La eosinofilia pulmonar inducida por medicamentos (NEIM) es rara. La enfermedad se puede presentar con infiltrados pulmonares con eosinofilia, enfermedad pleural y neumonía eosinofílica aguda (NEA). La NEA es una causa poco frecuente de insuficiencia respiratoria aguda, por lo general se presenta con un rápido inicio de tos no productiva y disnea con hallazgos radiológicos inespecíficos. La etiología más común es idiopática1. A continuación se describe el caso de un paciente que desarrolló NEIM relacionada con la administración de daptomicina. Comenzó sin presencia de fiebre ni sintomatología por aparatos, y fue detectada por elevación de los reactantes de fase aguda: proteína C reactiva (PCR) y velocidad de sedimentación glomerular (VSG) (fig. 1).
Imágenes de radiografías de tórax en nuestro paciente, secuencia temporal: A y B) Tomadas en el momento de la presentación del cuadro clínico. Evidencia infiltrados pulmonares alveolares bilaterales, más llamativos en pulmón izquierdo. C) Dos semanas después de suspender la daptomicina. D) Dos meses después de retirar la daptomicina.
Se trata de un varón de 80 años, sin alergias conocidas a medicamentos, ex-fumador, independiente en actividades básicas de la vida diaria y sin deterioro cognitivo. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC GOLD III), hipertensión arterial y cardiopatía isquémica con flutter paroxístico y CHA2DS2-VASc=6, que requiere anticoagulación. Desde hace 10 años, clínica de claudicación intermitente por arteriopatía periférica, realizándose diversas intervenciones. Vuelve a presentar clínica, por lo que ingresa para realizar un bypass axilo-femoral que se ocluye, posteriormente realiza un bypass íleo-femoral miembro inferior izquierdo (MII) con Dacron®, y explante prótesis parcial de bypass axilo-femoral previo, que evoluciona desfavorablemente, precisando amputación supracondílea de MII por isquemia irreversible. En cultivo de explante de prótesis se aísla Proteus vulgaris y Staphylococcus epidermidis, se inicia tratamiento empírico con daptomicina+ertapenem, se desescaló a daptomicina+ciprofloxacino, según antibiograma, para mantener durante 4-6 semanas.
Se traslada a la unidad de cuidados continuos, 15 días después, para completar antibioterapia, finalizar curas y reeducación en actividades de la vida diaria. Buena evolución clínica: sin fiebre, cierre de heridas quirúrgicas y muñón con buen aspecto. Se realiza una analítica evolutiva, encontrándose elevación de parámetros de inflamación (RFA): PCR 25,5mg/dl y VSG 120mm, con respecto al mes previo (PCR 14,6mg/dl y VSG 36mm). Sin leucocitosis (8,52×109/l) ni eosinofilia (0,3×109/l). El paciente, no refiere tos, disnea ni expectoración. La exploración muestra taquicardia (130-140lpm) e hipoxemia (SatO2 89-90%). La auscultación: rítmica, sin soplos. Crepitantes gruesos en hemitórax derecho y crepitantes, mucho más llamativos, en todo el hemitórax izquierdo; en este lado son finos y secos, de predominio teleinspiratorio. Se realizan hemocultivos (resultan negativos), radiografías de tórax (fig. 1A y B), y cambio de ciprofloxacino por ertapenem. Se descarta colección infecciosa en muñón mediante ecografía. Para descartar episodio de insuficiencia cardiaca se inicia tratamiento diurético, sin mejoría, y se completa el estudio con esputo inducido (resultado negativo), tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) torácico. Se plantea la posibilidad de NEIM, en relación con daptomicina; se cambia daptomicina por linezolid y se mantiene ertapenem. El paciente presenta mejoría clínica y funcional, así como de los parámetros analíticos (PCR 0,84mg/dl y VSG 78mm) y radiológicos (fig. 1C) Se desplaza en silla de ruedas y realiza trasferencias independiente. Es alta de la unidad con tratamiento con cotrimoxazol hasta la revisión (fig. 1D).
La eosinofilia pulmonar constituye un grupo heterogéneo de patologías que comparten el hallazgo común de un aumento del número de eosinófilos en el parénquima pulmonar. La eosinofilia pulmonar inducida por medicamentos puede comenzar como un infiltrado asintomático, un derrame pleural, y/o NEA. Los criterios para el diagnóstico de la NEA incluyen enfermedad febril aguda de menos de 5 días de evolución, hipoxemia, infiltrados alveolar difuso o alveolo-intersticiales mixtos, lavado broncoalveolar (LBA) con >25% de eosinófilos, ausencia de etiologías infecciosas, y respuesta a corticoesteorides2.
En el caso presentado se sospechó de neumonía eosinofílica inducida por daptomicina (NEID) debido al aumento de los RFA, pruebas de imagen y descartando otras causas (infecciosas, cardiovasculares…). A pesar de no presentar fiebre ni sintomatología por aparatos, se retira el fármaco y no se realiza un LBA para evitar una prueba invasiva y la buena situación clínica del paciente. No se ensayan corticoides por la buena evolución del cuadro.
Mediante revisión sistemática de los casos publicados, se han publicado criterios diagnósticos para NEIM3, y para NEID en particular4,5, en los que, nuestro paciente encajaría en «probable». Estos criterios no consideran los RFA. Los pacientes eran predominantemente varones, 60-87 años. Los síntomas NEA se desarrollaron entre 2-4 semanas después del inicio de daptomicina. La web Departamento de Pulmonar y Cuidados Intensivos del Hospital Universitario de Dijon, Francia catalogan la toxicidad de fármacos a nivel pulmonar6. La NEID se cataloga como casos aislados (<100 casos).
En los últimos años, el uso de daptomicina aumentó drásticamente y, con ello, el riesgo de la aparición de efectos adversos. En EE. UU. la utilización de daptomicina aumentó desde enero de 2004 hasta diciembre de 2010 de 12.668 a 14.3231 pacientes7. No está claro el mecanismo de NEID. La daptomicina es un lipopéptido cíclico inactivado por el surfactante pulmonar, lo que impide su utilización en infecciones respiratoras8. Una hipótesis es que el secuestro del fármaco en el pulmón como un fármaco inactivo podría conducir a que actúe como un antígeno, siendo fagocitado por los macrófagos alveolares, produciendo una respuesta inflamatoria9.
El uso de RFA como dato adicional en los criterios diagnósticos de NEA podría ayudar a mejorar la detección y el seguimiento de este cuadro clínico. Entendemos que dentro de la variabilidad clínica que tienen estas afecciones, la presentación clínica de una NEA o NEID no tiene por qué ceñirse por completo a los criterios publicados. Criterios que, a su vez, fueron extraídos de series limitadas de pacientes. Sería necesario realizar estudios y poder establecer más parámetros para el diagnóstico. Pensamos que sería recomendable, tener en cuenta, en la utilización del fármaco, la posibilidad de presentación de este cuadro, sobre todo en pacientes varones y ancianos.
