La etiología de la oftalmoplejía completa (OC) de origen tumoral se divide, según su origen, en orbitarios primarios, por contigüidad o metastásicos1–3. La metástasis orbitaria (MO) es una localización infrecuente dentro de la diseminación del cáncer de próstata (CP)4–6. Es excepcional que esta sea la responsable de los síntomas que condicionan el diagnóstico inicial del CP. Presentamos el caso de un paciente con CP que comenzó con OC izquierda aguda. Paciente varón, en su séptima década de vida, fumador activo y con historia de tuberculosis pulmonar tratada en 2007. Ingresa por clínica de 48h de diplopía, ptosis palpebral, proptosis y hipoestesia periorbitaria izquierdos, así como hiporrexia en los últimos 6 meses. La exploración neurológica evidencia parálisis de los pares craneales iii, iv, rama oftálmica del v y vi. El tacto rectal objetiva próstata aumentada de diámetro y de consistencia pétrea. En los análisis de sangre se destaca velocidad de eritrosedimentación 67mm, hemoglobina 9,2g/dl, calcio 3,6mg/dl, fosfatasa alcalina 336U/l y antígeno prostático específico (PSA) de 8.439μg/l. Se realiza resonancia magnética de órbita que muestra una masa en el vértice orbitario izquierdo (fig. 1). Así mismo, se realiza tomografía computarizada corporal que destaca próstata aumentada y heterogénea con invasión locorregional, así como metástasis óseas osteoblásticas (MOS) politópicas (confirmada por gammagrafía ósea). Se desestimó biopsia de la lesión orbitaria y prostática. No obstante, guiados por una minuciosa evaluación clínica, analítica y radiológica efectuamos un razonable diagnóstico diferencial pudiendo presumir que se trata de MO extraconal en el contexto de un CP metastásico. En el sexo masculino, el CP es la neoplasia urogenital más frecuente7. Hasta un 30% de los pacientes presentan en el momento del diagnóstico tumores localmente avanzados o metastáticos7,8. Si la sospecha de CP es alta, por PSA elevado y MOS en la gammagrafía ósea, la biopsia prostática para la confirmación histológica puede no realizarse7,9. Además, la presencia de un PSA>100ng/ml tiene un valor predictivo positivo para MOS de CP del 100%7,9, como es el caso que presentamos. La metástasis intracraneal es infrecuente y generalmente es precedida del diagnóstico de CP avanzado5–10. Es bien conocido que las neoplasias que más frecuentemente producen MO en los adultos son los carcinomas10. Proceden del cáncer de mama (40%); pulmón (10%); próstata (8%) y melanoma (5%)5. Las MO del CP muestran cierta predilección por el hueso orbitario y suelen tener un crecimiento rápido con aparición de sintomatología ocular/neurológica precoz generalmente unilateral, por efecto compresivo4,10; que en nuestro caso ha sido el síntoma inicial. Desde que en 1903 Greenwood y Southard comunicaron un caso de CP con metástasis al coroides10, pocos casos han sido descritos en la literatura. Ferry et al. en su serie de 227 pacientes con MO describieron 3 pacientes con su origen en la próstata (1,3%)5. Bonillo García et al. en una amplía búsqueda bibliográfica encontraron 18 casos documentados5. Respecto al tratamiento del caso que presentamos, se instauró hormonoterapia supresiva que es el de elección en el CP estadío iv, mejora la supervivencia y en ocasiones es capaz de erradicar la MO sin necesidad de radioterapia externa9,10. El pronóstico de los pacientes con MO es malo. En la revisión de Olivier et al. la supervivencia se estima en 16,3 meses sin encontrar diferencias estadísticamente significativas respecto a otras metástasis del CP4. Como conclusión: el clínico debería despistar posible MO ante un paciente oftalmopléjico con neoplasia conocida previamente o con datos clínico-analíticos sospechosos de neoformación tumoral de novo como son el tacto rectal anómalo y el PSA elevado en el caso del CP. La biopsia orbitaria está indicada si el diagnóstico es incierto.
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