conocer la influencia de la dependencia funcional basal sobre la casuística de una unidad geriátrica de agudos, tras agrupar a los pacientes mediante el sistema de clasificación “grupos relacionados con el diagnóstico (GRD)”.
Material y métodosestudio observacional y retrospectivo en pacientes ingresados en la unidad de geriatría de un hospital general durante 2 años. Se excluyó a los pacientes con estancia inferior a 2 días, y los traslados de otros servicios o centros sanitarios. Se recogieron los siguientes datos del conjunto mínimo básico de datos y de las historias de los pacientes: edad, sexo, domicilio antes del ingreso, índice de comorbilidad de Charlson, situación funcional basal, nivel de movilidad basal, grado de deterioro cognitivo, días de estancia, datos de mortalidad, y el diagnóstico y peso relativo GRD para cada paciente.
Resultadosse analizó a 1.065 pacientes, con una edad media de 84 años (64-102); el 64% eran mujeres. Los pacientes dependientes fueron más frecuentemente mujeres (el 67,1 frente al 55,8%; p<0,01), vivían más en residencias (el 35,8 frente al 14,7%; p<0,01) y tuvieron más mortalidad (el 19,3 frente al 10,1%; p<0,01). Tenían mayor estancia media bruta (12,7 frente a 11,9), comorbilidad (p<0,01), deterioro cognitivo (p<0,01) y peso medio GRD (p=0,03). Revisados los GRD más frecuentes, presentaron más infecciones respiratorias y problemas renales, y menos enfermedades cerebrovasculares.
Conclusioneslos pacientes con dependencia funcional presentan unas características clínico-asistenciales diferentes de las de pacientes sin esta situación. Este hecho puede influir en la gestión clínica de los servicios que los atienden.
to determine the influence of pre-admission functional status on the case mix in a geriatric unit, after adjustment by the diagnosis-related groups (DRG) patient classification system.
Material and methodswe performed a retrospective observational study in patients admitted to the geriatric unit of a general hospital over a 2-year period. Patients with a length of stay of less than 2 days and transfers from other medical services and hospitals were excluded. The following data were obtained from the minimum data set and from chart review: age, sex, place of residence before admission, Charlson comorbidity index, pre-admission functional status and mobility, cognitive status, length of hospital stay, rate of in-hospital mortality, and the DRG (and DRG weight) for each patient.
ResultsA total of 1065 patients were included in this study. The mean age was 84 years (64-102), and 64% were women. Patients with lower functional status were more often female (67.1 vs 55.8%; P<.01), more frequently admitted from nursing homes (35.8 vs 14.7%; P<.01) and had higher mortality (19.3 vs 10.1%; P<.01). These patients also had a higher mean length of stay (12.7 vs 11.9), higher comorbidity scores (P<.01), greater cognitivee impairment (P<.01) and higher DRG weight (P=.03). Once the more frequent DRG were reviewed, patients who were dependent had a greater number of respiratory infections and renal problems and had fewer cerebrovascular diseases.
ConclusionsSome clinical characteristics differ in patients with functional dependence. This finding could influence the clinical management of medical services that treat more dependent patients.
La dependencia funcional es una situación frecuente en los ancianos y está asociada, independientemente de su causa, a un mayor riesgo de mortalidad, hospitalización, necesidad de cuidados continuados e institucionalización, así como a mayores costes sanitarios1,2. Todo ello es más relevante cuando coexiste alguno de los otros dos componentes básicos del estado de salud del anciano, como son la comorbilidad o la fragilidad1.
Se ha objetivado que la dependencia funcional está asociada a mayores costes hospitalarios debido al mayor uso de recursos, de tiempo de enfermería y a estancias más prolongadas3,4. Aunque hay estudios que analizan la influencia del envejecimiento sobre la casuística del hospital5–7, la dependencia funcional no se tiene generalmente en cuenta al evaluar la actividad asistencial hospitalaria o los costes hospitalarios tras ajustar a los pacientes mediante los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD)3,4, 8, que se han definido como un sistema de clasificación de episodios de hospitalización con definiciones clínicamente reconocibles y en la que se espera que los pacientes de cada clase consuman una cantidad similar de recursos, como resultado de un proceso de cuidados hospitalarios parecidos9.
La finalidad de este estudio fue conocer la influencia de la dependencia funcional basal sobre la casuística de una unidad geriátrica de agudos, y si la complejidad de la patología médica y el consumo de días de estancia hospitalaria aumentan en los pacientes dependientes después de agruparlos mediante el sistema de clasificación de pacientes GRD. Como objetivo secundario se planteó valorar la validez de la movilidad basal como medida única y simple de la dependencia funcional.
MATERIAL Y MÉTODOSSe estudió el total de altas de la unidad de geriatría del Hospital Nuestra Señora de la Montaña de Cáceres durante los años 2002 y 2003, tras excluir a los pacientes con estancia inferior a 2 días y a aquellos trasladados desde otros servicios o centros sanitarios. Nuestro hospital forma parte del Complejo Hospitalario de Cáceres, centro acreditado para la docencia de posgrado en medicina y de referencia asistencial para las diferentes áreas de salud de la provincia.
La unidad de geriatría disponía, durante el período estudiado, de 24 camas para la hospitalización de agudos en las que también, si se consideraba necesario, se realizaba recuperación funcional; asimismo contaba con hospital de día y consultas externas. No se disponía de camas específicas para recuperación funcional o convalecencia, ni de equipo de asistencia domiciliaria. En un 98% de los casos los ingresos fueron de carácter urgente.
Para el estudio se recogieron, del conjunto mínimo básico de datos y de las historias clínicas de los pacientes ingresados, los siguientes datos: edad, sexo, domicilio antes del ingreso (institucionalización o no), índice de comorbilidad de Charlson10 (índice pronóstico basado en el número y severidad de los procesos comórbidos), situación funcional basal11 o capacidad referida al menos 2 semanas antes del ingreso, grado de movilidad basal (independencia o no para la deambulación previamente al ingreso), grado de deterioro cognitivo mediante la escala global de deterioro (GDS) de Reisberg12, días de estancia y mortalidad al alta.
Se agrupó a los pacientes según los GRD utilizando la Estación Clínica v4.6; analizador Case-Mix versión 18.0 de los AP-GRD (3M-Sistemas de Información para Gestión Hospitalaria).
La situación funcional basal, o preingreso, se recogió utilizando la escala de Katz11; se obtuvo información sobre la existencia de dependencia o no en 5 actividades3,13: bañarse, vestirse, ir al aseo, trasladarse y alimentarse, y excluyendo la continencia esfinteriana al haberse descrito que su recogida de forma interrogada es menos fiable14.
Tras clasificar a los pacientes según la capacidad funcional basal para realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) en independientes o dependientes (precisan ayuda al menos en una ABVD), se analizó si existían diferencias entre ambos grupos en cuanto a las variables recogidas.
Además, se realizó el análisis de las siguientes variables: a) porcentaje de mortalidad al alta hospitalaria; b) porcentaje de reingresos, considerando como tal el nuevo ingreso en la unidad en menos de 31 días tras el alta (ambas variables, mortalidad y reingresos, han servido, aunque de forma indirecta, como medidas de severidad5); c) porcentaje de pacientes con estancias hospitalarias anormalmente largas (outliers), calculadas mediante la depuración en cada GRD de los puntos de corte superior, según el método de los espacios intercuartiles: percentil 75+1,5 (percentil 75-percentil 25), utilizando como estándar al conjunto de altas de los hospitales de la red pública a nivel estatal; d) estancia media bruta y depurada (tras excluir los outliers), y e) peso medio, que es la media de los pesos relativos asociados a cada paciente ingresado según los GRD. El peso medio se ha utilizado como estimador del coste relativo en el consumo de recursos para cada paciente y como medida de la complejidad de la patología médica.
Asimismo, se realizó este análisis agrupando a los pacientes, según su grado de movilidad basal, en independientes (deambulación sin ningún tipo de ayuda, salvo bastón o muleta) o dependientes.
Se aplicaron las pruebas de la t de Student para las variables continuas —salvo en el caso de no normalidad al analizar la igualdad de varianzas mediante la prueba de Levene, en que se aplicó la prueba de la U de Mann-Whitney— y de la χ2 para las variables categóricas. Al valorar la asociación entre la dependencia funcional, o la movilidad basal, y las diferentes variables estudiadas, se planteó un modelo de regresión logística con todas las variables recogidas en el estudio, y se evaluó un nuevo modelo aplicando el método de selección por pasos«hacia atrás». Se consideraron diferencias significativas los valores de p<0,05.
Por otro lado, para valorar la validez de la movilidad basal como medida única y simple de la capacidad funcional se calcularon la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo, tras obtener mediante el índice Kappa una buena concordancia (0,69) entre los 2 métodos de medida utilizados.
RESULTADOSSe recogieron 1.189 altas en los 2 años estudiados, de las cuales 124 se excluyeron porque los pacientes presentaban estancias inferiores a 2 días o eran traslados de otros servicios o centros sanitarios; finalmente, se incluyeron 1.065 altas. La edad media fue de 84 años (rango 64–102); el 64% eran mujeres y el 30,3% procedía de residencias de ancianos. Los porcentajes de mortalidad, outliers y reingresos fueron del 16,9, el 7,4 y el 6%, respectivamente. El 73,9% de los pacientes presentaba dependencia en alguna ABVD y el 59,7% en la movilidad. Se evidenció un índice de Charlson>2 (gran comorbilidad) en el 38,8% de los pacientes y un grado GDS>3 (demencia) en el 42,5%. La estancia media±desviación estándar fue de 12,44±7,98 días, y el peso medio, de 1,97±1,02.
Los pacientes con dependencia funcional y en la movilidad basal tenían características similares entre sí y, a su vez, diferentes de los pacientes independientes, como se refleja en las tablas 1 y 2. Los dependientes fueron en mayor proporción mujeres y personas institucionalizadas, presentaban mayor comorbilidad y deterioro cognitivo e ingresos más prolongados; se objetivó también un mayor porcentaje de reingresos y mortalidad, así como un peso medio GRD más elevado. En cuanto a los diagnósticos, los pacientes dependientes tenían más infecciones respiratorias y problemas renales (especialmente infecciones) y menos enfermedades cerebrovasculares.
Características de los pacientes según la capacidad funcional para las ABVD y la movilidad basal
| Características | Dependientesa(ABVDb, n=787)(movc, n=636) | Independientesa(ABVDb, n=278)(movc, n=429) | p |
| Edad±DE | |||
| ABVD | 84,2±6,5 | 84,4±5,9 | |
| Movilidad | 84±6,6 | 84,6±6,1 | |
| Sexo (mujeres, %) | |||
| ABVD | 67,1 | 55,8 | < 0,01 |
| Movilidad | 68,6 | 57,6 | < 0,01 |
| Institucionalización previa (%) | |||
| ABVD | 35,8 | 14,7 | < 0,01 |
| Movilidad | 38,2 | 18,6 | < 0,01 |
| Índice Charlson±DE | |||
| ABVD | 2,5±1,7 | 1,5±1,4 | < 0,01 |
| Movilidad | 2,6±1,7 | 1,7±1,5 | < 0,01 |
| Grado deterioro cognitivo GDSd ± DE | |||
| ABVD | 3,5±2,3 | 1,3±0,9 | < 0,01 |
| Movilidad | 3,8±2,3 | 1,8±1,4 | < 0,01 |
| Mortalidad (%) | |||
| ABVD | 19,3 | 10,1 | < 0,001 |
| Movilidad | 20,4 | 11,7 | < 0,01 |
| Reingresos (%) | |||
| ABVD | 6,6 | 4,3 | |
| Movilidad | 7,4 | 4 | 0,02 |
| Estancias extremas (outliers, %) | |||
| ABVD | 7,6 | 6,8 | |
| Movilidad | 8,5 | 5,8 | |
| Estancia media±DE | |||
| ABVD | 12,7±8,2 | 11,9±7,3 | |
| Movilidad | 12,4±8,6 | 11,6±7,4 | |
| Estancia media depurada±DE | |||
| ABVD | 11,2±5,6 | 10,8±5,6 | |
| Movilidad | 11,3±6,2 | 10,9±5,9 | |
| Peso medio GRD±DE | |||
| ABVD | 2,01±1,03 | 1,86±0,97 | 0,03 |
| Movilidad | 2,02±1,05 | 1,90±0,96 | |
DE: desviación estándar; GRD: grupos relacionados con el diagnóstico.
Diagnósticos más frecuentes en los pacientes según la capacidad funcional para las ABVD y la movilidad basal
| GRD | Descripción | Dependientea,b (%) | Independientea,b (%) | p |
| 541 | Trastornos respiratorios excepto infecciones, bronquitis, asma con complicación mayor | 13,513,4 | 13,313,5 | |
| 14 | Trastornos cerebrovasculares específicos excepto accidente isquémico transitorio y hemorragia intracraneal | 74,9 | 14,715,2 | < 0,01< 0,01 |
| 544 | Insuficiencia cardíaca congestiva y arritmia cardíaca con complicación mayor | 6,56,1 | 7,97,9 | |
| 127 | Insuficiencia cardíaca y shock | 6,25,7 | 5,86,8 | |
| 540 | Infecciones e inflamaciones respiratorias con complicación mayor | 5,66,6 | 1,11,2 | < 0,01< 0,01 |
| 101 | Otros diagnósticos del aparato respiratorio con complicación | 5,35,2 | 5,45,6 | |
| 89 | Neumonía simple y pleuritis, edad>17 con complicación | 4,34,2 | 2,23 | |
| 569 | Trastorno de riñón y tracto urinario excepto insuficiencia renal con complicación mayor | 3,94,7 | 00,2 | < 0,01< 0,01 |
| 15 | Accidente isquémico transitorio y oclusiones precerebrales | 2,92,7 | 7,96,5 | < 0,01< 0,01 |
| 533 | Otros trastornos del sistema nervioso excepto accidente isquémico transitorio, convulsiones y cefalea con complicación mayor | 2,82,7 | 3,23,3 |
GRD: grupos relacionados con el diagnóstico.
Analizados de forma más pormenorizada los GRD más frecuentes con más de 7 casos (tabla 3), se observó que en los pacientes independientes para las ABVD la estancia media sólo era superior en el GRD 14, y en los independientes para movilizarse la estancia media sólo era superior en los GRD 14 y 15, ambos diagnósticos de enfermedad cerebrovascular aguda.
Estancias medias±desviación estándar de los pacientes tras agruparlos por los GRD más frecuentes y con más de 7 casos según las ABVD y la movilidad basal
| GRD | Dependientesa | Independientesa | p |
| 14 (n.° ABVDb/n.° movc)ABVD±DEMovilidad±DE | 55/3112,5 ±8,512,1 ±7,4 | 41/6514,2 ±10,113,7±10 | NS |
| 15 (n.° ABVDb/n.° movc)ABVD±DEMovilidad±DE | 23/1710,3 ±5,69,8±6,1 | 22/2810,1 ±4,610,4 ±4,5 | NS |
| 101 (n° ABVDb/n.° movc)ABVD±DEMovilidad±DE | 42/3310,1 ±4,99,8±4,2 | 15/249,1±49,8±5,4 | NS |
| 127 (n° ABVDb/n.° movc)ABVD±DEMovilidad±DE | 49/3611,5 ±7,511,9 ±8,3 | 16/299,3±4,89,7±4,6 | NS |
| 533 (n.° ABVDb/n.° movc)ABVD±DEMovilidad±DE | 22/1720,4 ±1418,8 ±13,3 | 9/1415 ±11,218,9 ±13,9 | NS |
| 541 (n.° ABVDb/n.° movc)ABVD±DEMovilidad±DE | 106/8513,9 ±7,514,5 ±8 | 37/5811,7 ±4,811,6 ±4,5 | NS0,048 |
| 544 (n.° ABVDb/n.° movc)ABVD±DEMovilidad±DE | 51/3911,8 ±5,912,4 ±6,1 | 22/3411 ±5,310,5 ±5,1 | NS |
DE: desviación estándar; GRD: grupos relacionados con el diagnóstico.
Por otra parte, en el modelo de regresión logística (tabla 4) se evidenció que la probabilidad de presentar dependencia se asociaba con sexo mujer, institucionalización previa, comorbilidad, deterioro cognitivo, mayor estancia y mortalidad durante el ingreso.
Predictores de dependencia funcional considerando un nuevo modelo de regresión logística aplicando el método de selección por pasos«hacia atrás»
| Variable | OR (IC del 95%)a | p |
| Sexo | 1,78 (1,26-2,51)1,67 (1,24-2,28) | < 0,01< 0,01 |
| Domicilio | 2,49 (1,653,76)2,13 (1,53-2,97) | < 0,01< 0,01 |
| Estancia | 1,03 (1,01-1,05)1,03 (1,01-1,05) | 0,01< 0,01 |
| Fallecimiento | 2,19 (1,33-3,61) | < 0,01 |
| 1,91 (1,26-2,89) | < 0,01 | |
| Índice de Charlson | 1,43 (1,27-1,61)1,29 (1,18-1,43) | < 0,01< 0,01 |
| Grado GDS | 1,92 (1,69-2,17)1,58 (1,46-1,71) | < 0,01< 0,01 |
IC: intervalo de confianza; GDS: escala global de deterioro; OR: odds ratio.
Por último, al calcular la validez de la movilidad basal como medida de la capacidad funcional se obtuvo una sensibilidad del 80,8%, una especificidad del 100%, un valor predictivo positivo del 100% y un valor predictivo negativo del 64,8% (para una prevalencia del 73,9%).
DISCUSIONLos datos obtenidos en este estudio indican que hay diferencias clínicas y asistenciales entre los pacientes geriátricos según sean dependientes o no para realizar las ABVD. Los pacientes dependientes son principalmente mujeres, presentan mayor comorbilidad, especialmente demencia, e institucionalización previa, así como unos indicadores de severidad y complejidad de la patología (reingresos, mortalidad, peso medio) más elevados que los pacientes independientes, suponiendo todo ello que los costes de los pacientes dependientes puedan ser superiores por los mayores requerimientos de tiempo de enfermería, de servicios y recursos hospitalarios, y de días de estancia.
Estos resultados coinciden con los obtenidos por Chuang et al3 y Covinsky et al8 en cuanto a las características generales de los pacientes, como sexo, comorbilidad o institucionalización. Respecto a los indicadores estudiados, en el primer estudio referido los pacientes dependientes tenían una estancia media mayor de forma significativa, no se observaron diferencias en el peso medio GRD, pero presentaron unos costes hospitalarios superiores; en el segundo se observaba que los pacientes dependientes tenían mayor mortalidad y costes hospitalarios más elevados.
Consideramos que estos datos apoyan la necesidad de evaluar la capacidad funcional en los pacientes ancianos ingresados. Por un lado, para evitar que se penalice en términos de gestión clínica a los servicios o centros que atienden a los pacientes dependientes, ya que esos servicios o centros podrían intentar reducir la admisión de pacientes con dependencia, ante la mayor comorbilidad, severidad y complejidad de su patología, y la diferencia de costes asistenciales, incluso después de ajustar por los GRD3,4; esto podría conducir a una discriminación del anciano dependiente, que podría verse desplazado a niveles terapéuticos inferiores del sistema sanitario para evitar la penalización económica15. Por otro lado, más importante desde el punto de vista de la salud, porque mejoraría la asistencia prestada al valorar un aspecto fundamental para la salud de los ancianos, junto con la comorbilidad y la fragilidad, y que se correlaciona de forma consistente con el resultado de la hospitalización16,17. Más aún cuando se ha demostrado que la atención a pacientes mayores en unidades geriátricas de agudos, diseñadas para mejorar la capacidad funcional, no es más caro que la atención habitual en otras unidades ni menos eficiente18,19.
En relación con el objetivo secundario del estudio, valorar la validez de la movilidad basal como medida única y simple de la capacidad funcional, hay que indicar que los pacientes dependientes en la movilidad presentaron características y diagnósticos similares a los dependientes en las ABVD, y que al evaluar la fiabilidad diagnóstica de ésta, con la metodología y los índices antes referidos, los resultados obtenidos apoyarían la validez y utilidad de la movilidad basal como sistema de medición de la capacidad funcional. Hemos de aclarar, en este punto, que este apartado se ha planteado como una aproximación al problema y que consideramos que requiere el desarrollo de futuros estudios para un mejor conocimiento.
Respecto a las limitaciones del estudio, hay que señalar en primer lugar que, al haberlo realizado en un área asistencial, un centro y un servicio sanitario concretos, los resultados pueden no ser extrapolables a otras áreas, centros o servicios sanitarios. Los resultados se han obtenido en una unidad de geriatría con acreditación para la formación posgrado vía MIR, integrada en un hospital general, que realiza asistencia sanitaria a un perfil determinado de pacientes, con una estructura adaptada a sus necesidades y por personal especializado en el manejo de problemas y síndromes geriátricos. Desconocemos si los resultados pueden aplicarse a otro tipo de pacientes, como por ejemplo los pacientes quirúrgicos o más jóvenes. En segundo lugar, hay que tener en cuenta la posible influencia sobre los resultados de los otros niveles asistenciales geriátricos y, más en concreto, de las unidades de media estancia (UME) o convalecencia, hospital de día y asistencia geriátrica a domicilio (AGD). En nuestro caso, no disponíamos en el momento del estudio de UME ni de AGD. Este hecho puede tener repercusión sobre la prestación sanitaria realizada (tipología de pacientes, cuidados proporcionados e indicadores de resultados). Así, por ejemplo, hay que destacar la mayor estancia media en pacientes independientes a nivel funcional con patología cerebrovascular aguda (GRD 14), que viene motivada por la realización de recuperación funcional durante su ingreso en las camas de agudos.
Por otro lado, hay que tener en cuenta determinados aspectos al aplicar los GRD en pacientes mayores que pueden condicionar o matizar su utilización4,15, 20,21. En una reciente revisión sistemática sobre pacientes ancianos con ingreso hospitalario se objetivó que, además del diagnóstico, la edad y el sexo, en la duración de la estancia hospitalaria también influyen otros factores como: situación funcional y cognitiva, severidad de la enfermedad, malnutrición, comorbilidad y polifarmacia17. Además, también hay que señalar que este sistema de clasificación de pacientes infravalora la presencia de síndromes geriátricos, que exigen al clínico un mayor esfuerzo diagnóstico y de tratamiento22.
Por último, hay que aclarar algunos aspectos relativos a la metodología. Aunque el estudio es retrospectivo, debemos indicar que los datos referentes a la situación funcional y cognitiva son recogidos de forma protocolizada en la historia clínica de cada paciente que ingresa en nuestra unidad. Respecto a la comorbilidad, el índice de Charlson se calculó sobre los diagnósticos de la historia clínica. Aunque pueden emplearse otros sistemas de medida de la comorbilidad, entre los que se incluye una reciente propuesta nacional23, este índice es ampliamente utilizado3,5, 8,16, 18,24, 25 y ha demostrado ser tan buen predictor de muerte y discapacidad en ancianos como otros instrumentos24. La situación funcional se valoró a nivel basal (preingreso) porque se ha demostrado que es mejor predictor de supervivencia que la recogida al ingreso, ya que refleja mejor la reserva funcional del paciente o su capacidad de recuperación, y también puede ser útil para planificar los cuidados asistenciales13. En la situación funcional se analizó de forma específica la capacidad para movilizarse, dado que este ítem ha demostrado su utilidad como predictor de mortalidad y dependencia en mayores de 65 años25,26, además de ser una medida única y simple, y uno de los ítems que mejor ayudan a identificar a las personas que precisan ayuda o tienen discapacidad27.
La incorporación de medidas de la capacidad funcional en los métodos de valoración de la casuística, o«casuística funcional»3, requiere futuros estudios, especialmente en aspectos metodológicos como fiabilidad, sistema de medición (p. ej., observador frente a paciente, pregunta frente a realización de actividad, escala frente a ítem único), así como en su aplicación a los diferentes ámbitos asistenciales, y teniendo como fin último reducir la variabilidad en la actual imputación de costes de cada GRD y hacer el sistema de pago por procesos un sistema de financiación más sensible4.
Consideramos que los resultados obtenidos en el presente estudio permiten sugerir que la dependencia funcional en los pacientes mayores hospitalizados por patología médica influye en la gestión clínica con una mayor comorbilidad, severidad y complejidad, lo cual debería tenerse en cuenta al planificar la asistencia sanitaria y al evaluarla una vez realizada.
