La primera vez que se describe la asociación entre insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison) y la anemia perniciosa (también llamada de Addison-Biermer), lo hizo Thomas Addison, en 1849, en un discurso en la South London Medical Society, en la que describió 3 casos de anemia con sus correspondientes datos de autopsia, y en los que destacaba las lesiones de las glándulas suprarrenales1. Para entonces se desconocía la naturaleza autoinmune de ambas enfermedades. En 1926, Schmidt describió la necropsia de 2 pacientes que murieron con insuficiencia suprarrenal, en los que se apreciaba una infiltración linfocitaria destructiva en las glándulas tiroides y suprarrenales. Posteriormente denominado síndrome de Schmidt. Revisando la literatura actual hemos encontrado pocos casos publicados donde la forma de presentación sea con anemia e insuficiencia suprarrenal tal y como se describió por primera vez. Motivo por el cual nos parece interesante el siguiente caso.
Se trata de una mujer de 74 años que acude a urgencias por mal estado general y alteración en la analítica, que muestra anemia e hiperpotasemia. Refiere astenia, fatigabilidad, anorexia y pérdida no cuantificada de peso desde hace 7 meses. Además se queja de tristeza y poco deseo de realizar actividades de siempre. No vómitos, no disfagia, no cambios del hábito intestinal, heces de color normal, no síntomas urinarios, no síntomas respiratorios. Como antecedentes presentaba hipertensión arterial (HTA) esencial, diabetes mellitus tipo 2, anemia no filiada (hace 5 años recibió tratamiento con vitamina B12 por anemia). Seguía tratamiento con metformina 850mg/1-0-1, inhaladores de budesonida 160/formoterol 4,5mg/1-0-1 y salbutamol 100μg/1-0-1, risedronato, calcio y vitamina D, aceclofenaco, amlodipino 5mg e irbesartán 300mg.
En la exploración física destacaba una tensión arterial de 80/60mmHg, sin otros datos positivos a señalar. En el electrocardiograma y Rx de tórax no se encontraron alteraciones de interés, y en la analítica presentaba el siguiente hemograma: hematíes 2.110.000 (4-5.200.000mm3), hemoglobina 8,2 (12-16g/dl), VCM 118 (80-100fl). Leucocitos: 2,37 (4.000-10.000mm3), neutrófilos 1,14 (1,42-6,34×109/l), linfocitos 0,83 (0,71-4,53×109/l). Eosinófilos 11.900 (0-0,54×109/l). Sedimento de orina: normal. Los parámetros de bioquímica realizados fueron: creatinina 1,39 (0,5-1,2mg/dl), potasio 5,9 (3,5-5,1mmol/l), sodio 126 (137-145mmol/l). Calcio, magnesio, bilirrubina, enzimas hepáticas, marcadores tumorales, paratohormona (PTH), hormona estimulante del tiroides (TSH) y hormonas tiroideas (T3, T4 y T4 libre): sin alteraciones. Se completó el estudio de anemia con hierro y folato, sin alteraciones. Ferritina 280,0 (15-150ng/ml), vitamina B12 229 (239-931pg/ml), con componente autoinmune, anticuerpos anti-factor intrínseco: positivos 33,0U/ml (<6,0). Morfología sangre periférica: tendencia a hipersegmentación de neutrófilos, sin displasias ni blastos. El estudio de la anemia fue compatible con anemia por déficit de vitamina B12, y se concluyó como anemia perniciosa.
Se suspendió el tratamiento con irbesartán como posible causa de hiperpotasemia sin mejoría de las cifras de potasio, lo que, unido a la hiponatremia, hipotensión, astenia y eosinofilia, hizo sospechar de insuficiencia suprarrenal primaria, que se confirmó realizando un cortisol basal y un test de estímulo con ACTH, con resultado compatible con insuficiencia suprarrenal primaria: cortisol basal: 4,9 (4,5-22,7μg/dl), ACTH basal 934,0 (4,7-48,8pg/ml), cortisol basal tras estimulación con ACTH: 5,8 (4,5-22,7μg/dl)
La presencia de insuficiencia suprarrenal asociada a anemia perniciosa justificó sospechar de un síndrome pluriglandular autoinmune, que se confirmó con anticuerpos antiperoxidasa: positivos 266Ul/ml (<35,0), anticuerpos anti-transglutaminasa negativos. Anticuerpos anti-21 hidroxilasa positivo 1,9U/ml (>1,0), llegando al diagnóstico de síndrome pluriglandular autoinmune tipo II incompleto. Se inició tratamiento sustitutivo con hidrocortisona e fludrocortisona, así como vitamina B12 intramuscular con muy buena evolución clínica.
En los síndromes pluriglandulares autoinmunes (SPG) coexisten al menos 2 insuficiencias de glándulas endocrinas como consecuencia de un mecanismo autoinmune basado en la acción de los autoanticuerpos o los linfocitos T activados frente a distintos antígenos de los órganos diana2. Normalmente, la presentación clínica de los SPG suele ocurrir por etapas. En la mayoría de los casos se manifiesta una enfermedad endocrina de etiología autoinmunitaria y, tras unos meses o incluso años, van apareciendo otras entidades que no siempre son endocrinas3. Los síndromes poliglandulares autoinmunes SPG comprenden un amplio espectro de enfermedades autoinmunes y pueden ser divididos en: SPG tipo I, II, III y IV, cada uno de ellos constituidos por un diferentes entidades. El SPG tipo II es más común en adultos, se caracteriza por compromiso primario suprarrenal, tiroideo y/o diabetes mellitus tipo 14. En la población general, su prevalencia es de 800 por cada 100.000 habitantes, con un importante predominio femenino, 3 veces más que los varones5. El hipertiroidismo o hipotiroidismo primario y la diabetes mellitus tipo 1 se presenta en más del 40% de los casos, mientras que la anemia perniciosa en menos del 10%. También se asocia con enfermedad celíaca y miastenia gravis.
En el 2002 Betterle et al.6 propusieron el término de SPG tipo 2 incompleto, para clasificar a los pacientes, que teniendo insuficiencia suprarrenal primaria, presentaban además, anticuerpos anti-tiroideos y/o anticuerpos para diabetes autoinmunitaria positivos. En algunas ocasiones, los anticuerpos se detectan sin que haya enfermedad clínicamente detectable, o preceden por años a las manifestaciones de la enfermedad7. Pueden transcurrir incluso 20 años desde el diagnóstico de una endocrinopatía y la aparición de otra entidad acompañante8. El seguimiento de los pacientes con SPA tipo 2 incompleto, sería fuertemente recomendado para prevenir el brote de la enfermedad autoinmune, o para otorgar un tratamiento oportuno de la deficiencia.
