La colocación de sondas nasogástricas flexibles para aspiración del contenido gástrico en pacientes obstruidos o para nutrición enteral, es cada vez más utilizada en pacientes críticos y malnutridos, pero también en pacientes conscientes. A pesar del manejo sencillo y uso habitual no es una técnica exenta de riesgos, presentando complicaciones como la perforación esofágica y la penetración pulmonar que causan neumotórax e infusión de la alimentación en el pulmón y en el espacio pleural. La mayoría de las complicaciones broncopleurales se deben a la colocación de la sonda en el bronquio principal derecho, especialmente en pacientes ancianos con deterioro cognitivo y reflejos disminuidos, pacientes intubados, etc.1–3.
Presentamos un caso de hidroneumotórax derecho, masivo, secundario a la introducción de alimentación enteral intrapulmonar, a través de una sonda nasogástrica mal posicionada en vía aérea. Se trata de un anciano de 77 años, con deterioro cognitivo grave en relación con enfermedad de Parkinson muy evolucionada, totalmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria, que presenta múltiples ingresos hospitalarios en relación con neumonías por broncoaspiración. Se hospitaliza por un nuevo episodio de infección respiratoria secundaria a broncoaspiración y se instaura tratamiento médico conservador, colocándose una sonda nasogástrica de alimentación. Durante este ingreso el paciente se retira la sonda nasogástrica en un episodio de desorientación. Se recoloca una nueva sonda y se reinicia la nutrición enteral tras la comprobación, errónea, de correcta colocación de la sonda mediante radiografía de tórax (fig. 1), coincidiendo con el inicio brusco de un cuadro de tos, disnea y fiebre. Ante estos hallazgos y con la sospecha de sonda nasogástrica mal posicionada se realiza una tomografía computarizada (TC) torácica, objetivándose: un hidroneumotórax derecho tras la introducción de la nutrición enteral intrapulmonar por una sonda de alimentación. Se realiza aspirado parcial de la nutrición por la sonda nasogástrica, y se retira la sonda de alimentación sin resistencia y se coloca de forma urgente un drenaje torácico a nivel del quinto espacio intercostal derecho, en línea axilar anterior, objetivando emisión de la nutrición enteral por el drenaje torácico. Posteriormente, el paciente presenta una evolución favorable con antibioterapia intravenosa.
La nutrición enteral es fácil, barata, confortable y con menos complicaciones que la parenteral y actualmente se utilizan sondas más blandas y flexibles que irritan mínimamente y pueden mantenerse hasta 6 semanas. Los estiletes usados para facilitar la inserción y avance de la sonda, al aumentar la rigidez del tubo pueden provocar mayor riesgo de perforación de estructuras. Entre los factores de riesgo para presentar complicaciones pleuropulmonares están la disminución del nivel de conciencia, reciente intubación endotraqueal, abolición de reflejo nauseoso, uso de bloqueantes neuromusculates y la existencia de estenosis esofágica1,4,5.
La incidencia de malposición de la sondas nasogástricas en tráquea o vía aérea distal oscila entre el 0,3% y el 15% y la introducción de productos químicos en el parénquima pulmonar y en los espacios pleurales puede ocasionar graves complicaciones como neumonía aspirativa, hidrotórax, neumotórax, hemotórax empiema, etc.1.
El examen físico predice difícilmente la malposición del tubo, la colocación del mismo se comprueba mediante aspiración de contenido digestivo e insuflación de aire mientras se ausculta en la región epigástrica, sin embargo ambos métodos pueden dar falsos positivos4–6.
Se debe sospechar de la malposición de la sonda si el paciente presenta síntomas respiratorios tras la colocación de la misma. Se debe comprobar la correcta colocación del tubo mediante radiología simple, especialmente si la finalidad de la sonda es la introducción de alimentación enteral, a pesar de que puede ocurrir como en nuestro caso, una interpretación errónea de la radiología4.
La radiología simple y la TC torácica son suficientes para un correcto diagnóstico de esta grave complicación, aunque en ocasiones se puede emplear la laringoscopia para visualizar la localización exacta del tubo, en cuanto al tratamiento, el drenaje torácico es la técnica de elección, en ocasiones un drenaje aislado no es suficiente y se requiere colocación de drenajes torácicos adicionales o la realización de una fibrobroncoscopia para aspirado del contenido alimentario4,5.
