ORIGINAL
Medidas para mejorar la coordinación entre la asistencia geriátrica domiciliaria y los equipos de atención primaria
Hornillos Calvo, M.; Sanjoaquín Romero, A.; Vena Martínez, A. B.; Sanz-Aránguez Ávila, M. J.; Cuenca Ramos, M. y Diestro Martín, P.
Sección de Geriatría. Hospital General Universitario de Guadalajara.
Correspondencia: Mercedes Hornillos Calvo. Sección de Geriatría. Hospital General. Donante de Sangre, s/n. 19002 Guadalajara.
Recibido el 3-6-98; aceptado el 2-12-98.
RESUMEN
OBJETIVO. Mostrar una serie de medidas encaminadas a mejorar la coordinación entre de la Asistencia Geriátrica Domiciliaria (AGD) y la Atención Primaria de Salud. Se analiza el efecto de dichas medidas sobre la actividad asistencial de la AGD y el grado de satisfacción de los Equipos de Atención Primaria (EAP).
MÉTODO. Las medidas implantadas fueron las reuniones periódicas en el centro de salud entre el equipo de atención primaria y el de geriatría, y la transmisión a través del fax, de informes de las valoraciones realizadas en el domicilio. Se realizó una encuesta postal anónima para conocer la opinión que, sobre esas medidas tenían los miembros de los EAP. También se muestra la actividad asistencial de la AGD antes y después de la aplicación de las medidas.
RESULTADOS. Se realizaron 28 reuniones con los centros de salud. Se remitieron 158 fax, para un total de 261 pacientes. Los profesionales de los EAP muestran satisfacción con ambas medidas, produciéndose un aumento del número de pacientes nuevos y de la procedencia de atención primaria durante el período de la observación.
CONCLUSION. Las reuniones periódicas y el envío de informes clínicos a través del fax mejoran la coordinación entre ambos equipos.
Palabras clave
Asistencia domiciliaria. Anciano. Coordinación. Asistencia geriátrica.
Measures to improve the coordination between geriatric home care and the primary care team
SUMMARY
OBJETIVE. To show a serie of measures sent to improve the coordination between the geriatric home care and the primary care teams. On analyse the effect of that measures on the geriatric home care results and the degree of satisfaction of the primary care teams.
METHOD. The measures were, the repeted meeting in health centers between primary care team and geriatric team, and the comunication by fax of the domiciliary assessment records. An anonymous investigation were made to known the opinion of the primary care teams about that measures.
RESULTS. On made 28 meeting in health centers. On sent 158 fax records from 261 patients. The primary care teams people shown an important satisfaction with both measures, causing a increase of new patient number and that from the primary health team during observational period.
CONCLUSION. In opinion of primary care teams the repeated meeting and the use of fax to send records improve the coordination between both teams.
Key words
Home care. Aged. Cooperation. Geriatric care.
INTRODUCCION
La coordinación entre los equipos de Asistencia Geriátrica Domiciliaria (AGD) y los equipos de Atención Primaria (EAP) es un tema fundamental y muy debatido en los últimos años en el ámbito de la atención al anciano en España (1). No sólo en nuestro país, también en Estados Unidos se destaca la importancia de la comunicación directa entre el médico (líder del equipo de AGD) y los EAP, para que el paciente pueda beneficiarse de la atención de un especialista, preservando simultáneamente el papel del médico de atención primaria (2).
Cuando se inició la AGD en España se centró más en la atención directa a los pacientes que en la coordinación de su actividad (y la del propio Servicio de Geriatría) con los EAP (3), quizá por las carencias que en aquellos años mostraba la atención primaria. Posteriormente, con la reforma de la Atención Primaria de Salud, los EAP han incluido en sus objetivos la visita domiciliaria, incluyendo en ella al anciano frágil incapacitado. Retoman así los EAP el protagonismo en dicha atención al anciano, teniendo la AGD que dar similar importancia tanto a la coordinación con EAP como a la asistencia directa al paciente en el domicilio. Actualmente, como decía Guillén Llera, «La práctica de los programas de AGD va a depender de la cobertura sanitaria de Área de Salud correspondiente, siendo en cualquier caso, el resultado de la fluida colaboración entre el hospital y los EAP» (4).
En el Área de Guadalajara se realizó una primera encuesta el año que comenzó a funcionar el equipo de AGD (5). De dicha encuesta se desprendía el deseo de muchos profesionales, de poder contar con un equipo de geriatras a quien poder consultar los pacientes más complejos. Posteriormente se detectó la necesidad de mejorar la coordinación con los EAP, partiendo de impresiones personales y de una encuesta realizada por un facultativo de atención primaria en 1992 (6), por lo que estudiamos y pusimos en marcha una serie de medidas para mejorar la coordinación entre la AGD y los EAP e intentamos analizar la satisfacción de los EAP con esas medidas y su repercusión sobre la actividad asistencial de nuestro equipo de AGD.
MATERIAL Y MÉTODOS
El equipo de AGD de nuestro hospital está formado por médico, enfermera, auxiliar y conductor, siendo posibles las visitas de la trabajadora social y la terapeuta ocupacional. Empezó a funcionar en 1990. Atiende a pacientes ancianos frágiles incapacitados, que viven en Guadalajara capital y provincia hasta un radio de 30 kilómetros, estando cubierta así el 70% de la población de nuestra área sanitaria.
El sistema de comunicación con los EAP eran los contactos telefónicos y mediante informes remitidos al médico de cabecera a través del paciente y sus cuidadores, que incluían los diagnósticos, las medidas terapéuticas y el plan de seguimiento. Pero estos informes en muchas ocasiones no llegaban a sus médicos, los cuales se quejaban de falta de información acerca de cuándo incluíamos en programa a un paciente o cuándo le dábamos de alta.
A partir de enero de 1997 comenzamos a remitir informes por fax a los centros de salud, dirigidos a médico y/o enfermera. El informe quedaba a su vez dentro de la historia clínica que nosotros poseemos del paciente. El modelo de informe estaba estructurado en: motivo de la valoración, procedencia del paciente, problemas clínicos detectados, tratamiento recomendado, así como el plan de seguimiento. La costumbre era remitir un informe al principio de las visitas y otro cuando se le daba de alta y siempre que existieran cambios reseñables. Esto no quitaba para que simultáneamente se contactara por teléfono para recalcar algunos aspectos o comentar algunos pacientes. También se hizo un modelo para que los propios EAP solicitaran nuestras valoraciones domiciliarias en informes similares y también por fax al propio hospital a través de la dirección médica, ya que nuestra sección no cuenta con fax propio.
Simultáneamente a esta medida se inició la segunda medida que fue la realización de sesiones conjuntas en los centros de salud, entre los EAP y el equipo de AGD (médicos y enfermeras), con el objetivo de hacer sesiones teóricas o comentarios de casos clínicos.
Para evaluar la utilidad de estas medidas se realizó una encuesta de satisfacción a los EAP sobre su opinión acerca de los informes enviados por fax y sobre el funcionamiento de las reuniones. Fue una encuesta anónima, enviada junto con una carta de presentación y un sobre franqueado para facilitar la devolución. La encuesta tenía cinco preguntas acerca del fax y tres preguntas acerca de las reuniones en los centros de salud (tabla I). Se envío la encuesta a los facultativos que habían recibido al menos dos informes por fax durante 1997. A los equipos donde todavía no se realizaban reuniones sólo se envió la encuesta que contenía las preguntas relativas a los fax.
Tabla I. Encuesta enviada a los profesionales de los centros de salud y sus respuestas acerca de los informes por fax y las reuniones conjuntas en dichos centros. | |||
| Respuestas | Sí | No | |
| Respecto a los informes por fax (total 17 encuestas) | |||
| 1. ¿Te llegan con retraso? | 1 | 16 | |
| 2. ¿La impresión y caligrafía te permite | |||
| entenderlo adecuadamente? | 16 | 1 | |
| 3. ¿Lo incluyes dentro de la historia clínica | |||
| del paciente, bien transcribiendo el contenido | |||
| o bien incluyendo el impreso del fax? | 16 | 1 | |
| 4. ¿Crees que también es útil para enfermería | |||
| la información recibida por fax? | 17 | 0 | |
| 5. ¿Crees que debemos seguir enviándolos? | 17 | 0 | |
| Respecto a las reuniones (total 12 encuestas) | |||
| 6. ¿Te son de utilidad para ampliar tus | |||
| conocimientos en geriatría? | 10 | 2 | |
| 7. ¿Te son útiles para conocer mejor la evolución | |||
| de los enfermos que llevamos conjuntamente? | 11 | 1 | |
| 8. ¿Crees que ayudan a mejorar nuestra | |||
| coordinación? | 11 | 1 | |
Para evaluar la utilidad de estas medidas, también se comparó la memoria asistencial de AGD de 1997 con la del año anterior.
RESULTADOS
Durante el año 1997 fueron visitados por nuestro equipo de AGD 261 pacientes, de los cuales fueron pacientes nuevos 200. Los datos asistenciales se muestran en la tabla II. Se observa un aumento del número de pacientes nuevos y de la procedencia de atención primaria en el último año. Igualmente se observa un aumento en el número de altas y en el de contactos telefónicos y una disminución en el número de visitas totales. La media de visitas por paciente fue de 3,9.
Tabla II. Memoria de la actividad de asistencia geriátrica domiciliaria antes (1996) y después (1997) de iniciadas las medidas de mejora de la coordinación con atención primaria. | ||||
| 1996 | 1997 | |||
| Núm. de pacientes nuevos | 163 | 200 | ||
| Núm. de altas | 119 | 168 | ||
| Núm. de exitus en casa | 46 | 47 | ||
| Núm. de visitas | 1.075 | 1.023 | ||
| Llamadas recibidas | 136 | 179 | ||
| Llamadas realizadas | 525 | 567 | ||
| Procedencia (%) | ||||
| EAP | 12,9 | 17 | ||
| Geriatría | 42 | 39,5 | ||
| Urgencias | 22,5 | 20 | ||
| Otros servicios | 16,5 | 16 | ||
| Familia | 6,1 | 7,5 | ||
Se realizaron sesiones en cuatro centros de salud. Se hicieron en total 28 reuniones. Once de ellas fueron teóricas y 17 de comentarios de casos atendidos. La media fue de siete reuniones por centro.
Se enviaron 158 informes por fax a 51 médicos de familia y/o enfermeras. Los EAP no hicieron ninguna petición de valoración domiciliaria a través del fax. Estas valoraciones se continuaron haciendo por teléfono o a través de un familiar, que se personaba en nuestro servicio, con una petición de consulta. El resultado de la encuesta se muestra en la tabla I. Fueron encuestados 33 médicos, de los cuales respondieron 17 (51,5%). A siete médicos se les remitieron las preguntas relativas sólo a los informes por fax, ya que en los centros de salud de los pueblos periféricos todavía no se había comenzado a realizar reuniones durante 1997.
DISCUSION
El motivo principal de relatar esta experiencia es la enorme satisfacción de nuestro equipo con estas medidas de coordinación, y especialmente con la emisión de los informes por fax. Esta medida consideramos que nos ha facilitado mucho el trabajo diario, ya que la misma información que queda en nuestra historia clínica es la que le llega al médico de atención primaria y estamos seguros de que le llega a tiempo. Muchas veces no es fácil localizar a los médicos telefónicamente en los centros de salud (salidas para hacer avisos, no coincidencia de horarios, carencia de teléfono móvil, etc.), por lo que bastantes veces, cuando son localizados por nosotros, ya han pasado varios días desde que se hizo la valoración domiciliaria. Con los informes que remitimos por fax, al día siguiente el médico ya puede disponer de toda la información completa.
No sabemos por qué los EAP no han utilizado el fax para pedirnos valoraciones, suponemos que existen dos motivos, primero que quizá les resultó complicado de completar el modelo de informe que se les proporcionó (sobre todo porque se les pedía una valoración física y mental) y segundo porque quizá no les insistimos mucho en esta posibilidad, ya que existían otras vías de solicitud que funcionaban más o menos adecuadamente.
Una gran duda que nos ha surgido en este tema de enviar los informes directamente al equipo de EAP sin pasar a través del enfermo, es si estamos violando algunos de los derechos de intimidad de los pacientes. De hecho parece ser que, según el «Grupo de expertos en Información y Documentación clínica», los informes médicos deben darse al paciente, y éste decide el uso que hará con dicha información (7). Sobre el uso del fax como medio de transmisión de información clínica no hemos encontrado comentarios favorables ni de crítica en la literatura médica revisada; sin embargo, es un medio de comunicación cada vez más utilizado en los sistemas de salud, como lo será el correo electrónico. El fax ya es un medio habitual de comunicación entre hospitales para enviar informes clínicos solicitando traslados de pacientes. Nuestra opinión es que debemos aplicar los avances técnicos disponibles a la práctica médica, porque todo ello redunda en una mejor utilización de los servicios y en definitiva en beneficio del paciente. Por parte de los EAP no se realizó ninguna crítica respecto a los fax sobre la posible falta de confidencialidad de dichos informes.
La tasa de respuesta de la encuesta fue de 51,1%, que debe considerarse como escasa, aunque en nuestro país abundan entre médicos los estudios con tasas de participación en encuestas por debajo del 50%, sensiblemente inferior a la referida en estudios realizados en otros países (8). La baja tasa de respuesta puede esconder algunos sesgos, como que las opiniones recogidas en la encuesta correspondan a los médicos más afines o con mejor relación profesional con el equipo de AGD y que los no satisfechos hayan decidido no responder al cuestionario.
Sólo se encuestó a los médicos a los que se les había enviado al menos dos informes por fax durante el año, porque se supuso que tendrían un mejor conocimiento del hecho que se estaba investigando.
En cuanto a los cambios observados en la actividad asistencial de la AGD tras los cambios en la coordinación con los EAP, no podemos asegurar que sean debidos únicamente a estas medidas, ya que también se produjo casi simultáneamente una rotación del equipo médico y de enfermería, como periódicamente se realiza. Además algunos aspectos, como el aumento de pacientes nuevos, ocurren cada año desde que empezó a funcionar nuestro equipo, aunque el aumento del año 1997 fue más llamativo que en los años anteriores. También llama la atención el aumento de pacientes procedentes de EAP que había disminuido en los últimos años. Por otro lado, el tiempo laboral dedicado a la coordinación se resta del tiempo dedicado a visitas a los pacientes y esto se refleja en la disminución del número de visitas totales que se produjo en ese año.
Este parece ser un momento propicio para el desarrollo de la coordinación entre los EAP y los servicios de geriatría por varias razones. La coordinación entre niveles asistenciales es un tema bastante debatido en la bibliografía médica de nuestro país en los últimos años (9-10). A nivel de gestión hospitalaria es uno de los objetivos de los contratos-programa de los hospitales del Insalud. Y en esto los geriatras hemos sido pioneros, demostrando que es posible una adecuada coordinación entre los EAP y la atención hospitalaria (a nivel de los servicios de geriatría), como así lo demuestran varias experiencias publicadas (11-13) y los resultados del análisis descrito en este artículo.
BIBLIOGRAFIA
1. Pérez del Molino J. Asistencia coordinada al anciano en la comunidad. Relación entre Atención Primaria de Salud, Servicios Sociales y el Servicio de Geriatría Hospitalario (I). Care of the Elderly, Ed Esp 1994;1(4): 221-8.
2. Greganti MA, Hanson LC. Comprehensive Geriatric Assessment. Where do we go from here? Arch Intern Med 1996;156:15-7.
3. Salgado Alba A, Mohino de la Torre JM, del Valle Operé I. Asistencia primaria a domicilio. Asistencia geriátrica a domicilio. Hospitalización a domicilio. Rev Esp Geriatr Gerontol 1986;21:105-12.
4. Guillén Llera F. Atención geriátrica domiciliaria: presente y futuro. Rev Clin Esp 1992;191;11-2.
5. González Montalvo JI, Rodríguez Pascual C, Martín Rodríguez MD, Erroz García MJ, Tejedor de Pedro MT, Ruiz Gómez MP. Geriatría y atención primaria: resultados de una encuesta en el área de salud de Guadalajara. Rev Esp Geriatr Gerontol 1990;25:371-5.
6. Rodríguez F. La Asistencia Geriátrica Domiciliaria de Guadalajara vista por los Equipos de Atención Primaria. Guadalajara, enero 1993.
7. Grupo de expertos en información y documentación clínica. Documento final. Diario médico 22 dic 1997; sección Documentos.
8. Reig Ferrer A, Caruana Vaño A. Participación de médicos en encuestas sobre comportamiento y salud realizadas por correo. Gaceta Sanitaria 1990;20:197-8.
9. Gené Badia J. ¿El hospital, debe competir, dominar o compartir con la atención primaria? Atención Primaria 1998;21:186-8.
10. Aranaz Andrés JM, Buil Aina JA. Gestión sanitaria: acerca de la coordinación entre niveles asistenciales. Med Clin (Barc) 1996;106:182-4.
11. Salgado Alba A, González Montalvo JI. Geriatría y asistencia comunitaria: Experiencia del Servicio de Geriatría de la Cruz Roja de Madrid. Rev Esp Geriatr Gerontol 1993;28:300-4.
12. Baztán JJ, Gil L, Vega E, Vega P, Minaya J, Ruipérez I. Coordinación Servicio de Geriatría-Atención Primaria-Servicios Sociales. Vías prácticas para la continuidad de cuidados del anciano frágil. Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33(Supl 1):40.
13. Pérez del Molino J. La organización de los cuidados continuados. Rev Esp Geriatr Gerontol 1994;29(supl 2):23-6.
INFORMACIONES DE ESPAÑA
VIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Enfermería Geriátrica y Gerontológica (SEEGG)
Bilbao, 22-24 de abril de 1999.
Temas:
Desarrollo de la Conferencia Internacional sobre el envejecimiento. Viena 1982: una revisión.
Situación de políticas geriátricas en el Estado español.
Los mayores como fuerza sociopolítica.
SIDA y vejez.
Enfermedades degenerativas y dependencia.
El dolor en los mayores.
La dignidad de vivir y el derecho a morir con ella.
Sede: Palacio de Congresos de Bilbao.
Secretaría Técnica: TISA Congresos. Edificio Albia II. San Vicente, 8 - 7º. 48001 Bilbao. Tel.: 94 423 31 47. Fax: 94 424 74 52. E-mail: congreso-tisa@jet.es.
Relación de Cursos del Centro de Humanización de la Salud
La atención humana al anciano institucionalizado
Tres Cantos (Madrid), 15-19 de febrero de 1999
Counseling con enfermos crónicos y terminales
Castellón, 26-28 de febrero de 1999
Desarrollo de la agudeza empática
Madrid, 1-5 de marzo de 1999
Formación en gerontología para enfermeras religiosas
Madrid, 5-7 de marzo de 1999
Salud y tercera edad en la vida consagrada
Loyola (Guipúzcoa), 11-14 de marzo de 1999
Cuidados paliativos: apoyo emocional y espiritual y valoración ética en la asistencia a los enfermos terminales
Madrid, 19-21 de marzo de 1999
La atención humana al anciano institucionalizado
Tres Cantos (Madrid), 12-16 de abril de 1999
Aspectos éticos de los cuidados de enfermería
Barcelona, 28-30 de mayo de 1999
Salud y tercera edad en la vida consagrada
Madrid, 3-6 de junio de 1999
Apoyo emocional al enfermo de SIDA y elaboración del duelo
Sevilla, 4-6 de junio de 1999
Información e inscripciones: Centro de Humanización de la Salud. Sector Escultores, 39. 28760 Tres Cantos (Madrid). Tel.: 91-806 06 96 (de 10 a 14 h). Fax: 91-804 00 33.
