La enfermedad crónica causada por bacterias Gram positivas del género de los Actinomicetos es rara. Usualmente colonizan cavidad oral, colon y tracto urogenital1.
Actinomyces meyeri (A. meyeri) pertenece a este grupo y ha sido descrito en escasas ocasiones en la literatura clínica desde que fue aislado por primera vez en un absceso pulmonar en 1911 por Meyer, el cual lo describió como Streptothrix. Este microorganismo fue reclasificado como Actinobacterium meyeri en 1938, posteriormente se introdujo como parte del género de los Actinomicetales. A. meyeri tiene tendencia a la diseminación hacia órganos distantes2. De acuerdo a la revisión de la literatura disponible3,4, las infecciones pulmonares en pacientes menores de 65 años son la forma de presentación más frecuente.
Presentamos el caso de un paciente de 84 años que acude al servicio de urgencias por presentar clínica de dolor pleurítico izquierdo de diez días de evolución. El dolor empeoraba con los movimientos respiratorios y se acompañaba de sensación de escalofríos y disnea. Al ingreso se acompaña de taquicardia (110 lpm), tensión arterial 164/88mmHg, frecuencia respiratoria de 16rpm, temperatura 37,5°C, saturación de oxígeno 91% y a la auscultación pulmonar un murmullo vesicular disminuido en la base izquierda. En los análisis efectuados se objetiva una leucocitosis moderada (13.900/mm3) con un 87,2% de neutrófilos. Con respecto a los marcadores inflamatorios, se evidencia una velocidad de eritrosedimentación elevada (98mm/1°h) y unos niveles intermedios de procalcitonina (7ng/mL). La gasometría arterial (aire ambiente, FIO2 21%), muestra un pH 7,42, pCo2 31mmHg, pO2 en el límite inferior, HCO3 20,1mmol/L, saturación de oxígeno 92,6%, lactato deshidrogenasa normal, sin afectación electrolítica ni de enzimas hepáticas. La radiografía de tórax muestra signos de derrame pleural al igual que unas ligeras opacidades en el lóbulo inferior izquierdo. En la tomografía de tórax se visualiza el derrame pleural, el cual se extendía por casi todo el hemitórax izquierdo, con ocupación alveolar, broncograma aéreo y atelectasia en lóbulo inferior, lo que solo permitía la expansión del lóbulo superior.
Ante la sospecha de neumonía adquirida en la comunidad se inicia antibioticoterapia con amoxicilina/clavulánico 2 g cada 8 horas. Considerando el gran derrame pleural se decide realizar una toracocentesis guiada por ecografía obteniendo un total de 1.000cc. Se coloca un tubo de tórax n.° 20 F debido a la persistencia del derrame pleural. A su vez la urokinasa se emplea como agente fibrinolítico, administrándose por el tubo de tórax (100.000 UI diarias durante 3 días) obteniendo así 600cc de empiema. El estudio del líquido pleural revela un pH 6,8, glucosa 1mg/dL, LDH 5560 UI/L, adenosindesaminasa117 UI/L, leucocitos 9.600/mm3 (neutrófilos 3445/mm3, monocitos 1855/mm3). El cultivo objetiva un bacilo grampositivo; el análisis bioquímico inicial demuestra la presencia de A. meyeri, confirmado posteriormente con el método de MALDI-TOF.
Después de dos semanas de tratamiento intravenoso con amoxicilina/clavulánico más terapia respiratoria asociada, el paciente presenta una mejoría significativa tanto clínica como radiológica. Fue dado de alta del hospital con dicho antibiótico por vía oral (875/125mg cada 8 horas), manteniéndolo durante 3 meses. Actualmente el paciente continúa estable.
Se realizó una revisión de la literatura desde 1960 hasta 2014 mediante el uso de Pub Med para identificar los casos de actinomicosis debidos a A. meyeri causantes de neumonía o empiema en humanos. Los términos empleados para la búsqueda fueron: A. meyeri, neumonía, empiema y derrame pleural. Se realiza una revisión de la literatura tanto en inglés, francés y español. Se encontraron 19 casos bien documentados de infección por A. meyeri en humanos.
Los casos con afectación pulmonar debido a A. meyeri son más prevalentes en el sexo masculino, presentando una ratio de 9:1 con respecto al sexo femenino5. La edad media de presentación fue 48,3 años (rango 13-84). Setenta y cinco por ciento de los pacientes comprendían edades entre los 30 hasta los 65 años (solo dos pacientes por encima de los 65 años) y este caso es el de más edad informado actualmente en la literatura (tabla 1).
Casos de infección por Actinomyces meyeri en la literatura
| Referencia | Sexo | Edad | Presentación clínica | Tratamiento | Antibiótico duración (meses) |
|---|---|---|---|---|---|
| Rose et al. | M | 49 | Neumonía Empiema | Clindamicina Tetraciclina | 1 6 |
| Rose et al. | M | 62 | Neumonía | Penicilina | 12 |
| Lentino en al. | M | 16 | Empiema | Clindamicina | 6 |
| Allworth et al.7 | M | 13 | Neumonía | Penicilina | 4 |
| Pordy R. | M | 24 | Lumpy Jaw Empiema | Crugía Penicilina | 10 |
| Alemanni et al. | M | 58 | Empiema Absceso muscular | Penicilina | 6 (semanas) |
| Marty et al. | M | 35 | Neumonía Absceso hepático y mesentérico | Penicilina | 12 |
| Kuijper et al. | M | 44 | Neumonía Absceso cerebral y piel | Amoxicilina | 12 |
| Liaudet et al.5 | M | 34 | Neumonía Absceso cutáneao y muscular | Penicilina Ceftriaxona Amoxicilina | 10 (días) 1 12 |
| Apothéloz et al.3 | M | 47 | Neumonía Absceso piel Osteomielitis tibia | Penicilina | 12 |
| Van Mook et al.8 | M | 43 | Neumonía Pericarditis | Penicilina | 6 |
| Del Castillo Otero et al.9 | M | 61 | Empiema | Penicilina Amoxicilina | 3 (semanas) 4 |
| Colmegna et al.10 | M | 50 | Neumonía Absceso cerebral | Penicilina Amoxicilina | 17 |
| Vallet et al.11 | F | 64 | Empiema | Penicilina | 6 |
| Costiniuk et al.12 | M | 46 | Neumonía | Penicilina | 6 |
| Fazili et al.4 | M | 45 | Neumonía | Cirugía Peniciina | 12 |
| Palmaet al.13 | M | 49 | Neumonía Empiema | Doxiciclina | 6 |
| Attaway et al.14 | M | 61 | Lumpy Jaw Neumonía Empiema | Cirugía Cefepime+Ciprofloxacino+ Vancomicina Ampicilina Penicilina Doxicilina | 11 (días) 3 (semanas) 6 (semanas) 6 (semanas) |
| Alonso et al.15 | F | 83 | Empiema | Doxicilina | 6 |
| Caso actual | M | 84 | Neumonía Empiema | Amoxicilina-clavulánico | 3 |
Alonso et al.: no se pudo tipificar el Actinomyces. Apothéloz et al.: describe los casoscitados de Rose et al; Lentino et al; Pordy R; Alemanni et al; Marty et al y Kuijper et al.
La neumonía como hallazgo único estuvo presente en un 45%, los casos de empiemas únicos en un 30% y los casos de neumonía con empiema un 25%. En la serie presente un total de 40% presentaron afectación de otros órganos, siendo tres casos con absceso en la piel, dos con abscesos en músculo, dos con «síndrome de Lumpy Jaw» y dos casos como absceso cerebral. Estos resultados son similares a los encontrados en anteriores revisiones3,4. El mecanismo de diseminación no es claramente bien conocido pero se ha postulado que pudiese ser secundario a la bacteriemia y la gran afectación pulmonar.
Los actinomicetos son saprófitos orales que particularmente afectan las lesiones periodontales y dientes con caries6; una higiene bucal o una enfermedad de las encías son las causas de mayor riesgo descritas para el desarrollo de la infección por A. meyeri2, aunque una rotura de la mucosa oral o aspiración del microorganismo es estrictamente necesaria para que el microorganismo se vuelva patógeno4.
En la historia de nuestro paciente, existe una ingesta de alcohol muy importante, mala higiene bucal y una extracción reciente de una pieza dental las cuales concuerdan con los factores de riesgo mencionados. Una revisión de los casos publicados indican una historia clara de ingesta de alcohol en un 50% de los casos, una mala higiene bucal en un 30% pero cabe recalcar que algunos artículos no especifican la presencia o ausencia de los factores de riesgo.
Similar a otros miembros de los Actinomicetales, A. meyeri sigue siendo susceptible a una gran mayoría de antibióticos y la penicilina continúa siendo la más efectiva para tratar las infecciones debidas a este microorganismo1,6. En el cultivo obtenido, A. meyeri fue resistente a metronidazol y sensible a todos los betalactámicos, tetraciclina, eritromicina, clindamicina y cloranfenicol. Se ha sugerido que los ciclos antibióticos son curativos aunque, por la formación de tejido amorfo, la penetración antibiótica suele ser pobre por lo que se recomienda ciclos prolongados del mismo1,3,6.
La media para el tratamiento antibiótico es de 8-9 meses (rango 4-17 meses). Los resultados fueron favorables para todos los pacientes excepto uno3. Se entiende como favorable, aquellos pacientes que completaron los ciclos de antibióticos y no presentaron recidiva de la enfermedad.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Los autores agradecen a la Dra. Mairal del Departamento de Microbiología del Hospital San Jorge por identificar A. meyeri, así como al Departamento de Microbiología del Hospital Miguel Servet por la confirmación vía el método MALDI-TOF.
