El envejecimiento conlleva cambios fisiológicos que aumentan el riesgo de caídas y éstas se asocian con un aumento de fracturas, entre ellas la fractura de fémur (FF). La edad avanzada, una gran comorbilidad, la desnutrición y una mala capacidad funcional previa conllevan un peor pronóstico en la FF, como la demencia, que empeora su recuperación funcional y el pronóstico vital1–3.
Diversos estudios analizan la influencia de la demencia sobre la recuperación de la FF4,5, pero no los hay de ámbito nacional. Para determinar el papel de la demencia llevamos a cabo un estudio entre enero de 2009 a diciembre de 2010 para valorar la mejoría funcional alcanzada por dos cohortes de pacientes con FF, una con demencia y otra sin ella. Se valoró la influencia de la descarga, la mortalidad y el destino al alta.
El Centro Sociosanitario Casal de Curació, de Vilassar de Mar dispone de 112 plazas y cuenta con un Servicio de Rehabilitación integrado por un especialista en rehabilitación, fisioterapia y terapia ocupacional.
Se recogieron las siguientes variables: nombre, edad, sexo, tipo de fractura, procedencia del paciente, antecedentes patológicos, síndromes geriátricos, medicamentos de prescripción crónica, índice de Barthel (IB) previo, al ingreso y al alta, demencia previa o valoración de deterioro cognitivo mediante miniexamen cognitivo de Lobo (MEC), duración del ingreso, número de sesiones de fisioterapia (FT) y de terapia ocupacional (TO), causa de alta y destino al alta.
Se estimó la ganancia funcional durante el ingreso (IB alta-IB ingreso) y la eficacia de la rehabilitación mediante el índice de Montebello, que calcula la pérdida funcional recuperada al alta respecto a la sufrida tras la FF al ingreso mediante la relación: (IB alta-IB ingreso)/(IB previo-IB ingreso). Una puntuación>0,5 se interpreta como resultado satisfactorio del tratamiento rehabilitador.
Las variables cualitativas se expresaron en porcentajes, utilizando el test exacto de Fisher para su comparación entre grupos. Las variables cuantitativas se expresaron en medias±desviación estándar, utilizando el test de Wilcoxon para su comparación. Se consideró significación estadística p<0,05.
Ingresaron 69 pacientes por FF: 37 pertrocantéreas, 16 subcapitales, 12 subtrocantéreas, tres periprotésicas y una basicervical. Se excluyeron las periprotésicas por sus características especiales y diferente evolución. La basicervical se trató mediante fijación intramedular y se incluyó en las pertrocantéreas.
La mayoría de pacientes fueron mujeres (87,88%) como en otros estudios1–3,6. La edad media fue de 84,73±8,88 años. El 89,39% procedían del medio hospitalario.
En la tabla 1 se detallan las características de las dos cohortes del estudio. Los pacientes con FF y demencia presentaron un IB de ingreso 32,05±19,92 por 46,45±11,2 sin demencia, y menor IB de alta, 60,83±17,26 por 82,5±14,71. Obtuvieron un menor incremento medio del IB y una menor eficacia de la rehabilitación. Realizaron más sesiones de rehabilitación (RHB), reflejo de las dificultades que comporta el deterioro cognitivo en la recuperación de la FF y del porqué se les excluye en muchas series publicadas.
Características clínicas y funcionales de las cohortes del estudio
| Demencia | No demencia | p | |
| Años, media±DE | 87,52±6,73 | 82,79±9,73 | |
| Sexo, N (%) | 0,773 | ||
| Mujeres | 23 (85,18) | 35 (89,74) | |
| Varones | 4 (14,81) | 4 (10,26) | |
| Antecedentes patológicos, media±DE | 6,22±2,49 | 6,97±2,51 | 0,571 |
| Medicamentos, media±DE | 8,55±4,15 | 8,59±3,59 | 0,871 |
| Síndromes geriátricos*, media±DE | 2,19±1,21 | 1,51±1,25 | 0,227 |
| Tipos de fractura, N (%) | |||
| Pertrocantéreas | 18 (66,67) | 20 (51,28) | |
| Subcapitales | 5 (18,52) | 11 (28,2) | |
| Subtrocantéreas | 4 (14,81) | 8 (20,51) | |
| Procedencia, N (%) | |||
| Hospital | 25 (92,59) | 34 (87,18) | |
| Domicilio | 1 (3,7) | 3 (7,69) | |
| Centro sociosanitario | 1 (3,7) | 2 (5,13) | |
| Días en descarga, media±DE | 52,77±16,21 | 59,18±22,14 | 0,477 |
| Estancia, media±DE | |||
| Total | 112,41±83,62 | 122,43±113,52 | 0,258 |
| Descarga | 158,33±91,30 | 157,87±106,06 | 0,987 |
| No descarga | 89,44±71,39 | 95,63±108,9 | 0,668 |
| Índice de Barthel, media±DE | |||
| Previo | 83,48±18,18 | 92,5±10,61 | 0,312 |
| Ingreso | 32,05±19,92 | 46,45±11,2 | 0,026 |
| RHB en descarga | 22,78±18,05 | 45±10,74 | |
| RHB en carga | 38,46±19,19 | 47,29±11,61 | |
| Alta | 60,83±17,26 | 82,5±14,71 | 0,042 |
| RHB en descarga | 57,86±17,99 | 83,1±12,99 | |
| RHB en carga | 62,73±17,37 | 82,17±15,87 | |
| Ganancia funcional (IB alta-IB ingreso) | 26,11±16,14 | 36,57±11,03 | 0,036 |
| RHB en descarga | 30±13,84 | 38,46±9,87 | |
| RHB en carga | 23,64±17,62 | 35,45±11,74 | |
| Índice de Montebello | 0,48±0,33 | 0,77±0,18 | 0,003 |
| RHB en descarga | 0,50±0,20 | 0,70±0,22 | |
| RHB en carga | 0,47±0,39 | 0,79±0,15 | |
| Índice de Montebello >0,5,N (%) | 8 (29,63) | 29 (74,36) | 0,001 |
| Sesiones de rehabilitación, media ±DE | |||
| Fisioterapia | 74,12±47,29 | 58±30,17 | 0,745 |
| Terapia ocupacional | 37,31±29,08 | 49,37±28,38 | 0,586 |
| Destino al concluir el estudio, N (%) | |||
| Alta | 19 (70,37) | 35 (89,74) | 0,023 |
| Domicilio | 18 (94,74) | 32 (91,43) | |
| Residencia geriátrica | 1 (5,26) | 3 (8,57) | |
| Exitus | 6 (22,22) | 2 (5,13) | 0,057 |
| Siguen ingresados | 1 (3,7) | — | |
| Derivados a urgencias | 1 (3,7) | 1 (2,56) | |
| Traslado a otro CSS | — | 1 (2,56) | |
CSS: centro sociosanitario; DE: media estándar; IB: índice de Barthel; N: total; RHB: rehabilitación.
*Síndromes geriátricos: incontinencia urinaria, estreñimiento, deterioro cognitivo leve, demencia, delirium o síndrome confusional agudo, alteraciones de la marcha y caídas, inmovilidad, úlceras por presión, malnutrición, depresión y ansiedad, deprivación sensorial, farmacología y yatrogenia, trastornos del sueño.
Índice de Montebello = (IB alta-IB ingreso)/(IB previo-IB ingreso).
La recuperación del nivel de independencia prefractura para las actividades de la vida diaria (AVD) en los pacientes con FF se produce en <55% de los casos7. En nuestro estudio fue del 31,58%, similar a la observada en el grupo de rehabilitación geriátrica por Moreno et al.6. Los pacientes con demencia obtuvieron la independencia funcional en el 5,55% frente al 44,74% de los pacientes sin demencia, en concordancia con otros trabajos en los que la ausencia de demencia previa es uno de los factores más importantes para la recuperación de la marcha independiente. Tampoco encontramos diferencias en la recuperación para las AVD en relación con el sexo ni con el tipo de fractura como Moreno et al.6. La demencia previa y la necesidad de descarga se han asociado al hecho de no caminar al alta1, y aunque en nuestro estudio la cohorte de pacientes con demencia sí presentó un IB de ingreso y de alta menor que sin demencia, no fue así para la descarga, ya que en las dos cohortes los pacientes en descarga puntuaron menos en el IB de ingreso, pero obtuvieron un IB similar al alta. La estancia media de los pacientes en descarga fue muy superior debido al período de descarga establecido por traumatología.
El 92,6% de los pacientes dados de alta retornaron a domicilio, lo que refleja el éxito de la rehabilitación multidisciplinar como ya se apuntaba en otros estudios8,9 en los que se demuestra una mejor situación funcional al alta y una reducción de mortalidad e ingresos residenciales comparada con la rehabilitación ortopédica. El retorno a domicilio se distribuyó: 94,74% en demencia, 91,43% sin demencia, aunque hay que tener en cuenta factores sociales, familiares y económicos.
En España la mortalidad en FF durante el primer año oscila entre el 14-36%10. En nuestro estudio fue del 13,04%, 22,22% en demencia, y 6,82% sin demencia.
Como conclusión, en nuestro estudio la demencia empeora todos los registros en los pacientes con FF: peor situación funcional al alta, menor incremento medio del IB, menor eficacia de la rehabilitación, menor porcentaje de alta y mayor mortalidad.
