El lupus eritematoso sistémico inducido por fármacos (LEIF) es una enfermedad sistémica autoinmune de etiologÃa desconocida, en probable relación con factores dependientes del fármaco responsable, asà como de los propios pacientes1–3. Este cuadro se desarrolla en pacientes sin historia previa de esta enfermedad autoinmune y supone el 10-15% de los casos de lupus eritematoso sistémico4.
Caso clÃnicoPresentamos el caso de una mujer de 96 años institucionalizada, por la que consulta telefónicamente su médico de residencia con la Unidad de GeriatrÃa de Enlace por la aparición de lesiones cutáneas no pruriginosas faciales y en tronco de un mes de evolución que no desaparecen a la digitopresión, asociadas a malestar general, artralgias, anorexia y fiebre de 38°C en los últimos 2 dÃas.
Se programó una valoración en consulta de teledermatologÃa en el mismo dÃa, tras la cual se decidió derivación a la urgencia con sospecha de toxicodermia.
Como antecedentes personales destacaban: alergia a vancomicina e intolerancia a codeÃna, cardiopatÃa isquémica, hipertensión arterial, fibrilación auricular, enfermedad renal crónica estadio iiib, sÃndrome mielodisplásico, probable polimialgia reumática, gonartrosis e infección por SARS-CoV-2 en 2020.
Valoración geriátrica integral: dependiente para la ducha, vestido, transferencias y deambulación, precisaba ayuda para ir al baño e incontinencia urinaria ocasional. Independiente para la alimentación, aseo y continente fecal (Barthel 40/100, FAC 1). A nivel cognitivo presentaba un deterioro cognitivo no filiado estadio moderado, sin trastornos de conducta.
Estaba en tratamiento con apixaban, pantoprazol, indapamida, amlodipino, doxazosina, enalapril, furosemida, hidralazina, paracetamol, tramadol, carbonato cálcico/colecalciferol, hidroferol, prenidsona (5mg), eritropoyetina, lorazepam, pregabalina, mirtazapina, benadon y macrogrol.
La paciente fue valorada en el Servicio de Urgencias por el Servicio de DermatologÃa, que mantuvo la sospecha clÃnica de toxicodermia (fig. 1), se le realizó una biopsia y se inició prednisona a dosis de 30mg al dÃa, quedando la paciente ingresada en el Servicio de GeriatrÃa con diagnóstico de toxicodermia a estudio, infección urinaria, fracaso renal y sÃndrome confusional agudo secundario.
Pruebas complementarias: estudio de inmunidad: ANA+ (1/2560 homogéneo), antihistonas+, antiDNAds−, antiENA−, antiRo-, antiLa−, antiSm−, antiRNP−, antiScl70−, antiJo1−, cANCA−, pANCA−, C3 bajo y C4 normal. Biopsia cutánea: dermatitis en la interfaz vacuolar muy sugestiva de lupus eritematoso.
Se realizó una revisión de la literatura y del tratamiento de la paciente, siendo probablemente la hidralazina el fármaco causante, el cual tomaba hacÃa 5 años. Se procedió a su retirada y se continuó con una pauta descendente de corticoides, siendo dada de alta a su residencia a los 7 dÃas con una importante mejorÃa de las lesiones dérmicas.
Un mes tras el alta, se realizó nueva consulta en teledermatologÃa, en la que se objetivó mejorÃa clÃnica, continuándose con la disminución de los corticoides. Al mes y medio del alta ingresó por descompensación de insuficiencia cardÃaca en otro hospital, y tras contactar con los geriatras de enlace de dicho hospital, se decidió suspender el tratamiento por desaparición de las lesiones (fig. 2).
Discusión
Los fármacos con mayor riesgo asociado a LEIF son procainamida e hidralazina, con aproximadamente una incidencia del 20%5 y del 5-8%1,2,6–8 respectivamente. En el resto de fármacos plausibles, el riesgo es bajo1,6,7.
El espectro clÃnico del LEIF incluye desde una afectación cutánea limitada a una afectación sistémica generalmente leve4,8. Predomina la sintomatologÃa musculoesquelética (artralgias y mialgias), asà como serositis y sintomatologÃa constitucional (fiebre, astenia y anorexia). La serositis (pleuritis y pericarditis) y derrame pleural no son infrecuentes. Por el contrario, las manifestaciones renales, neurológicas y cutáneas, suelen ser infrecuentes1,2.
Para el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico es preciso cumplir los criterios de clasificación EULAR 2019 (ANA+ a tÃtulo≥1/80 además de un criterio clÃnico y≥10 puntos)9: Nuestro caso cumple los criterios EULAR por presentar ANA+ 1/2560 y 13 puntos (fiebre, delirio, lupus cutáneo agudo y C3 bajo).
El manejo del LEIF consiste en la retirada del fármaco implicado. Las manifestaciones clÃnicas pueden ser tratadas con corticoides sistémicos y/o tópicos e hidroxicloroquina, mientras que en los casos más resistentes podrÃan utilizarse inmunosupresores1.
En este caso, la existencia de la consulta de teledermatologÃa vehiculizado a través de la Unidad de GeriatrÃa de Enlace permitió valorar precozmente a la paciente, mejorando su atención clÃnica y disminuyendo el número de traslados al hospital.
La teledermatologÃa con residencias ofrece la posibilidad de detectar a pacientes con patologÃas potencialmente graves y ofrecerles una atención rápida y efectiva, aumentando la accesibilidad en condiciones de elevada demanda asistencial. Este nivel asistencial de reciente creación disminuye la fragmentación entre niveles, sin mermar la atención clÃnica y aumentando la calidad de vida de las personas mayores que viven en residencia.
