La enfermedad de Parkinson (EP) es la segunda enfermedad neurodegenerativa más frecuente en nuestro medio tras la enfermedad de Alzheimer. Esta, desde su diagnóstico, supone un impacto muy importante en la calidad de vida de los pacientes y de sus cuidadores. La EP en España tiene una incidencia y prevalencia similar al resto de Europa. En España se estima que unos 300.000 pacientes están diagnosticados de EP1. Los trastornos del control de impulsos (TCI) que incluyen hipersexualidad, ludopatía, compulsión por comer o comprar, han sido descritos en la EP; así como el punding, comportamiento estereotipado que comprende rituales motores automáticos, incluye recolección y colección de objetos, clasificación y organización de objetos, acaparamiento, generosidad imprudente, y hobbyism sin finalidad y que se acompañan de una sensación subjetiva de fascinación y placer. Debido a que los pacientes no suelen referir a su médico estas conductas, el TCI y el punding están infradiagnosticados en la práctica clínica2–5.
Nuestro paciente es un varón de 78 años de edad, independiente para actividades de la vida diaria, con antecedentes de cardiopatía isquémica controlada con tratamiento farmacológico, deterioro cognitivo leve asociado a EP en tratamiento con neuropsicoestimulación en el hospital de día psicogeriátrico, EP (diagnosticada en el mes de marzo de 2012; con predominio de temblor sin rigidez). Tras el diagnóstico se inicia tratamiento con pramipexol a dosis ascendentes hasta 2,1mg/día. El pramipexol se suspende por somnolencia en el mes de marzo de 2013 y se cambia por rotigotina parches a dosis ascendentes hasta 8mg/día. En el mes de enero de 2014, se inicia rasagilina 1mg/día por mínima rigidez. En julio de 2014, ante la aparición de rigidez generalizada, ausencia de braceo y limitación para la marcha se inicia carbidopa/levodopa 25/100mg con 0,5comp/8h. La hija consultó en julio de 2015, refiriendo que su padre presentaba «compras exageradas» en el supermercado, compras de múltiples billetes de lotería, recolección de objetos desechados por los vecinos en contenedores de la calle (coleccionaba muñecos y cables), todo ello de inicio 4 meses antes. Recientemente, en junio de 2015, había sido valorado en consulta externa de psiquiatría, siendo diagnosticado de trastorno psicótico vs. síndrome de Diógenes, iniciándose quetiapina 150mg/día, la cual se suspende al cuarto día por somnolencia diurna excesiva, sin substituirse por ningún otro neuroléptico. Durante la valoración por psiquiatría el paciente niega la existencia de una finalidad económica para la colección de dichos objetos.
Nos encontramos ante un paciente que presenta TCI y punding como síntomas primarios y no reconocidos por el paciente, siendo los familiares directos quienes han reportado la sintomatología y su interferencia con las actividades de la vida diaria. Decidimos suspender rotigotina de manera progresiva. Durante su evolución ha mantenido estabilidad clínica de la EP, presentando mínima rigidez de muñecas, hipomimia y discreto temblor de reposo. En la visita de enero de 2016, se decide aumento de la dosis carbidopa/levodopa 25/100mg a 1-1-0,5comp/día por aumento de la rigidez. Nos cercioramos del cese de la sintomatología asociada a TCI (compras compulsivas de lotería y en supermercado) y punding (recolección de objetos).
La prevalencia descrita de TCI asociado a la EP es del 13-26% cuando solo se incluyen pacientes con EP que estén en tratamiento con agonistas dopaminérgicos; asimismo la prevalencia del punding va del 14 al 34%. En todo caso, muy inferior a la prevalencia reportada de manera inicial que oscila entre el 2-8%2,3,6–8. Se trata de síntomas que habitualmente no son reconocidos por los pacientes, ya que no los consideran discapacitantes o displacenteros; lo cual condiciona su infradiagnostico2,3.
En este caso, el paciente presentaba factores predisponentes para el desarrollo de TCI y punding (sexo masculino, años de evolución de la EP, tratamiento con agonistas dopaminérgicos)2,3. Consideramos este caso de gran importancia en la práctica clínica habitual del geriatra, y de todos aquellos profesionales involucrados en la atención del adulto mayor, debido a la prevalencia actual de la EP. Es por esto que una entrevista clínica dirigida a identificar esta sintomatología, realizada al paciente y familiares, nos puede ayudar a un correcto diagnóstico clínico. El adecuado conocimiento de la relación de la aparición del TCI/punding en los pacientes con EP y el tratamiento con agonistas dopaminérgicos por parte del médico y el personal sanitario son medidas que harán posible identificar de manera precoz estos síntomas, permitiendo el ajuste terapéutico necesario.
