La hipercalcemia es más frecuente en los mayores que en los jóvenes presentando los ancianos mayor predominio de las causas tumorales sobre el hiperparatiroidismo1. Entre el 10% restante de causas destacan: intoxicación con vitamina D o A, sarcoidois, tuberculosis, síndrome de leche y alcalinos, tiazidas, litio, hipercalcemia hipocalciúrica familiar, e inmovilización prolongada2,3. A continuación describimos 5 casos de hipercalcemia yatrógena en ancianos:
- 1.
Varón de 95 años con fractura de cadera que presenta insuficiencia renal aguda con hiperpotasemia (6,6mmol/l). Se instaura tratamiento con poliestireno sulfonato cálcico a dosis de 15 gramos/6h vía oral, desarrollando al tercer día hipercalcemia (Ca 2,91mmol/l) asintomática que no presentaba previamente. Tras retirar la medicación, la calcemia se normalizó en 24h.
- 2.
Varón de 82 años, ingresado por infección de prótesis de cadera, y en situación catabólica que presenta hiperpotasemia (6,4mmol/l) mantenida secundaria a destrucción tisular y a la toma de trimetroprim. Se inicia tratamiento con resina de calcio a dosis de 15gr/6h, desarrollando al mes hipercalcemia (Ca 2,86mmol/l) asintomática que se resuelve tras reducir la dosis de la resina de calcio a 10gr/8h.
- 3.
Mujer de 77 años con osteoporosis que recibe tratamiento con teriparatarida 20mcg subcutaneos/24h, desarrolla de forma autolimitada y asintomática hipercalcemia transitoria de 2,64mmol/l que se normalizó sin precisar la retirada de teriparatarida.
- 4.
Mujer de 82 años con demencia incipiente y osteoporosis. Estando en tratamiento con teriparatarida 20mcg subcutáneos/24h y calcifediol 0,266mg vía oral 2 veces por semana (32000UI a la semana), comienza con un cuadro de vómitos, estreñimiento y malestar general. Se observa una calcemia de 3,24mmol/l y 25-OH vitamina D3 de 779,25mmol/l (75–250) con PTH normal. Se retiran teriparatida y calcifediol con lo que se normaliza la calcemia y desaparecen los síntomas a las 72h.
- 5.
Mujer de 85 años con demencia moderada, y caídas de repetición. Tras objetivar insuficiencia de 25-OH vitamina D3 54,75mmol/l, se prescribe calcifediol 0,266mg/quincenal por vía oral; la familia lo interpreta mal administrándole 0,266mg diarios durante 2 meses. En una analítica de rutina y estando asintomática la paciente, se objetiva una calcemia de 2,94mmol/l que se normaliza tras retirar el calcifediol.
Entre las causas habituales de hipercalcemia en los ancianos no figura el origen yatrógeno secundario a fármacos1. La hipercalcemia inducida por fármacos puede estar causada por aumento de la resorción osea (intoxicación vitamina D y A), aumento de la absorción de calcio a nivel intestinal (ingesta excesiva de calcio, resinas de calcio, intoxicación vitamina D), reabsorción de calcio aumentada a nivel renal (tiazidas)4, pérdida de la regulación de la producción de 1-25-OH-vitamina D3 (teriparatarida)5, o aumento de los niveles de PTH (litio).
La resina poliestireno sulfonato cálcico está indicada en los casos de hiperpotasemia, especialmente en los secundarios a insuficiencia renal; en presencia de uremia el calcio apenas se absorbe por el intestino. A pesar de ello hay descritos en la literatura casos de hipercalcemia6 en enfermos en hemodiálisis y con insuficiencia renal7. En el caso 1 apareció hipercalcemia en un mayor frágil, a pesar de presentar insuficiencia renal, al tercer día de la prescripción. El caso 2 no presentaba insuficiencia renal por lo que es probable que aumentase la absorción intestinal de calcio lo que condujo a hipercalcemia.
La teriparatida puede producir hipercalcemia asintomática en mujeres posmenopáusicas (1,6–5%)8,9 como ocurrió en nuestro tercer caso.
El incremento de niveles de calcemia asociado a teriparatida en algunos enfermos podría deberse a la pérdida de regulación en la producción de 1–25 dihidroxivitamina D3, de forma similar a como ocurre en la sarcoidosis, por lo que se recomienda tener especial precaución en el uso conjunto de teriparatida y vitamina D35. Nuestro cuarto caso presentó hipercalcemia sintomática asociada al uso de ambos fármacos.
En los ancianos es muy frecuente que aparezcan errores en la prescripción o mala adherencia a los tratamientos debida a una insuficiente información, como ocurrió en nuestro quinto caso10.
La mejor manera de reducir la hipercalcemia inducida por fármacos es reducir las prescripciones y las dosis de resina de calcio a las indispensables; asegurarse de que los fármacos prescritos son adecuadamente explicados y entendidos; reevaluar periódicamente los fármacos y la dosis empleada10; cuando se prescriba resina de calcio, vitamina D a dosis altas, teriparatida o alguna asociación entre ellos o con tiazidas o suplementos de calcio en ancianos frágiles será conveniente la vigilancia de los niveles séricos de calcio6.
