Las fracturas de cadera son cada vez más frecuentes en nuestro medio. El envejecimiento de la población ha dado lugar a un aumento de su incidencia en pacientes cada vez más mayores y por lo general pluripatológicos. No son pocas las ocasiones en que estos pacientes reciben anticoagulantes por distintos motivos pudiendo derivar en una complicación fatal.
Presentamos el caso de una paciente mujer de 91 años de edad que acudía al servicio de urgencias tras sufrir una caída casual desde su propia altura sin síncope previo. Presentaba una situación basal previa a la caída de independencia para las actividades de la vida diaria y deambulación con ayuda de bastón. Antecedente personal de fibrilación auricular anticoagulada con acenocumarol.
A la exploración presentaba impotencia para la carga de cadera y miembro inferior derecho con acortamiento y rotación externa. Pulsos positivos presentes en toda la extremidad. Dolor local a la palpación en región trocantérica.
En la radiografía de cadera derecha se apreciaba fractura de cadera intracapsular Garden IV. La paciente ingresó en el servicio de traumatología estable, consciente y orientada. En las primeras 24h de ingreso comenzó con inestabilidad hemodinámica, hipotensión y taquicardia, precisando la transfusión de más de 4 concentrados de hematíes a pesar de haber revertido el efecto anticoagulante con vitamina K. A la situación previa se sumaba dolor en fosa ilíaca derecha y gran hematoma en región glútea.
Se realizó angio-TC abdomino-pélvica que evidenciaba gran hematoma en región glútea y laceración de la arteria glútea inferior, responsable del sangrado (fig. 1).
Ante el hallazgo del daño vascular agudo, responsable del cuadro de shock hemorrágico de la paciente, se optó por llevar a cabo embolización selectiva de la arteria glútea inferior evitando la embolización de las arterias que irrigaban el foco de fractura.
La paciente precisó la infusión de agentes vasoactivos durante las siguientes 72h remontando la situación sin requerir nuevo aporte transfusional, pudiéndose llevar a cabo con éxito la cirugía de implantación de prótesis parcial de cadera.
DiscusiónLas lesiones vasculares tras fracturas de cadera por traumatismos de baja energía son infrecuentes, pero pueden suponer un potencial riesgo mortal para el paciente que no debe ser pasado por alto. En general, los casos publicados en la literatura suelen asociar las fracturas de cadera con daño sobre las arterias circunfleja femoral lateral o femoral profunda1. El sangrado proveniente de la arteria glútea se ha documentado en los traumatismos pélvicos de alta energía2. El diagnóstico de sospecha y la rápida actuación resultan críticos para solventar la situación con éxito.
Las lesiones de la arteria glútea, sobre todo de su rama superior se encuentran descritas en fracturas pélvicas o sacras. En el momento de realizar la búsqueda bibliográfica, cruzando los términos gluteal artery, hip fracture, vascular injury sin límite de tiempo, no se encontraron resultados en PubMed que relacionasen la fractura de cadera intracapsular con lesiones en el árbol arterial glúteo.
Las guías sobre hemorragia y trauma3,4 que existen en la actualidad recomiendan como prueba de elección ante un sangrado agudo la TC multicorte. Esta es 3-4 veces más sensible5 en la detección del punto sangrante que la angiografía de sustracción digital. Las distintas reconstrucciones Multiplanar Reconstruction (MPR), volumen rendering (VR), Maximun Intensity Proyection (MIP) permiten un adecuado diagnóstico y planificación del tratamiento (cirugía versus embolización).
El sangrado persistente de las ramas de la arteria ilíaca interna puede tratarse con embolización transcatéter6. El control hemorrágico percutáneo es seguro y efectivo, y no tan costoso ni peligroso como la opción quirúrgica. Son cada vez más los autores que postulan este tratamiento como de elección1.
Dada la naturaleza habitual de las fracturas de cadera en el paciente geriátrico, el traumatólogo, ortogeriatra, así como el facultativo que preste la primera atención en el servicio de urgencias debe estar familiarizado con un apropiado diagnóstico y manejo de esta complicación mayor.
