Debido al incremento en la esperanza de vida de la población española en relación con las mejoras en la calidad de vida y en la atención sanitaria de nuestro país, los médicos estamos tratando con mayor frecuencia a pacientes ancianos con hernias paraesofágicas de larga evolución, que les producen limitaciones importantes en la alimentación (vómitos, dolor torácico o abdominal, disfagia).
Sin embargo, algunos de ellos presentan enfermedades cardiopulmonares y no se les ofrece la valoración por parte de cirugía para considerar una solución de la hernia por vía laparoscópica.
En la actualidad, existe consenso entre los expertos sobre la indicación del tratamiento quirúrgico en todo paciente con una hernia paraesofágica sintomática si se encuentra en condiciones de soportar la intervención1–3. Por otra parte, está claramente demostrado en estos casos el beneficio de los procedimientos programados sobre las intervenciones urgentes debidas a complicaciones agudas4.
Presentamos el caso de un varón de 86 años con cardiopatía dilatada de origen isquémico (fracción de eyección ventricular: 28%), múltiples stent coronarios, marcapasos por bloqueo A-V e hipertensión arterial, sin deterioro cognitivo, que refería una larga historia de hernia de hiato y pirosis. En los últimos años, el paciente toleraba mal la ingesta oral con vómitos y epigastralgias frecuentes. A pesar de ello, llevaba una vida activa y era el principal cuidador de su esposa, con secuelas de un ictus.
El anciano ingresó en urgencias del hospital por agudización del dolor abdominal y vómitos. Sus médicos le habían contraindicado siempre una operación por el elevado riesgo quirúrgico, a pesar de la sintomatología digestiva. Durante su ingreso, se observó una gran hernia paraesofágica con volvulación gástrica en mediastino sin signos de isquemia en dicho órgano (fig. 1). Tras solicitar valoración quirúrgica, se descomprimió el estómago con una sonda nasogástrica, obteniendo 1.500cc y una gran mejoría del dolor abdominal. El paciente fue intervenido posteriormente realizando una funduplicatura parcial tipo Dor con hiatoplastia posterior por vía laparoscópica. Se utilizaron presiones bajas en el neumoperitoneo (10mmHg) y el paciente toleró sin problemas las 3h de intervención. Después de 3 días de ingreso hospitalario, el paciente fue dado de alta asintomático y con buena tolerancia a la dieta oral.
Actualmente podemos encontrar en la literatura varios trabajos que confirman los beneficios de la laparoscopia en pacientes ancianos5–7, aunque es importante destacar que esta población precisa una atención específica8. Respecto a los procedimientos quirúrgicos en cardiópatas, Bill publicó una excelente revisión en 20099 donde señaló que la mayor parte de los infartos postoperatorios se producen durante los 3 primeros días tras la intervención debido al incremento de catecolaminas y al estado de hipercoagulabilidad. La laparoscopia puede ser utilizada con seguridad en sujetos con cardiopatía optimizando su función cardiaca, monitorizándoles cuidadosamente y empleando fármacos específicos durante la anestesia10. El uso de presiones bajas de neumoperitoneo (8-10mmHg) durante la laparoscopia es otro factor esencial ya que disminuye los temibles efectos de las presiones estándar (>12mmHg) en pacientes con posición de anti-Trendelenburg como son: disminución del retorno venoso y, por tanto, del gasto cardiaco, lo cual favorece la aparición de isquemia miocárdica.
En conclusión, este caso ilustra que hoy en día contamos con medios y experiencia para poder ofertar a pacientes octogenarios cardiópatas procedimientos mínimamente invasivos para reparar una hernia paraesofágica sintomática con muy buenos resultados.
