez basal derecha, y a nivel analítico, leucocitosis (16.000/mm3) con neutrofilia (12.576/mm3) y elevación de reactantes de fase aguda (PCR 21mg/dl, VSG 77mm/primera hora, fibrinógeno 754mg/dl), con normalidad del resto de los parámetros bioquímicos y de coagulación. La radiografía de tórax visualizó un derrame encapsulado pleural derecho que confirmó la tomografía axial computarizada toracoabdominal (figs. 1 y 2).
La toracocentesis objetivó la presencia de un líquido purulento, y la colocación de un tubo de drenaje de tórax (20F) permitió el drenaje de 700cc de este líquido, que posteriormente pasó a tener un aspecto bilioso. El análisis del líquido pleural confirmó los hallazgos de un empiema, cuyos parámetros bioquímicos fueron: pH<6,8, proteínas 4,3g/dl, glucosa 16mg/dl, LDH 3.151UI/l, ADA 44UI/l y bilirrubina 7,2mg/dl (bilirrubina líquido pleural/bilirrubina suero>1). Se aisló Escherichia coli y se administró piperacilina/tazobactam 4g/0,5g cada 8h durante 14 días.
El antecedente de colecistectomía laparoscópica, el empiema biliar y los resultados de la tomografía axial computarizada toracoabdominal confirmaron la sospecha de fístula biliopleural. El paciente presentó una evolución favorable, siendo dado de alta con antibioterapia domiciliaria, ciprofloxacino 500mg cada 12h durante 14 días.
La fístula biliopleural es una complicación infrecuente tras la realización de una colecistectomía. Morgenstern et al. describieron fístulas biliopleurales en un 0,6% de un registro de 1.200 pacientes tras colecistectomía abierta no complicada5.
Las manifestaciones clínicas son variables, aunque los síntomas más frecuentes son la presencia de tos, dolor torácico y/o dolor abdominal en el cuadrante superior derecho y fiebre6. Algunos pacientes pueden cursar con episodios de neumonía recurrente acompañados de derrame pleural, sobre todo en el hemitórax derecho, bronquiectasias en el segmento pulmonar involucrado o empiemas biliares, como en el caso de nuestro paciente7. En función del volumen del derrame y la presencia de otras comorbilidades puede coexistir disnea de intensidad variable. La presencia de bilis tiene un efecto corrosivo sobre el pulmón y el espacio pleural, produciendo una neumonitis química y favoreciendo el desarrollo de infecciones bacterianas y sepsis8.
El diagnóstico puede ser difícil de realizar, siendo fundamental la clínica del paciente, el antecedente de colecistectomía y la presencia de bilis en el líquido pleural en función del hallazgo de un cociente entre la bilirrubina pleural y la sérica mayor de 1. Entre los diferentes estudios de imagen que han demostrado utilidad para confirmar esta dolencia están la tomografía axial computarizada, la gammagrafía con HIDA, la colangiopancreatografía por resonancia magnética nuclear, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y la colangiografÍa transhepática percutánea9,10.
Dada la situación funcional del paciente, se consideró un enfoque conservador con tubo de drenaje torácico y antibiótico, el cual se ha revelado exitoso hasta en un 60% de los casos4. Se recomienda reservar el manejo quirúrgico para las fístulas que no responden al tratamiento conservador y/o las fístulas complicadas, de acuerdo con un manejo individualizado, según las condiciones del paciente, la etiología de la fístula biliopleural, la tecnología disponible y la experiencia del centro11. En ocasiones es preciso combinar varias estrategias terapéuticas6. En nuestro caso, al tratarse de un paciente nonagenario, dadas sus comorbilidades y su evolución favorable tras la colocación de un tubo de tórax y la antibioterapia, se decidió, de acuerdo con el paciente, llevar a cabo un manejo conservador. La morbimortalidad es alta, pero se puede disminuir si se realiza un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado de forma temprana5.
En conclusión, recomendamos considerar el diagnóstico de fístula biliopleural en pacientes con antecedentes de colecistectomía y presencia de bilis en el líquido pleural, siendo fundamental el diagnóstico precoz y reservando el manejo quirúrgico para aquellos que no responden al tratamiento conservador y/o en presencia de fístulas complicadas.
