Las fístulas rectovaginales (FRV) provocan una situación penosa para la mujer que la padece, con afectación de su calidad de vida y riesgo de complicaciones, como aconteció en el caso que presentamos.
Una mujer de 91 años, con antecedentes de DM-2 e HTA, intervenida por cáncer de útero en 1974, y tratada posteriormente con bomba de cobalto, ingresa en el Servicio de Geriatría por melenas y fiebre de 38°C. Se trata de una paciente independiente para casi todas las ABVD que realiza, sin deterioro cognitivo asociado.
Destaca la existencia desde hace 15 años de incontinencia anal y una úlcera sacra de 8 meses de evolución, sometida exclusivamente a cuidados locales.
La exploración confirma una importante afectación del estado general; úlcera sacra grado iii e inflamación de toda la zona perineal y vulvar, con heces líquidas en vagina y periné. Al tacto rectal se objetiva un canal anal fibrosado, rígido, sin capacidad de contracción y una comunicación recto-vaginal que da lugar a una verdadera cloaca.
La analítica mostraba 16.000 leucocitos con un 96% de neutrófilos; PCR de 17;Hb: 9,8g/dl. Marcadores tumorales, normales.
Hemocultivos y urocultivo positivos para Enterococcus faecium. En la TC abdominal se objetiva un proceso pélvico inflamatorio/tumoral, que englobaba recto, vagina y cuello vesical (fig. 1). Colonoscopia: recto estenosado, rígido e inflamado; gran comunicación con vagina en cara anterior.
Las biopsias a nivel rectal son compatibles con rectitis postrádica.
Se decide tratamiento quirúrgico, donde se objetiva un plastrón inflamatorio en pelvis, que engloba recto, vagina y asa de íleon terminal.
Se practicó desconexión recto-vaginal a nivel de la cloaca y resección recto-sigmoidea y del asa intestinal implicada. Anastomosis íleo-cecal, colostomía terminal izquierda y cierre a nivel de Douglas de la cloaca mediante epiploplastia.
Se comprobó el cierre vaginal y la ausencia de sintomatología a nivel rectal. Se consiguió la resolución de las ITUS y la cicatrización de la úlcera. La anemia también evolucionó espontáneamente de forma satisfactoria. Al alta, la paciente continua siendo independiente para las ABVD y sin deterioro cognitivo.
La prevalencia de la proctitis postrádica oscila entre el 5 y 10% para todos los estadios y la gravedad puede variar de leve a grave o potencialmente mortal. Es difícil determinar la evolución natural de la proctitis actínica, pero las complicaciones graves tienen mayor probabilidad de estar asociadas con estenosis, hemorragias y FRV.
En este caso estacan la coexistencia de 2 afecciones que alteran de forma importante la calidad de vida de la mujer que las padece, y que condicionan complicaciones importantes, fundamentalmente infecciosas1.
Por un lado, incontinencia anal, después de la administración de radioterapia tras la histerectomía2. Dicho tratamiento ocasionó una proctitis actínica, con reducción de la capacitancia rectal y distensibilidad, unido a afectación neurológica y esfinteriana. Todo esto contribuyó al desarrollo de una incontinencia fecal, asumida como «normal» y paliada mediante la utilización de pañales.
A esta alteración, se sumó una comunicación recto-vaginal, que incrementó de forma ostensible el «grado» de incontinencia, con manchado permanente, irritación perineal y provocación de una úlcera sacra, por acúmulo constante de heces en toda la zona.
La presencia de heces en la vagina condicionó las infecciones urinarias, episodios de sepsis y anemia crónica. El sangrado descrito con anterioridad es atribuible a la reacción inflamatoria que provocaba la comunicación recto-vaginal y la proctitis existentes, y unido a la infección persistente, pueden explicar la anemia crónica objetivada.
Un simple tacto rectal evidenció una cloaca recto-vaginal, con paso permanente de heces líquidas a vagina y manchado constante.
Aunque tanto para la incontinencia fecal como para las FRV existen multitud de posibilidades terapéuticas, la decisión debe adoptarse de forma individualizada3–6.
Dada la edad de la paciente y las características locorregionales, se optó por realizar una colostomía terminal que excluyese el paso de las heces.
Durante la intervención se observó la inclusión de un asa de intestino delgado en todo el proceso inflamatorio, lo que explica la naturaleza líquida de las heces. Se practicó resección en bloque del asa de delgado, junto a recto y sigma, aislándolos de su comunicación vaginal.
Consideramos que, a pesar de la elevada prevalencia de la incontinencia anal en las personas de edad avanzada, debe prestársele la adecuada atención, valorarlas íntegramente y ofrecerles la opción terapéutica más adecuada, muchas veces quirúrgica, que evite la desagradable situación que ocasiona, en cuanto a la calidad de vida1 y las complicaciones sépticas, sobre todo si se sobreañade una FRV, aspecto a tener en cuenta en toda mujer sometida a radioterapia pélvica2.
