¿QUÉ ES OUTCOMES RESEARCH?
La investigación de resultados o outcomes research (OR) es el estudio de la efectividad de las intervenciones sanitarias (1, 2). La efectividad es la medida en que una intervención alcanza sus objetivos cuando se aplica en las condiciones habituales de trabajo en el sistema sanitario. Antes de aplicar una intervención es necesario que ella haya demostrado que es eficaz, es decir, que alcanza sus objetivos cuando se realiza en las condiciones ideales o mejores de aplicación. En general, la efectividad de las intervenciones es inferior a su eficacia. Por ello, hay que demostrar también la efectividad, porque puede incluso ser nula.
Una definición más detallada de OR es el estudio de los resultados finales de la estructura y el proceso de la asistencia sanitaria sobre la salud y el bienestar de los pacientes y las poblaciones. En esta definición, resultado es cualquier cambio en el estado de salud de las personas. Sin embargo, como se verá más adelante, la OR estudia además resultados que trascienden el estado de salud.
En la mayor parte de los casos, las investigaciones en este campo comparten algunas características:
a) Son de tipo observacional (para no modificar las condiciones habituales de trabajo en el sistema sanitario).
b) Se interesan por numerosos efectos (o resultados) de las intervenciones sanitarias, que van más allá de los efectos clásicos estudiados por la investigación biomédica tradicional, como la mortalidad (supervivencia) o morbilidad. En particular, estos «nuevos» resultados son medidas globales de salud, la calidad de vida relacionada con la salud, la utilización de servicios sanitarios y sus determinantes, la satisfacción y preferencias de los pacientes por ciertos servicios, los costes, etc.
c) Suelen incluir el análisis de grandes bases de datos (administrativas y clínicas).
d) Son interdisciplinarias y suelen implicar a epidemiólogos, economistas, investigadores de servicios de salud, expertos en medida de la salud y psicometría, sociólogos, estadísticos, expertos en bioética, etc. Muchos de los estudios que hace unos años se clasificaban bajo epígrafes de «Epidemiología clínica», «Investigación de servicios sanitarios» o «Investigación clínica», ahora se clasifican como OR. Sin embargo, otros estudios, como los que analizan las «Variaciones en la práctica clínica» surgieron bajo la rúbrica de OR.
El desarrollo de la OR está ligado al interés de medir y mejorar la calidad de los servicios sanitarios. De hecho, los límites entre la OR y la obtención de indicadores de calidad no siempre es nítido. Sin embargo, es posible que la OR suponga un mayor énfasis en pasar de indicadores de proceso a indicadores de resultado. Además, junto a la medida de la calidad en una organización concreta, la OR pretende producir conocimiento generalizable sobre la efectividad de las intervenciones sanitarias (por eso es investigación).
Por último, la OR es un instrumento para el ejercicio de la llamada medicina basada en la evidencia. Ello es así porque la OR proporciona evidencias de la necesidad de este tipo de medicina y de su efectividad, y sobre cómo diseñar y aplicar guías de práctica clínica y programas de gestión de enfermedades basados en la evidencia disponible.
LOS MÉTODOS DE OUTCOMES RESEARCH
La OR utiliza la práctica totalidad de los diseños epidemiológicos, en particular los observacionales. Entre éstos utiliza estudios descriptivos, de cohortes prospectivos o retrospectivos, de casos y controles, y análisis de las variaciones en la práctica clínica. También usa estudios experimentales, no randomizados (cuasi-experimentales) y randomizados, los llamados diseños pragmáticos, que utilizan criterios amplios de inclusión de pacientes, la medida de múltiples variables de resultado, dosis y pautas de tratamiento adaptadas a cada paciente, centros con características «medias» dentro del sistema sanitario, etc.
La principal limitación de los estudios observacionales es la presencia de factores de confusión, en particular la gravedad de la enfermedad y la comorbilidad. Para el control de estos factores se dispone de medidas específicas de gravedad y comorbilidad, y de técnicas de ajuste: modelos de regresión para el ajuste de riesgos (regresión logística, Cox, etc.) y el llamado predictive modeling (3, 4). Por último, la OR utiliza numerosas fuentes de datos, que se resumen en la tabla I (5).
Es de destacar que se dispone de guías para el uso o lectura de artículo propios de la investigación de resultados, como los estudios sobre el pronóstico de problemas de salud (6), la variación de los resultados de los servicios sanitarios (7), revisión de la utilización clínica (8), calidad de vida relacionada con la salud (9) y evaluación económica de intervenciones clínicas (10, 11).
ALGUNOS EJEMPLOS DE OUTCOMES RESEARCH
En esta sección se presentan algunos ejemplos de este tipo de investigación.
a) Análisis de variaciones en la práctica clínica. Entre las Comunidades Autónomas de España había en 1988 una gran variación en las tasas de hospitalización por motivos médicos y quirúrgicos, que para algunas patologías presentaba una razón de variación (valor de la Comunidad más alta a la más baja) de 10 (12). Se desconoce la tasa adecuada de hospitalización para cada problema de salud y las causas concretas de su variación. Sin embargo, en algunos casos la ausencia de buenas evidencias sobre las intervenciones más efectivas puede contribuir a la variación en las hospitalizaciones.
Entre los ancianos españoles operados de bypass aortocoronario hay una importante variación en la supervivencia en el primer año según los centros hospitalarios en que son intervenidos. Esta variación no se explica por la edad, el sexo o la comorbilidad (13). La elección de centro hospitalario por los pacientes, la acreditación de centros para la cirugía cardíaca, la financiación de estos servicios, ¿debería tener en cuenta esta información?
b) Estudios de cohortes. Se demuestra mediante el análisis de bases de datos administrativas y clínicas que la administración de betabloqueantes a ancianos con un infarto agudo de miocardio reduce la mortalidad al año del infarto en la práctica clínica habitual, en una gran muestra de hospitales norteamericanos. Sin embargo, sólo el 50% de los ancianos sin contraindicaciones para esta medicación la recibieron. Estos datos sugieren oportunidades de mejora de la práctica clínica (14).
c) Estudios de casos y controles. Diversos estudios de cohortes han mostrado que la hipertensión arterial se asocia a mayor frecuencia de ictus. Además, en ensayos clínicos randomizados se ha demostrado la eficacia de la medicación antihipertensiva para prevenir la aparición de ictus. Un estudio de casos y controles muestra, por primera vez, que en la práctica clínica habitual a mayor grado de control de la presión arterial conseguido por los pacientes, menor frecuencia de ictus (15).
d) Evaluaciones económicas. Mediante un estudio de análisis de costes y efectividad se muestra que la eficiencia del tratamiento antihipertensivo se puede mejorar más aumentando el cumplimiento terapéutico que aumentando la eficacia de los fármacos, en cualquier edad (16).
APLICACIONES DE LA OUTCOMES RESEARCH
Las evidencias derivadas de este tipo de investigación pueden utilizarse para diversos fines. Entre ellos, informar decisiones clínicas individuales, elaborar guías de práctica clínica, informar decisiones de compra, racionamiento y acreditación de servicios sanitarios, orientar programas de mejora de la calidad de los servicios o el marketing de los mismos.
Para terminar, propongo cinco grandes líneas de investigación en este campo:
1. Evaluación de la carga o impacto de los problemas de salud (caracterización de su frecuencia, tendencias y proyecciones temporales, variación geográfica, identificación de grupos de mayor riesgo).
2. Identificación de determinantes de uso de servicios sanitarios y de la administración de intervenciones concretas.
3. Establecimiento de la efectividad y eficiencia de las intervenciones de salud (sobre numerosas variables de resultado).
4. Medición del potencial de prevención y control de problemas de salud.
5. Establecimiento de los determinantes y resultados de políticas de salud.
Tal como se han formulado, las líneas de investigación son específicas para los problemas o trastornos que más pérdida de salud y carga de enfermedad (medida como pérdida de años de vida ajustados por discapacidad) producirán en los próximos 25 años. Según el trabajo de la «Carga Global de Enfermedad» estos problemas de salud son, de mayor a menor carga de enfermedad, los siguientes: cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, depresión, cáncer de pulmón, accidentes de tráfico, uso de alcohol, osteoartritis, demencia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y suicidio (17).
