Los mayores tienen peculiaridades socio-biológicas, discapacidades, enfermedades características y necesidades especiales, que conllevan importantes inquietudes y requieren de atención específica (1). Para abordar este reto resulta esencial el establecimiento de líneas de investigación bien articuladas que generen respuestas a las necesidades de este importante grupo de población. Pues bien, con el objeto de dar fundamento a lo anteriormente expuesto puede resultar muy útil reflexionar sobre el estado actual de la investigación en el campo del envejecimiento, identificando algunos de los principales retos y prioridades de investigación desde una visión integradora o multidisciplinaria.
Uno de los posibles puntos de referencia que nos pueden ayudar para abordar este ejercicio es el ofrecido por el Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos (2). En ese país, un comité de expertos con liderazgo contrastado en este campo identificaron prioridades nacionales para la investigación en envejecimiento y los recursos necesarios para llevar a cabo dicha agenda de investigación. El comité también sistematizó áreas de investigación que podrían contribuir a mejorar el conocimiento de los procesos básicos de envejecimiento y maximizar la capacidad funcional y la calidad de vida de las personas mayores. Las áreas de investigación seleccionadas lo fueron en función de su papel potencial para responder a los siguientes objetivos: contribuir al conocimiento de los mecanismos básicos del envejecimiento; responder a problemas de discapacidad y limitación funcional de las personas mayores; aumentar el conocimiento tanto de la interacción entre la enfermedad y el envejecimiento como de las enfermedades asociadas directamente al proceso de envejecimiento; disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad entre personas mayores; posibilitar que las acciones se lleven a cabo de una forma oportuna; conducir a una reducción del gasto sanitario (o a una mayor eficiencia en la gestión de recursos del sistema sanitario); aumentar nuestro conocimiento sobre los factores sociales y conductuales que influyen sobre la salud y enfermedad de las personas mayores, ayudando a éstas a mantener su salud biológica y social; mejorar el tratamiento farmacológico de los pacientes y abordar áreas de investigación relativamente olvidadas o ignoradas. La lista anterior es un ejemplo de selección de criterios necesarios para ordenar las posibles áreas de investigación. La definición explícita, adecuadamente justificada y/o consensuada de los criterios constituye la esencia de todo ejercicio de determinación de prioridades. Estos aspectos se tratarán más adelante.
En nuestro entorno más directo, el envejecimiento ha sido identificado explícitamente como tema prioritario en los programas españoles y europeos. El V Programa Marco de I + D de la Unión Europea contempla un área fundamental sobre Calidad de Vida y Gestión de los Recursos Vivos que se articula en torno a seis acciones clave destinadas a mejorar la calidad de vida de los ciudadanos europeos. Estas acciones cumplen misiones determinadas, tienen una serie de objetivos claros y pretenden conseguir resultados mensurables. Pues bien, una de estas acciones clave se concentra en la salud y la autonomía de las personas mayores (3).
En España, el Plan Nacional de Investigación Científica, Desarrollo e Innovación Tecnológica (2000-2003) contempla como prioritaria el área de envejecimiento, afirmando en la introducción correspondiente que «el concepto de salud, desde la triple perspectiva de bienestar físico, mental y social, implica una gran variedad de actuaciones por parte de la sociedad. La consecución de estos objetivos se logra a través de la aplicación de políticas sociosanitarias que incidan en los aspectos preventivos, curativos o rehabilitadores relacionados con el binomio salud/enfermedad». Citando al V Programa Marco de I + D de la Unión Europea, y de manera concordante, reconoce la importancia de un enfoque multidisciplinar en este área (4).
Instituciones de la administración del Estado, como el Instituto de Migraciones y Servicios Sociales (IMSERSO), el Ministerio de Ciencia y Tecnología, el Instituto de Salud Carlos III y el propio Ministerio de Sanidad y Consumo han dejado explícito su deseo de facilitar y fomentar la investigación en el área de envejecimiento. El tema es obviamente relevante también a nivel autonómico y local. Por otro lado, además de los programas de las administraciones públicas, en la sociedad se ha generado un claro interés por este tema, reflejado en iniciativas tales como la de la Fundación Pfizer en el área de investigación sobre el envejecimiento.
Desde una perspectiva global, todo lo anterior está a su vez enmarcado en el contexto del reconocimiento de la importancia de fomentar a nivel mundial el envejecimiento saludable. Así, es oportuno destacar que en el año 2002 se celebrará la II Asamblea Mundial del Envejecimiento, propiciada por las Naciones Unidas, y esta vez será Madrid la ciudad que acoja este acontecimiento al que se espera acudan especialistas en el tema y representantes de la mayor parte de los países del mundo.
El objeto de las ideas que se exponen a continuación es el de aportar una visión sobre algunos principios metodológicos que quizá ayuden a hacer transparentes y explícitas las propuestas de priorización mediante las cuales se intente seleccionar aspectos relacionados con la salud y calidad de vida de las personas mayores cuya investigación pretende promoverse. Se entiende que esto ha de hacerse desde un prisma en el que no se debe reprimir la iniciativa individual o de equipo. Subyacentemente prevalece la idea de que la dimensión a promover es la de la racionalización y del concepto de prioridad definido por el Diccionario Real Academia Española («anterioridad de una cosa respecto a otra, o en el tiempo o en el orden») más que del racionamiento (éste podría entenderse con elementos subyacentes de exclusión de líneas de investigación...). Más allá de la selección de proyectos técnica o científicamente apropiados (5), la determinación de prioridades concierne a la orientación que debe darse a una organización o a unos programas, y en términos generales podemos decir que, sea cual sea el campo de aplicación, forma parte del proceso de planificación estratégica (6).
Para la toma de decisiones en esta dinámica pueden utilizarse ciertas técnicas que ayudan a minimizar errores o arbitrariedades, teniendo en cuenta que el punto básico en este proceso es el de la elección de criterios (7). En el terreno sanitario, la determinación de prioridades se dirige a seleccionar, por una parte, los problemas que serán objeto de intervenciones de salud; es decir, las prioridades de acción y, por otra parte, aquellos para los cuales es necesario primero conocer mejor las causas y las soluciones; es decir, las prioridades de investigación. En este último campo, es obvio que antes de priorizar hemos de elaborar una lista de necesidades de investigación. La clasificación de necesidades contemplada en la consiguiente lista, puede hacerse desde diversas ópticas: la propia de la taxonomía de enfermedades/ patologías/ condiciones (cáncer, enfermedades cardiovasculares, discapacidades...); la que contempla exposiciones (nutrición, medio ambiente...); o la que examina el tema desde el punto de vista de subgrupos de población (la mujer o los mayores de los mayores «oldest old»...). También puede tener importancia la consideración del tipo de investigación o aproximación al problema: básica, clínica, epidemiológica, de servicios de salud... De hecho, es interesante buscar, en cada contexto, el «equilibrio» más inteligente entre investigación dirigida a dar respuesta a necesidades a corto plazo («investigación aplicada», incluyendo investigación clínica) y la dirigida a generar futuros beneficios para la salud y calidad de vida (investigación básica y de desarrollo de nuevas tecnologías).
En cualquier caso, la estimación y comparación constituyen las dos operaciones que permiten llegar a la priorización de los problemas considerados. Este proceso exige la utilización de criterios, es decir, de características de referencia que permitan contrastar, comparar o discernir entre alternativas (8). Por ejemplo, para determinar prioridades de intervención en salud, se utilizan criterios tales como la importancia del problema (incluyendo tendencias temporales), la capacidad del programa o de la intervención para solucionarlo, y la factibilidad del proyecto o de la intervención.
En el caso de seleccionar prioridades de investigación, es importante que se llegue a un acuerdo en los criterios de decisión formulados explícitamente... El proceso tiene las siguientes etapas: 1) Definición de los criterios de decisión y del «peso» de cada criterio; 2) Preselección de problemas a contrastar (temas de investigación); 3) Estimación y comparación de problemas de acuerdo con los criterios fijados «a priori». Los métodos sugeridos son los de la toma de decisiones en grupo.
La elección de los criterios es, como ya se ha remarcado, tarea primordial. Las prioridades de investigación sanitaria deben estar en parte guiadas por el impacto estimado sobre la salud y calidad de vida de las personas mayores previsiblemente resultante de la investigación (9). Sin embargo, este proceso no es simple, y hay que partir de premisas y asunciones con un cierto componente de subjetividad... Una posible propuesta de criterios genéricos de priorización de la investigación sería la que contempla: 1) Significación social; 2) Contribución científica; 3) Contribución a la mejora del sistema de atención sociosanitaria. Además de la relevancia del problema y del coste del programa de investigación, la «agenda de investigación» está condicionada por los factores que favorecen el que los proyectos se lleven a cabo con éxito, tales como la factibilidad técnico-científica para el equipo, la originalidad y desafío intelectual que supone el tema y la propia capacidad organizativa y humana de la comunidad científica. Por último, conviene no olvidar que los criterios de priorización pueden no ser exclusivamente de naturaleza científico-técnica, sino también naturaleza política, social, ética... Hay preguntas de indudable profundidad ética y social, cuya complejidad es difícil de eludir. Por ejemplo, ¿Qué valor tiene una vida humana... y cuál es la mejor manera a través de los resultados emergentes a partir de la investigación de mantener esa vida y mejorarla?... El valor de la opinión y el papel de los ciudadanos emerge aquí con fuerza en las sociedades democráticas (10).
En definitiva, el establecimiento de prioridades en la investigación en envejecimiento conlleva la necesidad de rigor y transparencia en su planteamiento, ejecución y comunicación, constituyendo un proceso que debe planificarse de forma concienzuda y rigurosa.
