La cistitis incrustante es un raro proceso urológico, caracterizado por calcificaciones en forma de placas en el intersticio de la mucosa de la vejiga y que, generalmente, viene precedido de manipulación urológica1. Se ha asociado con el Corynebacterium urealyticum o Corynebacterium grupo D2 (CGD2)1, bacteria que coloniza frecuentemente la piel de pacientes hospitalizados. El diagnóstico viene orientado por la presencia de un pH alcalino en la orina, cristales de estruvita (fosfato amónico magnésico) en el sedimento y cultivo positivo para gérmenes desdobladores de urea. El tratamiento incluye antibioterapia, acidificación de la orina y resección de la placa cálcica2. Presentamos un caso de cistitis incrustante en paciente anciano que se resolvió solo con tratamiento conservador.
Descripción del casoVarón de 88 años con antecedentes de hipertensión arterial, fibrilación auricular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e hiperplasia benigna de próstata. Tras sufrir un traumatismo craneoencefálico (TCE) 2 meses antes, con fractura de órbita y estallido del globo ocular, desarrolló un síndrome de inmovilización complicado con cuadro confusional, infección urinaria (ITU) y retención de orina que requirió desde entonces sondaje vesical.
Valoración geriátrica: Previo al TCE el paciente era independiente funcionalmente, presentando posteriormente dependencia moderada (índice de Barthel: 55 ptos.). A nivel mental no referían afectación previa al TCE. A nivel social, vivía en su domicilio con buen soporte familiar.
Ingresa en nuestra unidad geriátrica de agudos con un cuadro de febrícula, dolor abdominal hipogástrico, hematuria franca y orina maloliente, con abundante sedimento que obstruye la sonda. En los días previos había sido diagnosticado de ITU por un cuadro similar, pautándose antibioterapia empírica con quinolonas y realizándose lavados por obstrucción de la sonda. En la analítica de orina destaca: pH 9, hematuria, leucocituria y presencia de cristales de estruvita. En el urocultivo se aísla Corynebacterium urealyticum sensible a glucopéptidos. Se realiza ecografía abdominal objetivándose una vejiga con paredes engrosadas y calcificaciones parietales (fig. 1A). Con el diagnóstico de cistitis incrustante se pauta teicoplanina durante 14 días y acidificación de la orina con 1g diario de vitamina C; además se plantea al servicio de urología la posibilidad de resección de las calcificaciones vesicales que, ante la situación clínica del paciente, descartan. Al alta es derivado al hospital de día para rehabilitación y seguimiento clínico. Tras incorporarse al mismo y cumplimentar la antibioterapia presenta buena evolución, con resolución del cuadro clínico y mejoría funcional (índice de Barthel: 75 ptos.) y cognitiva (cognición normal). A los 6 meses del alta, durante los cuales se mantuvo la acidificación urinaria, el paciente no había vuelto a presentar ningún episodio de ITU, a pesar de tener que mantenerse el sondaje vesical, no visualizándose calcificaciones en la pared vesical en la ecografía control (fig. 1B).
Discusión
La cistitis incrustante es un raro proceso urológico, descrito por primera vez a principios del siglo xx3, caracterizado por calcificaciones en forma de placas en el intersticio de la mucosa de la vejiga y que, generalmente, viene precedido de manipulación urológica1. Se ha asociado con el CGD2, microorganismo caracterizado por una gran capacidad para degradar la urea, lo cual juega un importante papel en su patogenicidad1,4. Está frecuentemente asociado con la presencia de orinas alcalinas y cristales de estruvita. Es un germen difícil de cultivar, pues crece lentamente y, a veces, en escaso número, pudiendo ser considerado como contaminación de la muestra4.
El CGD2 coloniza frecuentemente la piel de pacientes hospitalizados, por lo que es probable que dicha localización sea el reservorio de la infección. Tras la colonización se puede producir infección si se conjugan factores de riesgo reconocidos, como manipulación urológica, sondaje vesical prolongado, historia de ITU previas, antibioterapia de amplio espectro, uso de fármacos citotóxicos, inmunosupresión, trasplante renal, hospitalización prolongada o enfermedad crónica debilitante5,6.
Este proceso debe sospecharse en pacientes con factores de riesgo y sintomatología miccional irritativa, orinas turbias y/o hematúricas, presencia de orinas alcalinas y cristales de estruvita, y calcificaciones en el examen radiológico. El diagnóstico definitivo viene dado por la anatomía patológica.
El tratamiento recomendado incluye: antibioterapia, siendo los glucopéptidos (vancomicina y teicoplanina) los más activos frente al CGD2, recomendándose su uso hasta contar con datos de sensibilidad7; acidificación de la orina, mediante ácido fusídico, vitamina C, ácido cítrico o la instilación intravesical de sustancias ácidas8,9; y resección de la placa cálcica vía endoscópica2. En nuestro caso, como en otro anteriormente descrito10, el tratamiento conservador, sin necesidad de resección endoscópica, logró resolver el proceso.
En conclusión, la cistitis incrustante es una enfermedad infrecuente, que debe sospecharse ante determinadas alteraciones de la analítica urinaria, y que con un tratamiento multimodal es curable8.
