EDITORIAL
Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33(5):259-261
Oxigenoterapia a domicilio en el paciente mayor
M. Calle Rubio y J. L. Álvarez-Sala
Servicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense. Madrid.
Neff y Petty (1), en 1970, sugirieron que la oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) podría mejorar la supervivencia de los pacientes con obstrucción crónica al flujo aéreo e hipoxemia crónica. Diez años más tarde, en 1980, los resultados de los estudios llevados a cabo por los grupos NOTT («Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group») (2) y MRC («Medical Research Council Working Party») (3) confirmaron esta hipótesis, perfilaron los criterios de indicación de la OCD y establecieron las ventajas que de este tratamiento podían esperarse. Numerosos trabajos, en los años siguientes, ratificaron esos estudios y pusieron claramente de manifiesto los beneficiosos efectos de la OCD en los enfermos con hipoxemia crónica (4).
La OCD tiene como objetivo el corregir la hipoxemia, pero sin inducir una acidosis hipercápnica simultánea. Con ello se evita la hipoxia tisular y, por consiguiente, la disfunción celular. La OCD logra así que mejoren tanto la calidad como la esperanza de vida de los pacientes afectos de una insuficiencia respiratoria crónica grave, incluyendo a los de edades más avanzadas (5,6). Estos resultados se consiguen a través de distintos mecanismos, como el de aminorar la policitemia secundaria, aliviar el fallo cardíaco derecho, mejorar la calidad del sueño y el estado neuropsíquico, aumentar la tolerancia al ejercicio y prevenir la hipertensión pulmonar hipóxica (4).
No obstante, la simple corrección de la hipoxemia puede no ser suficiente para impedir la hipoxia tisular. Deben considerarse y vigilarse también otros importantes factores, como el transporte del oxígeno, el gasto cardíaco y la función pulmonar, cuya repercusión en el enfermo mayor suele ser significativa y, en muchos casos, condicionante de la utilidad y de los beneficios esperados de la OCD (5,6).
Hasta el momento actual los trabajos realizados para valorar a largo plazo la eficacia de la OCD se han centrado, exclusivamente, en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (bronquitis crónica y enfisema pulmonar) (7,8). De acuerdo con estos estudios, en el momento de valorar la indicación de la OCD deben darse todas y cada una de las siguientes condiciones: 1) el paciente ha de encontrarse en situación estable, tanto desde un punto de vista clínico como funcional respiratorio, lo que incluye la ausencia de síntomas y signos de infección broncopulmonar y de insuficiencia cardíaca congestiva durante, al menos, los tres meses precedentes; 2) un tratamiento médico correcto, bien establecido y adecuadamente seguido, no ha conseguido que los niveles de la presión arterial de oxígeno (PaO2) del enfermo sean suficientes como para garantizar la oxigenación tisular; y 3) existe constancia cierta de que el paciente ha abandonado el hábito tabáquico.
Fijadas estas condiciones previas, la OCD está indicada cuando, además, se cumplen los siguientes criterios (9,10): 1) la PaO2, en situación de reposo y respirando aire ambiente, no supera los 55 mmHg; o 2) la PaO2, en esa misma situación, se encuentra entre 55 y 60 mmHg siempre y cuando, simultáneamente, se aprecian signos de la repercusión orgánica de la hipoxemia y, en concreto, hipertensión arterial pulmonar, «cor pulmonale» crónico, insuficiencia cardíaca congestiva, trastornos del ritmo cardíaco, policitemia secundaria (índice hematocrito superior al 55%) o reducción de la capacidad intelectual.
En el momento actual, la indicación de la OCD en los enfermos que experimentan desaturaciones de oxígeno nocturnas, pero que mantienen una PaO2 en vigilia superior a los 60 mmHg, es controvertida (4, 5, 10). Algo similar ocurre con la oxigenoterapia líquida, que requiere una selección cuidadosa de los candidatos para que, verdaderamente, puedan beneficiarse de esta, por otra parte muy cara, modalidad terapéutica. Debe tratarse de personas motivadas, que lleven a cabo actividades laborales o sociales fuera de su domicilio y que mantengan una cierta actividad física. Actualmente, la normativa exige la realización de una ergometría respiratoria reglada, con y sin oxígeno, en la que se demuestre que la hipoxemia de esfuerzo y la tolerancia al ejercicio mejoran significativamente al utilizar la fuente de oxígeno portátil (4, 10).
Pese a cumplir, en un momento determinado, todas las condiciones antes mencionadas, aproximadamente un 20% de los pacientes debe excluirse, al cabo de un tiempo, de los programas de OCD al no mantener los criterios de indicación exigidos. Generalmente esto se debe a que se producen aumentos en la PaO2, que son la expresión, casi siempre, de que la valoración inicial no se llevó a cabo en situación de estabilidad clínica completa, sino de agudización de la enfermedad. Por ello, es aconsejable revisar a los enfermos varias veces en los primeros meses y decidir que la indicación de la OCD es definitiva sólo después de un cierto tiempo, habitualmente tres meses, del primer estudio (4, 5, 9). En el momento actual se estima que en España sólo un 40 a 60% de las indicaciones de OCD son científicamente válidas (11, 12).
La dosis de oxígeno administrada debe ser suficiente para mantener una PaO2 algo por encima de 60 mmHg, presión que normalmente coincide con una saturación de la hemoglobina superior al 90%. Se asegura así la corrección de la hipoxia tisular y de la disfunción celular, al mismo tiempo que se evitan los riesgos inherentes a la hipercarbia (10). El tiempo total que, diariamente, debe mantenerse la oxigenoterapia no debe ser inferior en ningún caso, para que sea verdaderamente eficaz y se alcancen los objetivos previstos, a las 15 o 16 horas. Deben incluirse siempre los períodos de sueño nocturno (5,7-9).
En todos los casos, pero muy especialmente en las personas mayores, es imprescindible la colaboración familiar o del entorno social del enfermo para que la OCD se desarrolle correctamente. A este respecto, en los pacientes de edad avanzada es muy útil, al valorar el grado de cumplimiento y la adecuada utilización del tratamiento, contar con informes sobre las condiciones de habitabilidad de la vivienda, el tipo de ayuda y convivencia familiar, el posible apoyo de los servicios de asistencia social, etc. (13). Conviene recordar que sólo un 10 a 30% (11, 12), aunque en algunas series hasta un 42 o 45% (13, 14), de los enfermos en los que la indicación de la OCD es correcta cumple adecuadamente el tratamiento, con el despilfarro económico y sanitario que ello conlleva. Es evidente que el apoyo familiar y social son pieza clave para evitar este problema, sobre todo en los enfermos mayores.
No existe evidencia de que la OCD resulte eficaz en situaciones de hipoxemia crónica crónica debidas a enfermedades distintas a la bronconeumopatía crónica obstructiva, como puede ser el caso de las cardiopatías invalidantes, las neoplasias, las neumoconiosis y las neumopatías intersticiales difusas. Sin embargo, parece lógico suponer que el alivio de la hipoxemia tenga en ellas efectos similares a los evidenciados en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, siempre que se mantengan los mismos criterios de indicación (9). En los pacientes terminales la OCD suele plantearse como un tratamiento compasivo, dentro del esquema general del manejo paliativo de estas situaciones (9).
BIBLIOGRAFÍA
1. Neff TA, Petty TL. Long-term continuous oxygen treatment in chronic airway obstruction: mortality in relation to cor pulmonale, hypoxemia and hypercapnia. Ann Intern Med 1970;72:621-6.
2. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Ann Intern Med 1980;93:391-8.
3. Medical Research Council Working Party. Long-term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Lancet 1981;1:681-6.
4. Tarpy SP, Celli BR. Long-term oxygen therapy. N Engl J Med 1995;333:710-4.
5. Tarpy SP, Farber HW. Chronic lung disease: when to prescribe home oxygen. Geriatrics 1994;49:27-33.
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7. Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, Paoletti P, Gibson J, Howard P, et al. ERS consensus statement. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). A consensus statement of the European Respiratory Society (ERS). Eur Respir J 1995;8:1398-420.
8. Celli BR, Snider GL, Heffner J, Tiep B, Ziment I, Make B, Braman S, Olsen G, Phillips Y. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:S77-S120.
9. Sánchez Agudo L, Cornudella Mir R, Estopá Miró R, Molinos Martín L, Servera Pieras E. Normativa para la indicación y empleo de la oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD). Arch Bronconeumol 1989;25:306-13.
10. Tzanakis N, Mitrouska I, Siafakas NM. Oxygen therapy in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir Monogr 1998;3:169-79.
11. Munilla E, Carrizo S, Hernández A, Vela J, Marín JM. Oxigenoterapia continua domiciliaria en Zaragoza: estudio transversal a domicilio. Arch Bronconeumol 1996;32:59-63.
12. Monsó E, Izquierdo J, Pique JL, Coll R, Miró I, Morera J. Oxigenoterapia crónica y otros utillajes neumológicos de uso domiciliario en el Barcelonés Nord i Maresme. Estudio descriptivo. Arch Bronconeumol 1994;30:245-7.
13. Pepin JL, Barjhoux CE, Deschaux C, Brambilla C. Long-term oxygen therapy at home. Compliance with medical prescription and effective use of therapy. Chest 1996;109:1144-50.
14. Barjhoux C, Pepin JL, Deschaux-Blanc C, Kulpa M, Cornette A, Desrues B et al. Oxygenothérapie au long cours a domicile. Respect de la prescription medicale et observance d´une durée quotidiénne d´au moins 15 heures. Rev Mal Respir 1994;11:37-45.
Correspondencia:
Dr. J. L. Álvarez-Sala
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