INFORME
Geriatría y medicina paliativa
Grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos de la SEGG*
En los últimos diez años, los cuidados paliativos han experimentado un gran desarrollo en España, especialmente en la patología oncológica terminal. Sin embargo, la evolución de la medicina paliativa en el paciente geriátrico y no oncológico de larga duración ha sido más lenta. La aparición de recientes experiencias en la literatura y la inclusión del paciente geriátrico en los foros de discusión de las Sociedades Internacionales de Cuidados Paliativos, demuestran una seria implicación entre la Geriatría y la Medicina Paliativa.
La Organización Mundial de la Salud propone ya a finales de los años ochenta que los cuidados paliativos constituyan un elemento inherente a toda política sanitaria racional, y no sólo para enfermos oncológicos, recomendando ampliar sus beneficios a pacientes no oncológicos.
El anciano presenta con frecuencia patología tumoral avanzada. Las personas mayores de 65 años suman el 13% de la población total, y padecen el 55% de todos los tumores diagnosticados y el 67% de las muertes por cáncer. Los ancianos reciben menos indicaciones de técnicas preventivas o de detección precoz de tumores, y por otra parte suelen ser diagnosticados en estadios avanzados de la enfermedad, no siendo subsidiarios de tratamiento curativo (1), coexistiendo junto con su patología tumoral, problemas específicos de la población anciana.
Existen también en el anciano otras patologías no oncológicas de larga duración (2-6) que en algún momento de su evolución llegan a un estadio final, con ausencia de tratamiento específico, síntomas múltiples y cambiantes, con gran impacto emocional para el paciente y su familia, pudiendo incluirse en programas de cuidados paliativos. Algunos ejemplos los tenemos en patologías crónicas respiratorias (EPOC, enfermedades neuromusculares, patología restrictiva), enfermedades neurológicas (demencia, esclerosis lateral amiotrófica, enfermedad de Parkinson, accidentes cerebrovasculares extensos con incapacidad residual no rehabilitable), insuficiencia avanzada de órganos básicos (insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal terminal, cirrosis hepática) y otras patologías.
Los modelos de atención a pacientes subsidiarios de cuidados paliativos son diferentes en los países de nuestro entorno. Así, el modelo Hospice anglosajón se basa en centros de ingreso para pacientes con patología terminal (sólo oncológicos), mientras que el modelo americano, NHO (National Hospice Organization), presta su servicio mayoritariamente en el domicilio, intentando ampliarlo al paciente con patología terminal no oncológica. En este sentido han desarrollado unas normas orientativas para ayudar a definir a los pacientes con patología no oncológica que pueden ser incluidos en programas específicos de cuidados paliativos (7).
En España, la organización de los cuidados paliativos no es homogénea, y cuenta con varios modelos de asistencia, en la que mayoritariamente participa la Sanidad Pública, seguida de organizaciones no gubernamentales y otras iniciativas privadas. Según datos del Directorio de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos de 1997 (8), más de la mitad de los programas de cuidados paliativos en España se realizan en unidades hospitalarias, de las cuales la mayoría corresponden a hospitales de crónicos o centros sociosanitarios. Un 46% de los programas lo forman equipos de asistencia domiciliaria, con modelos diferentes según la entidad que los organiza. Todos estos programas se centran en su mayoría en el paciente con patología oncológica terminal, aunque recientemente están surgiendo iniciativas para incluir al paciente geriátrico no oncológico (parte del programa «Vida a los años» establecido en Cataluña) (9, 10). En este Sentido el INSALUD va a implantar en parte de su territorio nacional el programa de «Atención Domiciliaria con Equipo de Soporte» (ESAD), en donde sus pacientes diana son pacientes con características claramente del ámbito geriátrico: pacientes con patología terminal, pacientes con procesos crónicos en estadios avanzados y pacientes con limitación funcional y/o inmovilizados complejos (11).
En estos pacientes no es fácil establecer el criterio de terminalidad, ya que existen pacientes en los que el tiempo que transcurre desde la introducción de medidas paliativas hasta la muerte es muy corto como en la patología respiratoria crónica, otros en los que transcurren muchos meses como la demencia, y otros siguen un curso intermedio.
En todos los programas que contemplan inclusión de pacientes ancianos con patología terminal, la geriatría (12, 13) aporta:
Conocimientos específicos del manejo y evolución de las fases terminales de determinadas patologías irreversibles en estadio avanzado como son, además de las enfermedades tumorales, las previamente citadas, que a su vez constituyen la mayor parte de las demandas de seguimiento y manejo en los programas a domicilio, pudiendo colaborar activamente en la elaboración de criterios de ingreso y cuidados a realizar en el paciente anciano con patología terminal.
Experiencia de la asistencia domiciliaria que forma parte de la formación en especialidad de Geriatría, así como la fluidez en la relación con los profesionales de atención primaria.
Coordinación y nexo entre los distintos niveles asistenciales. Aunque muchos equipos de Cuidados Paliativos o de Soporte Domiciliario se desarrollen desde la Atención Primaria, no hay que olvidar que el Hospital es una fuente importante de captación de los pacientes que van a ser incluidos en estos programas, y que durante el seguimiento va a ser necesaria en muchos casos la intervención de distintos especialistas o el ingreso de pacientes para procedimientos concretos.
Visión integral del enfermo con trabajo inter y multidisciplinar con los diferentes profesionales (psicólogos, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales...), con experiencia de relación con otros niveles no estrictamente sanitarios, pero fundamentales en el manejo de los pacientes a los que nos estamos refiriendo: experiencia en la participación en comisiones sociosanitarias, formación y soporte de los cuidadores...
Por todo ello, consideramos prioritaria y urgente, la implicación directa de los médicos especialistas en Geriatría en el ámbito de la Medicina Paliativa, en relación con:
a) Imperiosa necesidad de ampliar los beneficios de la política asistencial de los cuidados paliativos a todos aquellos enfermos oncológicos y no oncológicos subsidiarios de estos cuidados específicos.
b) Evidencia de la complejidad en el manejo y definición del paciente geriátrico en fase terminal en sus diferentes patologías.
c) El geriatra constituye uno de los profesionales con formación más completa para su integración en los programas específicos de pacientes con patología terminal oncológicos y no oncológicos, aportando conocimientos útiles y altamente rentables (manejo clínico, atención integral, coordinación) en la asistencia sociosanitaria de dichos pacientes. De igual modo su inclusión aumentaría la cobertura de los mismos al ser el profesional más especializado en la atención a otros pacientes que aunque no sean estrictamente con patología terminal, pueden ser subsidiarios en cualquier momento de su evolución de cuidados paliativos, empezando a ser incluidos como ampliación de estos programas (por ejemplo ESAD).
BIBLIOGRAFIA
1. Caranasos J. Prevalance of cancer in older persons living at home and insittutions. Clin Ger Med 1997;13-31.
2. Espaulella Panicot J. Cuidados paliativos en otras patologías. II Congreso de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos. Libro de abstract; 1998. p. 142-3.
3. Rexach Cano L. Cuidados del paciente terminal. En: Cruz Jentoft A, Ribera Casado JM, eds. Geriatría en Atención Primaria. Barcelona: Uriach; 1997; p. 53-60.
4. American Ethics Comittee. The care of dying patients. A position statement from the American Geriatrics Society. J Am Geriatr Soc 1995; 43:577-8.
5. Jiménez Rojas JM. Cuidados Paliativos en el paciente con demencia [Ponencia]. II Congreso Nacional de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos. Libro de abstract; 1998; p. 145-9.
6. Gómez Pavón J, Jaraz JM, Pérez J, Olivera M, Martín JM, Parra E. Diferencias entre los pacientes ingresados oncológicos y no oncológicos en una Unidad de Cuidados Paliativos Hospitalaria. Madrid: XXII Congreso Nacional de la SEGG 1998. Rev Esp Geriatr Gerontol 1998; 33(Supl 1):17.
7. NHO, Stuart B, Harbst L, Kinzbrunner B, et al. Medical guidelines for determining prognosis in selected non-cancer diseases. Hospice J 1996; 11:47-63.
8. Centeno Cortés C, Gómez Sancho M. Programas de cuidados paliativos en España: una realidad en auge. Datos del directorio de la DECPAL de programas de cuidados paliativos 1997. Medicina Paliativa 1997; 4:12-22.
9. Fontanals de Nadal MD, Martínez Mateo F, Vallès y Forcada E. Evaluación de la Atención sociosanitaria en Cataluña. La experiencia del programa «Vida Als Anys». Rev Esp Geriatr Gerontol 1995;30(3):189-98.
10. Gómez Batiste X. Organización de los Cuidados Paliativos. Atención de personas mayores enfermas, enfermos crónicos y enfermos terminales. Todo Hosp 1992;84.
11. Programa Atención Domiciliaria con Equipo de Soporte. Madrid: Insalud. Áreas 1-2-4; 1998.
12. Schmitz P, Lynn J, Cobbs E. The care of the dying patients. En: Hazzard WR, Bierman EL, Blass JP, Ettinger W, Halter J, eds. 3ª edición. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. New York: MacGraw-Hill; 1996. p. 383-90.
13. Ilora JF. The management of the dying patients. En: Patthy MSS, ed. Principles and practices of Geriatric Medicine. 2ª edición. Londres: John Wiley & Sons Ltd; 1991. p. 1419-29.
* Miembros integrantes del Grupo: Lourdes Rexach. Coordinadora. EVCG. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. Javier Gómez Pavón. Secretario. Unidad de Cuidados Paliativos. Hospital Virgen de la Poveda. Madrid. Concepción Jiménez Rojas. Servicio de Geriatría. Hospital Cruz Roja. Madrid. Diego Sepúlveda. Servicio de Geriatría. Hospital Cruz Roja. Madrid. Carmina Vázquez Pedrazuela. EVCG. Hospital Medina del Campo. Valladolid. Maite Vidán. Servicio de Geriatría. Hospital Gregorio Marañón. Madrid. M. Ángeles García Alhambra. Centro Geriátrico Pintar de Aravaca. Madrid. Marta Palomera. Servicio de Geriatría. Hospital Cruz Roja. Madrid. Carmen Gutiérrez. Servicio de Geriatría. Hospital Cruz Roja. madrid. Fernando Jiménez Torres. Servicio de Geriatría. Hospital Geriátrico Virgen del Valle. Toledo. Carlos Muñoz Cebrián. Unidad de Cuidados Paliativos. Hospital de la Fuenfría. Madrid.
