La tuberculosis se ha convertido en un importante problema de salud pública, con una incidencia y prevalencia que ha ido incrementándose en los últimos años. La población anciana sigue constituyendo un reservorio importante de la enfermedad, y las manifestaciones frecuentemente atípicas de la enfermedad, junto con la dificultad en su detección o diagnóstico y el mayor riesgo de presentar toxicidad farmacológica son algunos de los problemas que aparecen ligados a la infección en el paciente de edad avanzada1.
Presentamos el caso de una mujer de 84 años con antecedentes de HTA, hiperlipidemia y depresión reactiva, con reciente caída con traumatismo lumbar y acuñamiento L1, que ingresa en la unidad de agudos de geriatría partiendo de una excelente situación basal por un cuadro constitucional, deterioro funcional y cognitivo, y dolor en la cadera derecha. Se realizó TAC toracoabdominal en el que se objetivó un patrón pulmonar micronodulillar miliar difuso diseminado con adenopatías calcificadas y signos de espondilodiscitis T12-L1 con abceso de psoas. Se interpretó como probable tuberculosis diseminada y se realizaron 2 pruebas de Mantoux espaciados en 15 días siendo negativos, así como baciloscopia de esputos inducidos y en orina siendo también negativos. Dada la negatividad de las pruebas diagnósticas se realizó la prueba QuantiFERON®-TB a espera de los resultados de los cultivos (positivos), siendo altamente positiva (29,3 UI/ml). En este contexto de alta sospecha clínica y radiológica se inició tratamiento antituberculostático con buena tolerancia y mejoría progresiva tanto del cuadro constitucional y las imágenes radiológicas, como del deterioro cognitivo, funcional y del dolor.
Este caso descrito sirve para ilustrar la utilidad de las nuevas técnicas diagnósticas en los pacientes ancianos, habitualmente condicionados por su complejidad clínica. En más de la mitad de los casos de tuberculosis miliar, la prueba de la tuberculina es negativa y la sensibilidad de la baciloscopia en esputo no excede el 50%, retrasándose el diagnóstico y tratamiento en espera del resultado del cultivo1. Durante los últimos 100 años, la prueba de la tuberculina (TBC) (Mantoux) ha constituido el método más utilizado en la práctica clínica para determinar la infección tuberculosa. Esta prueba mide la respuesta inmune celular retardada cutánea tras la administración de PPD (derivado proteico purificado de antígenos compartidos por varias micobacterias). Dicha prueba presenta ciertas limitaciones en el anciano ya que su negatividad no excluye la posibilidad de infección tuberculosa dada la disminución de la inmunidad celular retardada de base que presenta este grupo poblacional, siendo frecuente el efecto booster (segunda prueba de tuberculina positiva a los 7 días).
En los últimos años se han aprobado nuevos métodos diagnósticos basados en la cuantificación in vitro de la respuesta inmune celular denominados Interferon-Gamma Release Assays (IGRA). Estos métodos detectan la liberación de interferon-γ en respuesta a los antígenos micobacterianos tuberculosos. En la actualidad existen 3 métodos IGRA comercializados: QuantiFERON®-TB Gold In-Tube (el más utilizado actualmente), QuantiFERON®-TB-Gold Tests y T-SPOT TBs1–9. Dichos métodos han demostrado mayor especificad con respecto a la TBC en el diagnóstico de infección tuberculosa latente o activa y una mayor sensibilidad diagnóstica en poblaciones de baja incidencia de tuberculosis1–3. Sin embargo, aunque los IGRA muestran una mayor capacidad predictiva que la TBC en el desarrollo de tuberculosis activa, esta capacidad sigue siendo baja (8-15% en 24 meses)3,4.
Los estudios realizados sobre la utilidad de estos métodos en la detección de la infección en el anciano son escasos. Kobashi et al.5 en un estudio realizado sobre 30 ancianos con tuberculosis activa, objetivan una mayor sensibililidad del QuantiFERON®-TB (77%) con respecto a la TBC (27%), siendo esta diferencia mayor que la de los jóvenes (QuantiFERON®-TB 87% versus TBC 70%).
La utilización de los IGRA ha sido aprobada en diferentes países y guías de consenso para el diagnóstico de la infección tuberculosa latente, complementario o en sustitución a la TBC. La mayor parte de las guías, proponen un algoritmo para su utilización en combinación con la TBC cuando esta es negativa, o en aquellos vacunados de tuberculosis6,8,9. Por otra parte, indican que los IGRA no deben reemplazar el estándar de diagnóstico de la tuberculosis activa (TBC, pruebas radiológicas, baciloscopia, cultivo, PCR) por su baja especificidad. Sin embargo, basándonos en una evidencia limitada6–8 en ciertas situaciones clínicas como la tuberculosis (extrapulmonar y pulmonar) con baciloscopia negativa y pacientes inmunocomprometidos en los que la TBC es frecuentemente negativa, los IGRA podrían contribuir con información adicional como parte del estudio diagnóstico en la tuberculosis activa en espera de otros resultados. En nuestro caso, facilitó las decisiones terapéuticas en un contexto de incertidumbre diagnóstica.
