INTRODUCCION
Lasinfecciones constituyen el tipo de enfermedad aguda que másfrecuentemente implica el traslado al hospital de un pacienteingresado en RA (1, 2). Además, el desarrollo de infeccionesen estos pacientes se ha asociado con un incremento de lamortalidad (1, 3). La etiología y la localización delas infecciones que aparecen en estos centros presentan aspectoscomunes con las infecciones adquiridas en la comunidad y con lasinfecciones nosocomiales. Las infecciones más frecuentes enlas RA son las que afectan a las vías urinarias (ITU), lasinfecciones respiratorias y las infecciones de la piel y partesblandas (4). Las características de los pacientes (como elporcentaje de pacientes con sonda vesical) determinan laproporción de cada una de estas infecciones en cadainstitución. Los pacientes que ingresan en los hospitalesprocedentes de RA pueden estar colonizados por bacteriasresistentes a antimicrobianos en una proporción superior alos que proceden de su domicilio particular (5). Entre lasbacterias que pueden infectar o colonizar a pacientes ingresados enRA destacan Staphylococcus aureus (que en ocasiones esresistente a meticilina), Enterococcus faecalis, E.faecium, Enterobacteriaceae, Pseudomonasaeruginosa, Acinetobacter spp., y anaerobios comoBacteriodes fragilis y Clostridium difficile (6, 7).Otros patógenos que pueden ocasionar infecciones en RA sonhongos (Candida spp.) y determinados virus (herpessimplex, varicella-zoster) (3, 6).
Los estudiosrealizados en España sobre pacientes ingresados en RA sonescasos (8, 9). Por todo ello, nos hemos propuesto estudiar lascaracterísticas de los pacientes con infecciones adquiridasen RA y realizar una comparación con un grupo de pacientescon infecciones adquiridas en la comunidad y de edadsimilar.
MATERIAL YMÉTODO
El trabajo serealizó en la Clínica Puerta de Hierro (500 camas,12.000 ingresos anuales) y consistió en el análisisretrospectivo de las características de pacientes con edadigual o superior a 70 años que fueron ingresados porinfecciones adquiridas en el ámbito extrahospitalariodurante un período de 14 meses (enero 1998-febrero 1999). Elestudio de cada posible caso comenzaba con la notificación aMedicina Preventiva de la existencia de un cultivo bacterianopositivo por parte del Laboratorio de Microbiología. Fueronconsiderados como positivos los urocultivos con más de100.000 colonias/ml. A todas las bacterias aisladas se lesrealizaron pruebas de sensibilidad siguiendo las recomendacionesdel National Committee for Clinic Laboratory Standards (10). Serevisó la historia clínica y se realizó unaentrevista con el médico y enfermera que atendía alpaciente incluyendo sólo los casos en los que seconsideró que existía una infecciónclínicamente significativa, según los criterios delos CDC (11), descartándose los aislamientos que pudierancorresponder a colonizaciones. La recogida inicial de lainformación era realizada por una enfermeraepidemiológica. Los casos que presentaban problemas eranconsensuados por dicha enfermera epidemiológica, lasupervisora de Medicina Preventiva y un médico internistacon especial dedicación a enfermedades infecciosas. Seconsideró la existencia de infecciónsintomática de la vía urinaria cuando ademásde un urocultivo positivo el paciente presentaba fiebre,micción imperiosa, polaquiuria o disuria (11). Sedefinió la existencia de infección de unaúlcera por presión si existían eritema ytumefacción de los bordes de la herida. En suma, seaceptaron los criterios de los CDC para catalogar el lugar deadquisición y la localización anatómica de lasdistintas infecciones (11).
Las variablesrecogidas fueron edad, sexo, procedencia de una RA, antecedentespersonales, portador de sonda vesical, localización de lainfección y resultados microbiológicos. Seconsideró como portador comunitario de sonda vesicalaquellos pacientes que mantuvieron dicho dispositivo durante unperíodo mínimo de un mes antes del ingresohospitalario.
Losresultados se han expresado en tablas de frecuencia. Seefectuó un análisis univariante para comparar lascaracterísticas de los distintos grupos. Lacomparación de los valores cualitativos se realizócon el test de la Chi-cuadrado, empleando la corrección deFisher cuando ta fue necesaria. Las variables cuantitativas fueronevaluadas mediante el test de ANOVA y de Kruskal-Wallis altratarse, en todos los casos, de comparaciones entre dosgrupos.
RESULTADOS
En el estudiose incluyeron 42 pacientes derivados desde RA que desarrollaron 44infecciones, y a los que se aislaron 49 especies bacterianas.También se estudiaron a 109 enfermos procedentes de sudomicilio particular que padecieron 116 infecciones, y en las queestaban implicadas 120 bacterias. La proporción de mujeresfue mayor entre los provenientes de RA (32 enfermas, 76%) enrelación con los procedentes de domicilios particulares (58enfermas, 53%; p< 0,05) (tabla I). Las infecciones de piel ypartes blandas fueron más frecuentes en enfermos que fueronremitidos desde RA (11 casos, 25%, p< 0,05) (tabla II). Laproporción de bacterias grampositivas aisladas fue superiorentre los procedentes de RA (17 aislamientos bacterianos, 35%) encomparación con los provenientes de un domicilio particular(23 aislamientos bacterianos, 19%; p< 0,05). Por otra parte, elporcentaje de cepas aisladas de Staphylococcus aureus en elprimer grupo fue del 18% (nueve pacientes) y en los pacientesprocedentes de la comunidad del 7% (nueve enfermos, p< 0,05). Nohubo aislamientos de enterococos resistentes a vancomicina enningún enfermo. La adquisición de infecciones porPseudomonas sp. fue más frecuente en RA (siete casos,14%, p> 0,05). Las ITU por Escherichia coli fueronmás frecuentes en pacientes procedentes de la comunidad (32pacientes, 70%) que en pacientes que procedían de RA (11pacientes, 46%; p> 0,05) (tabla III).
Tabla I. Características de los 42 pacientes procedentesde residencias de ancianos y 109 procedentes de su domicilioparticular. | ||
| Residencia (n=42) | Comunidad (n=109) | |
| Edad (años) | 81 ± 7 | 80 ± 7 |
| Sexo femenino | 32 (76) | 58 (53) |
| Diabetes | 6 (14) | 22 (20) |
| EPOC | 2 (5) | 19 (17) * |
| Demencia | 4 (9) | 3 (3) |
| Neoplasia | 3 (7) | 16 (15) |
| Úlceras por presión | 4 (9) | 2 (2) * |
| Sondaje vesicalpermanente | 8 (19) | 4 (4) * |
| EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. * p<0,05. | ||
Tabla II. Localización de las infecciones en pacientesprocedentes de residencia de ancianos (49 infecciones) y de sudomicilio particular (116 infecciones). | ||
| Residencia n (%) | Comunidad n (%) | |
| Vía urinaria | 24 (54) | 46 (40) |
| Neumonía e IVR baja | 2 (4) | 18 (17) |
| Piel y tejidos blandos | 11 (25) | 13 (11) * |
| Intraabdominal | 1 (2) | 14 (17) |
| Bacteriemia primaria | 6 (14) | 20 (17) |
| Otraslocalizaciones | 0 (0) | 5 (4) |
| Tabla III. Especiesbacterianas aisladas en los pacientes estudiados desde residenciasde ancianos (49 gérmenes aislados) y desde su domicilioparticular (120 gérmenes). | ||
| Residencia n (%) | Comunidad n (%) | |
| Escherichia coli | 17 (34) | 52 (43) |
| Enterobacter sp. | 1 (2) | 9 (7) |
| Klebsiella sp. | 1 (2) | 9 (7) |
| Morganella morgagni | 0 (0) | 3 (2) |
| Proteus sp. | 6 (12) | 12 (10) |
| Pseudomonas sp. | 7 (14) | 9 (7) |
| Otros bacilos gramnegativos | 0 (0) | 3 (2) |
| Enterococcus sp | 6 (12) | 4 (3) * |
| SARM | 5 (10) | 3 (2) * |
| SASM | 4 (8) | 6 (5) |
| Staphylococcus epidermidis | 1 (2) | 0 (0) |
| Streptococcus sp | 1 (2) | 10 (8) |
| SARM: Staphylococcus aureus resistente a meticilina.SASM: Staphylococcus aureus sensible a meticilina * p<0,05. | ||
DISCUSION
La elevadaprevalencia de ITU en pacientes procedentes de RA pudo estarrelacionada con el predominio de mujeres entre los pacientesremitidos desde este tipo de instituciones, tal y como ha sidoevidenciado con anterioridad (12). La población queprocedía de RA se caracterizó, además, porpadecer, frecuentemente, demencia, úlceras porpresión y ser portadores de sondaje vesical permanente. Elporcentaje de sondaje vesical en pacientes remitidos desde RA, quefueron estudiados en nuestro trabajo, fue del 19%, (ochopacientes); esta proporción fue superior al porcentaje depacientes con SV procedentes RA que han sido analizados en otrostrabajos similares y que se ha situado entre un 7 y un 10% (13,14). Conviene destacar el hecho de que prácticamente todoslos pacientes con SV de larga duración presentan bacteriuriay que, además, existe un elevado riesgo de ITUsintomática (15). Otros factores de riesgo que se hanrelacionado con el desarrollo de ITU son movilidad disminuida, laincontinencia urinaria o fecal, enfermedades que dificulten elvaciamiento vesical y una estancia prolongada en las RA (16). Todasestas circunstancias son frecuentes en pacientes ingresados en RA(3).
Lasinfecciones de la piel y de partes blandas también seprodujeron con una frecuencia elevada en enfermos remitidos desdeRA. Se debe señalar, no obstante, que las bacterias aisladasen la superficie de úlceras por presión infectadaspueden no ser las que realmente estén causando lainfección y representar, por tanto, una colonizaciónde su superficie (17). La dificultad para obtención de unamuestra adecuada para el cultivo de esputo y la escasa rentabilidadde los hemocultivos en pacientes con infección respiratoriaprocedentes de RA (18), han motivado que el número depacientes remitidos desde RA por infecciones respiratorias condocumentación microbiológica haya sido muy bajo.Asimismo, el elevado número de pacientes con EPOC enpacientes procedentes su domicilio particular pudo condicionar unamayor incidencia de infecciones respiratorias en pacientes con estetipo de procedencia. También debemos señalar que, enalgunos pacientes diagnosticados de bacteriemia primaria, elhipotético foco infeccioso primario pudo no habersedetectado por las dificultades en la anamesis de estos pacientes yen la realización de exploraciones complementarias querequieren su colaboración.
La incidenciaelevada de infecciones producidas por enterococos yStaphylococcus aureus en pacientes procedentes de RA haocasionado que la suma de infecciones producidas por bacteriasgrampositivas haya sido superior en estos pacientes que en enfermosprocedentes de domicilios particulares (3, 19). Ha sido descritoque los factores de riesgo más importantes que se hanrelacionado con la infección por Staphylococcusaureus resistente a meticilina (SARM) en RA son diabetesmellitus y la enfermedad vascular periférica (20). Lasespecies de Pseudomonas, cuya sensibilidad aantibióticos es menor que la de otros bacilos gramnegativos,fueron aisladas con más frecuencia entre los procedentes deRA, aunque esta diferencia no fue significativa. Este hecho debeser tenido en cuenta en la prescripción de tratamientoempírico a pacientes remitidos desde estas institucionesgeriátricas. También ha sido señalado que losportadores de sonda vesical (cuyo uso es más frecuente enenfermos ingresados en RA) tienen más riesgo de padecerinfecciones urinarias por bacterias grampositivas y por bacilosgramnegativos distintos de Escherichia Coli (21). Estehallazgo es concordante con lo obtenido en nuestrospacientes.
Las bacteriasresistentes a antimicrobianos suelen ser introducidas en RAmediante la admisión de residentes colonizados tras uningreso hospitalario (22). Un mecanismo minoritario es eldesarrollo de una cepa endógena de un paciente tratado conantibióticos en la propia RA. En este segundo caso la causapuede ser la selección de una cepa resistente preexistente ola aparición este tipo de cepas tras una mutaciónespontánea o mediante la transferencia de materialgenético de otras bacterias (3). Lamentablemente, una vezintroducidos en las RA, los microorganismos resistentes son muydifíciles de erradicar (22). Por ello, y para disminuir, enlo posible, la diseminación de bacterias resistentes dentrode las RA se debería potenciar el lavado de manos antes ydespués de atender a todos los pacientes, especialmente siestán infectados o colonizados por bacterias resistentes(16, 23, 24). En caso de que se utilicen guantes, se debe tenerpresente que pueden ser un vehículo muy eficaz para lapropagación bacteriana si no se desechan entre paciente ypaciente. El empleo de bata desechable estaría indicado siexistiese riesgo de impregnación de la vestimenta delsanitario por las secreciones del paciente (24). Algunos autoreshan observado, no obstante, que la transmisión depatógenos resistentes entre los pacientes ingresados en RAse produce con menor frecuencia que en el hospital (24-26). Como encualquier otro lugar donde se prescriben antibióticos, unempleo racional de los mismos puede contribuir a disminuir laaparición de resistencias bacterianas a losantibióticos (27).
Laaparición de cepas resistentes (como SARM o bacilosgramnegativos resistentes a quiniolonas o a cefalosporinas detercera generación), en determinadas instituciones concarácter endémico o epidémico, podríaaconsejar la adopción de determinadas modificaciones en eltratamiento empírico de las infecciones másfrecuentes (21). Se ha comprobado que el consumo deantibióticos en una determinada institucióngeriátrica está relacionado con la probabilidad deser colonizados y/o infectados por microorganismos resistentes(22). Entre las características del enfermo que aumentaneste riesgo se encuentran la necesidad de ayuda para lasactividades básicas de la vida diaria, la duración dela estancia en la RA, la alimentación porgastrostomía, la traqueostomía, el sondaje vesical,el encamamiento prolongado y las úlceras por presión(22, 28).
Asimismo, laexistencia de determinadas resistencias antibióticas enpacientes infectados en RA que son remitidos a los hospitalesdebería condicionar un tratamiento empírico inicialque considerase ese tipo de resistencia y la adopción demedidas para disminuir la transmisión nosocomial degérmenes resistentes (22, 29, 30). Finalmente, cuando unpaciente infectado o colonizado en el hospital por alguna bacteriaresistente (como SARM o bacilos gramnegativos multirresistentes)fuese trasladado a una RA, se debería notificar a losmédicos responsables de esa institución el riesgo dediseminación y las dificultades terapéuticas quepudieran aparecer en caso de una reinfección por la mismabacteria (20, 30). Este tipo de medidas sólo se puedenllevar a cabo si mejora la comunicación entre hospitales yRA, labor que debería ser fomentada en los próximosaños por todos los escalones sanitariosimplicados.
AGRADECIMIENTOS
Queremosagradecer la colaboración del Servicio deMicrobiología de la Clínica Puerta de Hierro por laayuda prestada en la realización de este trabajo.
Premios de laSociedad Española de Geriatría yGerontología
PremioNutricia
Nutricia, S. A., encolaboración con la SEGG, convoca el Premio al mejor trabajopresentado sobre «Nutrición y Malnutrición enel anciano», con el objetivo de profundizar en elconocimiento de la situación nutricional de las personasmayores y de sus posibles desviacionespatológicas.
La dotación del Premioserá de 600.000 ptas.
La fecha límite derecepción de originales será el 31 de diciembre de2000.
La entrega del Premio tendrálugar en la XX Reunión de la SEGG en San Sebastián enel 2001.
PremioAstraZéneca
AstraZéneca, encolaboración con la SEGG, convoca un premio al mejorproyecto de investigación sobre «HTA sistólicaaislada en pacientes mayores de 65 años», con elobjetivo de profundizar en el conocimiento de una patologíade tan alta prevalencia en las personas de edadavanzada.
El importe de la Beca seráde 500.000 ptas. La mitad de dicha Beca se hará efectiva enel momento de la concesión y el resto al finalizar yentregar el trabajo.
La fecha límite derecepción de originales será el 31 de diciembre de2000.
El Jurado estará compuestopor tres expertos en el tema, designados por la ComisiónPermanente de la SEGG, y un representante de AstraZéneca queactuará como Secretario. La condición de Juradoserá incompatible con la de investigador o miembro delequipo de alguno de los firmantes.
La entrega del Premio tendrálugar en la XX Reunión de la SEGG en San Sebastián enel 2001.
PremioBristol-Myers Squibb
Bristol-Myers Squibb, encolaboración con la SEGG, convoca un premio al mejorproyecto de investigación sobre «Valoracióndel control de la hipertensión en el pacienteanciano», con el objetivo de mejorar aspectosterapéuticos en una patología que es un factor deriesgo cardiovascular muy importante.
La fecha límite derecepción de originales será el 31 de diciembre de2000.
La entrega del Premio tendrálugar en la XX Reunión de la SEGG en San Sebastián enel 2001.
Premio EulenServicios Socio-Sanitarios
Eulen Servicios Socio-Sanitarios,en colaboración con la SEGG, convoca un premio al mejorproyecto de investigación sobre «Programas deintervención integral con personas mayores en un Áreasocio-sanitaria», con el objetivo de diseñarmodelos de actuación válidos para sectoresgeográficos asistenciales.
La fecha límite derecepción de originales será el 31 de diciembre de2000.
La resolución del Jurado sedará en la XX Reunión de la SEGG en SanSebastián en el 2001.
PremioFAES
Laboratorios FAES, encolaboración con la SEGG, convoca un premio al mejorproyecto de investigación sobre «Valoraciónepidemiológica y repercusiones sociosanitarias de lainsuficiencia venosa en la poblacióngeriátrica», con el objetivo de profundizar en elconocimiento real de sus tasas de incidencia/prevalencia,así como de las repercusiones sociosanitarias de unapatología frecuente en el anciano.
La fecha límite derecepción de originales será el 31 de diciembre de2000.
La entrega del Premio tendrálugar en la XX Reunión de la SEGG en San Sebastián enel 2001.
PremioJanssen-Cilag
Premio Janssen-Cilag, S.A., encolaboración con la SEGG, convoca un premio al mejorproyecto de investigación sobre «Evaluaciónde las nuevas alternativas farmacológicas para el manejo delos trastornos de conducta en ancianos con demencia», conel objetivo de mejorar la información y conocimientos en elcontrol de síntomas de una enfermedad de tan ampliarepercusión clínica, asistencial yfamiliar.
La fecha límite derecepción de originales será el 31 de diciembre de2000.
La entrega del Premio tendrálugar en la XX Reunión de la SEGG en San Sebastián enel 2001.
