Sin duda alguna, la insuficiencia cardíaca (IC) es una afección principalmente de ancianos: la edad media al diagnóstico es de 70 años1, los pacientes mayores de esta edad constituyen el 57% del total de hospitalizaciones por fallo cardiaco2,3 y casi el 20% de los mayores de 80 años atendidos por los equipos de atención primaria tienen un diagnóstico de IC4,5. Es precisamente en los ancianos en los que habitualmente se agregan comorbilidad, polifarmacia, deterioro cognitivo y funcional, lo que hace ineludible una valoración integral, el trabajo en equipo interdisciplinar y la utilización de niveles asistenciales, es decir, los aspectos asistenciales que diferencian a la geriatría de otras especialidades6,7. No es de extrañar, por tanto, que la IC sea el principal motivo de ingreso a unidades geriátricas de agudos (1 de cada 8 casos) o que la registremos habitualmente como comorbilidad (en 1 de cada 3 pacientes geriátricos hospitalizados)8. Nuestros pacientes tienen un perfil clínico diferente de los manejados por los servicios de cardiología9; éstos son más jóvenes y tradicionalmente presentan menor carga de enfermedad y un grado inferior de complejidad clínica10,11. Esta comorbilidad es un factor determinante de reingreso y mortalidad12,13. Como patologías más relevantes para el pronóstico destacan la enfermedad pulmonar obstructiva crónica14, la diabetes, la anemia15, la enfermedad renal crónica16 y la hipertensión arterial. La valoración geriátrica desempeña un papel trascendental en el paciente anciano portador de IC, dada la influencia de factores como la comorbilidad17, la depresión18,19, el apoyo social insuficiente20, la falta de conocimiento de la enfermedad y sus posibilidades de autocuidados21, y el deterioro cognitivo y funcional22.
A diferencia del paciente joven, en el que la disfunción sistólica y la cardiopatía isquémica son más frecuentes, la función ventricular conservada y una historia de hipertensión arterial son más habituales en el anciano. Muchos expertos ven la dificultad en el diagnóstico de la IC, especialmente aquélla con función sistólica conservada, como una de las principales razones para la falta de resultados positivos en los ensayos clínicos, como si la IC con función sistólica conservada fuera un cajón de sastre en el que se incluye a pacientes sin disfunción ventricular, muchos de ellos sin una “verdadera IC”.
Aunque el perfeccionamiento de las medidas preventivas, los incesantes avances médicos y la puesta en marcha de programas asistenciales para el manejo de la patología cardiovascular parecen explicar la mejora en el pronóstico de individuos portadores de enfermedad cardíaca, la expectativa de vida en la IC sigue siendo mala, con una mortalidad a los 5 años superior al 50%, similar a la de algunas neoplasias y superior a la del accidente cerebrovascular o la fractura de cadera23. En pacientes de edad muy avanzada, la mortalidad a un año alcanza el 20% tras una visita a urgencias24 o el 50% tras un primer ingreso hospitalario25. En pacientes mayores de 75 años en la comunidad, la expectativa media de vida es de 3,9 años, con una reducción del 50% en relación con la población general de la misma edad26. Esta pobre expectativa de vida afecta tanto a pacientes con disfunción sistólica como a los sujetos que presentan IC con fracción de eyección conservada; la progresión de su IC por refractariedad al tratamiento es la causa más frecuente de defunción (39%), por delante de la muerte súbita (16,7%), el infarto agudo de miocardio (15,3%), las causas vasculares no cardíacas (12,4%) y las causas no cardiovasculares (16,7%)27. Esta corta expectativa de vida de los pacientes ancianos portadores de IC confiere gran importancia a su calidad de vida28,29. Como consecuencia de los factores antes indicados, la IC es una enfermedad con un alto coste económico. En los países desarrollados el gasto atribuido al diagnóstico, la prevención y el tratamiento de la IC se estima en el 2% de la factura sanitaria total30. Las hospitalizaciones por IC suponen del 65 al 75% del gasto total de la enfermedad, lo que es preocupante dado el alto índice de reingreso, que puede superar el 35% en pacientes ancianos.
Al contrario de lo que ocurre en el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de los pacientes jóvenes con disfunción sistólica, en los que se han realizado múltiples estudios, desafortunadamente hoy día no contamos con evidencias clínicas que nos ayuden a manejar al paciente geriátrico con IC sistólica, y mucho menos a los sujetos con fracción de eyección conservada31,32. En un campo en constante evolución como la IC, los pacientes muy ancianos son sistemáticamente excluidos de ensayos clínicos. Sirva como ejemplo la edad media de 61 años de individuos aleatorizados en estudios con bloqueadores beta33 o inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina34, los 64 años de los sujetos tratados con antagonistas de los receptores de la angiotensina II351 o los 70 años de los incluidos en programas de gestión de enfermedades (PGE)36. La falta de evidencias de grado A, así como la heterogeneidad, la comorbilidad y la polifarmacia del paciente geriátrico portador de IC, parece explicar el deficiente seguimiento de las guías de práctica clínica en estos individuos37,38, aunque poco a poco se van acumulando evidencias que apoyan su seguimiento39,40. Como siempre, lo fundamental en una atención de calidad al paciente anciano es reconocer su alta complejidad y comorbilidad, priorizar los problemas y apoyarse en el trabajo de otros aplicando sus recomendaciones de forma razonada e individualizada, sin caer en la tentación de aplicarlas todas de forma exhaustiva41.
Se dispone de una buena evidencia clínica acerca de que las estrategias multidisciplinarias para el manejo de IC en pacientes de riesgo alto de ingreso hospitalario, en los que se proporciona coordinación y continuidad de cuidados, mejoran la supervivencia, reducen el número total de ingresos hospitalarios por fallo cardíaco, los reingresos hospitalarios por IC y los ingresos por cualquier causa sin aumentar la estancia intrahospitalaria y con una reducción del coste de la hospitalización42–44. Aunque un ensayo exigente y de alta intervención no mostró beneficio de un control exhaustivo de los pacientes frente a un control intermedio45, estos programas se están extendiendo progresivamente en los países desarrollados y las principales guías clínicas de manejo de la IC recomiendan su implantación. En España, existen experiencias de intervención multidisciplinar en la forma de PGE46–49 con buenos resultados. La duda estriba en si esos programas pueden resultar eficaces en centros no terciarios y en pacientes más ancianos.
En este número de RevistaEspañoladeGeriatríayGerontología, se presentan 2 estudios centrados en pacientes geriátricos con IC. Cada uno de ellos se ha realizado en ámbito y pacientes muy diferentes, pero ambos realizan aportaciones en algunas de las líneas comentadas previamente y abren nuevas vías de investigación.
El estudio de Delgado Parada et al50 indica que los pacientes que ingresan en una unidad de agudos de geriatría, a pesar de contar con una buena situación basal media, una estancia media global corta y una baja mortalidad intrahospitalaria, presentan frecuentemente deterioro funcional e indica que el factor predictivo más importante de ese deterioro (escasamente recuperado a los 3 meses del alta) es la presencia de un bajo rendimiento en las pruebas de función cognitiva. Destaca, además, la ausencia de relación con otras variables clásicas, como podría ser la clase funcional o la función ventricular. ¿Podría esto indicar que estos pacientes presentan un estado de fragilidad subclínico? Aunque todos intuimos la respuesta, este aspecto no está recogido en la literatura científica y no se ha investigado previamente, por lo que no podemos aportar datos para contestar con seguridad. Desafortunadamente, no existe información sobre los criterios clínicos (fenotípicos) o los marcadores biológicos de fragilidad en pacientes de edad avanzada con IC. ¿Cuáles son los mecanismos de este deterioro funcional? ¿En qué medida podría mejorarse con tratamientos específicos? Es evidente que el deterioro funcional es un marcador de mal pronóstico en general en el paciente de edad avanzada, pero se plantea la cuestión de si es un problema específico de pacientes con IC o se trata de un aspecto genérico de los pacientes ancianos con estado basal de fragilidad (entendido como una situación de riesgo subclínico); este estudio carece de un análisis comparativo con pacientes sin IC. No sabemos tampoco si este deterioro es un efecto mediado total o parcialmente por la hospitalización, o también aparece en pacientes con IC en la comunidad, no ingresados. Sería interesante un seguimiento a medio y a largo plazo de estos pacientes, y la inclusión de pacientes en la comunidad con diagnóstico de IC sin ingresos previos.
El estudio de Esteve Arríen et al51 es ilustrativo en la concreción de la aproximación diagnóstica, la optimización del tratamiento y su influencia a medio plazo. Desarrollado en un hospital de larga estancia, destaca por incluir a un grupo de pacientes poco estudiados en los hospitales terciarios de procedencia (la proporción de casos con ecografía cardíaca es muy bajo). A pesar de ello, la supervivencia de los pacientes se ve mejorada con los fármacos recomendados en las guías de práctica clínica.
¿Cuáles pueden ser las contribuciones de la geriatría a la mejora de la atención a los pacientes con IC? A nuestro juicio, las líneas de acción que debemos consumar son cuatro:
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Desarrollo y apoyo incondicional a la investigación básica, que permitan poner en marcha trabajos dirigidos a aclarar los procesos fisiopatológicos específicos de la IC en el anciano, los mecanismos particulares de la respuesta a la enfermedad en el anciano y las peculiaridades de la disfunción ventricular y la IC sistólica, y especialmente en la disfunción diastólica y el fallo cardíaco con función sistólica conservada.
- 2.
Contribución a las evidencias científicas clínicas que orienten el diagnóstico y el tratamiento de la IC en pacientes geriátricos mediante la participación en programas de investigación colaborativos con otras disciplinas, ensayos clínicos multicéntricos de intervención, revisiones sistemáticas y a través del desarrollo de iniciativas propias de investigación:
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Impulsar, por iniciativa de cada uno de nosotros, y a través de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), proyectos de investigación colaborativos entre los distintos niveles asistenciales (en los ámbitos nacional y supranacional) en los que participen además servicios de otras especialidades e investigadores básicos.
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Promover el desarrollo de ensayos clínicos en pacientes muy ancianos cuando la terapia que se debe testar sea potencialmente útil en este grupo de pacientes.
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- 3.
Implantación de planes de formación específica para estudiantes de pregrado, médicos internos residentes, geriatras, otros especialistas y trabajadores de la salud:
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Desarrollar un área específica de trabajo y formación en la que participen todos los interesados en la IC en el anciano. Esto permitirá el desarrollo de programas de formación para residentes y especialistas, la elaboración y el mantenimiento de un espacio dentro de la página web de la SEGG y la colaboración con grupos similares pertenecientes a otras sociedades científicas.
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- 4.
Desde un punto de vista asistencial, los servicios de geriatría deben participar en el manejo de la IC en pacientes de edad superior a los 75 años, en los que el deterioro funcional, la comorbilidad, la polifarmacia y la edad cronológica avanzada hacen necesaria nuestra participación. Deben cobrar especial interés los programas asistenciales interdisciplinares, en colaboración con otras especialidades y servicios, que faciliten una valoración integral que permita, a su vez, la optimización del tratamiento y un seguimiento adecuado de las necesidades individuales del paciente:
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Implantar programas especiales de IC dentro de los servicios de geriatría, que cuenten con la colaboración y la participación de otras unidades de IC de los servicios de cardiología.
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En definitiva, la IC presenta múltiples desafíos, para cuyo abordaje son necesarias iniciativas a distintos niveles que aclaren el manejo del paciente anciano con IC y permitan acometer su tratamiento mediante programas individualizados basados en la evidencia clínica. Para ello disponemos de nuestras bien conocidas armas: posicionamiento cercano a pacientes y cuidadores, trabajo en equipo, experiencia y conocimientos, resultado de décadas de dedicación al anciano. Intentar cumplir estos objetivos es un proyecto ambicioso y necesario que no podremos desarrollar individuos, grupos o servicios aislados y que, por tanto, requiere de la colaboración de pacientes, cuidadores y otros profesionales de la salud. Es imperioso iniciar ya actividades comunes y compartidas por todos con el auspicio de las sociedades científicas (no sólo de geriatría y no sólo la SEGG).
