ORIGINAL
Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33(5):263-271
Influencia de la patología crónica sobre la incapacidad funcional en una población anciana del medio rural
M. Hornillos Calvo*, M. J. Esteban Dombrid*, J. Urbina Torija**, D. Sepúlveda Moya*, Mª P. Jiménez Jiménez*, B. Martín Peces*, I. Gil Broceño*, M. Rodríguez Miranda*, C. Jiménez Rojas* e I. Ruipérez Cantera*
* Sección de Geriatría. Hospital General y Universitario de Guadalajara. ** Delegación de Sanidad. Junta de Comunidades de Castilla la Mancha.
RESUMEN
FUNDAMENTO: El objetivo de este estudio es conocer la prevalencia de la patología crónica incapacitante y de dependencia funcional en una población anciana del medio rural y analizar la asociación que existe entre dicha patología y la incapacidad.
MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio transversal mediante encuesta dirigida a una muestra de mayores de 65 años seleccionados por muestreo aleatorio polietápico de la población del medio rural de la provincia de Guadalajara. Se recogieron la patología crónica incapacitante y la situación funcional en actividades de la vida diaria.
RESULTADOS: 387 individuos (51,7% mujeres). Dependientes en actividades básicas 43,9% y en instrumentales el 37,5%. La patología crónica más prevalente fue la osteomuscular seguida de la hipoacusia, la EPOC, la depresión, la disminución de la agudeza visual, la demencia, la obesidad, el ACV, el parkinsonismo y la patología cardíaca. La edad es un factor independiente asociado a la incapacidad, así como la demencia, la depresión, el ACV, las caídas, la EPOC, el parkinsonismo, la enfermedad terminal y el defecto visual.
CONCLUSION: Los ancianos del medio rural con demencia, ACV, caídas, EPOC, parkinsonismo, defecto visual y depresión son subsidiarias de un seguimiento cercano socio sanitario para cubrir las necesidades de cuidados que puedan plantear.
Palabras clave
Anciano. Enfermedades crónicas. discapacidad. Epidemiología.
Influence of chronic disease on functional disability in a rural elderly population
SUMMARY
BACKGROUND: This study was made to know the prevalence of chronic disabling disease and functional dependence in a rural elderly population and to analyze its association with disability.
MATERIAL AND METHODS: Cross-section study based on a survey of a sample of persons over 65 selected by random sampling in several stages of the rural population of the province of Guadalajara. Chronic disabling disease and the functional situation for daily life activities were recorded.
RESULTS: The sample had 387 persons (51.7% women), 43.9% of whom were dependent for daily life activities and 37.5% for instrumental activities. The most prevalent chronic disease was osteomuscular, followed by hearing loss, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), depression, loss of visual acuity, dementia, obesity, cerebrovascular accidents (CVA), Parkinson''s disease and heart disease. Age was an independent factor associated with disability, as were dementia, depression, CVA, falls, COPD, Parkinson''s disease and visual defects.
CONCLUSION: Elderly persons in rural areas with dementia, CVA, falls, COPD, Parkinson''s disease, visual defects, and depression should receive close social and health attention to address any needs that may appear.
Key words
Elderly. Chronic disease. Disability. Epidemiology.
Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33: 263-271
INTRODUCCION
El progresivo envejecimiento de las poblaciones es un fenómeno sin precedentes en la historia de la humanidad, que plantea considerables problemas sociales, políticos y económicos en los países desarrollados, pues no sólo ha aumentado el porcentaje de personas mayores, sino también la expectativa de vida, con el incremento subsiguiente de los individuos muy viejos y de los incapacitados (1). En España el porcentaje de mayores de 65 años en 1993 era de 14,2% y de 5,7% para los mayores de 75 (2). Se esperan que estas cifras sigan aumentando durante la presente década y estabilizándose en cierta medida en la primera década del próximo siglo (3). A medida que se ha prolongado la expectativa de vida, si bien ha ido aumentando el número de años de vida independiente, el aumento en los años de dependencia e incapacidad ha sido muy importante, por lo que significa en cuanto a aumentos de sufrimiento personal y de los costes asistenciales y sociales (4). Actualmente cerca del 85% de los mayores de 65 años tienen una o más enfermedades crónicas a las que se atribuye el 75-80% de todas las muertes e incluso, una mayor proporción de los casos de incapacidad (5).
Para formular políticas de atención a la salud de los ancianos es necesario disponer de información válida y fiable sobre su nivel de salud. En este especial grupo de población es necesario hacer una valoración multidimensional de su estado de salud y en especial de su situación funcional. Para hacer esta valoración multidimensional han de explorarse distintas áreas: clínica, funcional (en actividades de la vida diaria), mental (cognitivo y afectivo), social y económica, además de valorar la disponibilidad, uso y demanda de los servicios sociales y sanitarios (6-9).
Los estudios transversales y principalmente longitudinales sobre adultos mayores y ancianos han sido relativamente frecuentes en la epidemiología gerontológica durante las últimas décadas. Con frecuencia son estudios epidemiológicos monográficos sobre determinadas enfermedades mas prevalentes en el anciano (demencia, hipertensión arterial, etc.), siendo más escasos los que determinan incidencia, prevalencia y mortalidad de enfermedades crónicas, múltiples e invalidantes que interrelacionadas con problemas mentales, funcionales y sociales muchas veces afectan a los ancianos (10). El anciano con estas características, en la comunidad se denomina anciano de alto riesgo o viejo frágil (11-13).
Por tener la provincia donde trabajamos una población rural amplia y diseminada nos pareció interesante realizar este estudio, ya que como es sabido, son factores de riesgo de alteraciones de la salud general el aislamiento social, el bajo nivel económico e incluso el nivel intelectivo (14, 15), por lo que en el grupo de población del medio rural, en donde se unen estos factores, se supone que la prevalencia del viejo frágil sea especialmente elevada y pueden identificarse datos interesantes para el mejor conocimiento de este grupo de población. Por otra parte el grado de influencia de las enfermedades individualmente sobre la limitación en la realización de las actividades de la vida diaria y en qué medida puede mejorarse el autocuidado con el tratamiento de estas enfermedades incapacitantes son preguntas que están sin resolver (16).
Los objetivos de este estudio son conocer la prevalencia de enfermedades crónicas incapacitantes y del nivel de dependencia funcional en ancianos del medio rural, así como analizar la asociación posible que existe entre las patologías crónicas y la dependencia funcional.
SUJETOS Y MÉTODOS
Diseño
Se ha realizado un estudio descriptivo, transversal mediante encuesta, dirigido a una muestra representativa de la población anciana del medio rural de la provincia de Guadalajara.
Población de estudio
Las población objeto de estudio eran los individuos de 65 o más años censados en municipios de la zona rural. Dadas las características de la población rural de Guadalajara (68.667 personas de las cuales 19.686 eran mayores de 65 años según el censo de 1991 del Instituto Nacional de Estadística, INE). Esas personas viven repartidas y dispersas en 384 municipios y 413 núcleos o asentamientos de población.
El diseño muestral que garantiza la representatividad de la población de estudio tendría que ser complejo necesariamente, se ha realizado por muestreo aleatorio de diseño polietápico. Mediante método de clasificación multivariante y con los criterios de: tamaño, porcentaje de mayores de 65 años y de menores de 16 años, índice de masculinidad y porcentaje de agricultores; se establecieron estratos poblacionales de municipios (clusteranálisis) (17) dentro de los cuales la población quedaba definida con homogeneidad respecto a las características del asentamiento donde reside. A cada estrato se le asignó un peso según sus población para ponderar el tamaño muestral. El tamaño resultante fue de 387 sujetos siguiendo el método referido y con unas pérdidas estimadas, según la literatura revisada (18), del 30% aproximadamente. Así se obtuvo un tamaño sobre muestreo de 586 sujetos.
La selección de los sujetos se realizó siguiendo la tabla de números aleatorios (tres municipios por estrato delimitado). El tamaño de la muestra ponderada se obtuvo también aleatoriamente de los ancianos de los municipios elegidos.
La captación de los ancianos a encuestar se realizó a través de la dirección del censo aportado por el INE para el estudio. Se envió una carta al anciano y al médico del municipio. Al anciano se le informaba de las características del estudio y se le citaba en una determinada fecha. Al médico se le solicitaba información acerca de la patología y del estado de salud de los sujetos seleccionados. Las pérdidas de encuestados fueron por ausencia del domicilio o defunción. Las encuestas se realizaron durante un período que no superó los cuatro meses (de marzo a junio de 1994).
Variables estudiadas
Los datos fueron recogidos por un encuestador que era especialista en geriatría. Se elaboró a propósito un cuestionario estructurado en el cual se recogieron los datos sociodemográficos y las características del anciano frágil en la comunidad, entre las que se incluyen las enfermedades crónicas que condicionan directamente incapacidad funcional.
Se seleccionaron las patologías crónicas que más frecuentemente afectan al anciano frágil o anciano de alto riesgo (19-21). Se clasificó en patología osteomuscular cuando el individuo refería dolores articulares (22, 23), en patología cardíaca cuando había existido infarto agudo de miocardio o insuficiencia cardíaca en los últimos seis meses. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el accidente cerebro vascular (ACV), la diabetes y el parkinsonismo cuando el paciente tenía clínica o estaba diagnosticado anteriormente de dicha enfermedad. La hipoacusia cuando tenía dificultad para oír conversaciones en sitios ruidosos a pesar de utilizar audífono, el defecto visual cuando tenían dificultad para ver o leer a pesar del uso de lentes. Las caídas frecuentes cuando había existido más de una en el último año. La obesidad cuando su peso sobrepasaba el 25% del peso ideal. La demencia se diagnósticó según los criterios DSMIII-R y se hizo un screenig de depresión con la Geriatric Depresion Scale de Yesavage versión reducida de 15 ítems (24, 25), considerando como punto de corte una puntuación mayor de 5.
Se utilizaron una serie de escalas evaluativas. La valoración de la incapacidad funcional en actividades básicas de la vida diaria (ABVD) se midió por el Indice de Katz (26) (puntuándose de manera numérica desde 1 para los independientes a 7 para los totalmente dependientes). La dependencia en actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) se evaluó con el test de Lawton modificado por Barberger Gateau (27), que incluye uso de teléfono, transporte, manejo del dinero y de la medicación y excluye el resto de actividades por estar más limitadas a las mujeres dentro de la población anciana actual de nuestro medio.
En un municipio elegido al azar dentro de la población de estudio se realizó la encuesta piloto.
El análisis estadístico fue realizado estimando la prevalencia y sus intervalos de confianza con una seguridad del 95% y un error muestral del 5%. El análisis bivariante se realizó mediante la chi2 y la t de Student. El análisis multivariante se modeló con regresión logística procedimiento «step wise».
RESULTADOS
En la tabla I se encuentran las características de la población estudiada y la muestral. Fue encuestada un 2% de la población diana. No hubo diferencias significativas en la distribución por edades y sexos entre la muestra y la población total a estudio. La edad media fue de 75,6 ± 7 años, de los cuales eran mujeres el 51,7%.
| Tabla I. Población total y población encuestada por grupos de edad Población real para cada grupo etáreo. La n es la población encuestada en cada grupo de población. El % se refiere al porcentaje que supone la población encuestada respecto a la población real. | |||||||||
| Varones | Mujeres | Total | |||||||
| Edad | Población | n | % | Población | n | % | Población | n | % |
| 65-69 | 3.230 | 50 | 1,5 | 3.087 | 35 | 1,1 | 6.317 | 85 | 1,3 |
| 70-74 | 1.846 | 66 | 3,5 | 2.185 | 56 | 2,5 | 4.031 | 122 | 3 |
| 75-79 | 2.174 | 23 | 1,1 | 2.011 | 51 | 2,5 | 4.185 | 74 | 1,7 |
| 80-84 | 1.131 | 22 | 1,9 | 1.675 | 34 | 2 | 2.806 | 56 | 1,9 |
| > 84 | 1.276 | 26 | 2 | 1.071 | 24 | 2,2 | 2.347 | 50 | 2,1 |
| Total | 9.657 | 187 | 1,93 | 10.029 | 200 | 1,99 | 19.686 | 387 | 1,96 |
El porcentaje de ancianos que presentaban dependencia en al menos una de las ABVD (medidas por el índice de Katz) fue de un 43,9% y de un 37,5% para los que eran dependientes en al menos una de las AIVD (medidas por el test de Lawton reducido). Si excluimos los ancianos dependientes en el índice de Katz sólo por tener incontinencia de esfínteres ocasional o habitual la prevalencia de dependencia en ABVD es de 34%. En la tabla II se muestran el porcentaje de incapacitados por grupos de edad y sexo, apreciándose que el porcentaje de individuos dependientes aumenta con la edad tanto para las actividades básicas como para las instrumentales.
| Tabla II. Porcentaje de dependientes por grupos edad y sexo | |||||||
| ABVD: actividades básicas de la vida diaria. AIVB: actividades instrumentales de la vida diaria. V: varones, M: mujeres. | |||||||
| Grupos de edad | 65-74 | 75-84 | >= 85 | Total | |||
| Sexo | V | M | V | M | V | M | |
| Total muestra | 116 | 91 | 45 | 85 | 26 | 24 | 387 |
| ABVD (%) | 17,2 | 39,6 | 46,6 | 52,9 | 65,4 | 87,5 | 43,9 |
| AIVD (%) | 22,5 | 16,4 | 33,3 | 55,2 | 76,9 | 91,7 | 37,5 |
La patología crónica incapacitante que mostró una mayor prevalencia fue la osteomuscular, afectando a un 84,5% de la población estudiada. Las prevalencias de todas las patologías y sus intervalos de confianza se muestran por orden decreciente en la tabla III. Sólo un 5,4% de la población está libre de alguna patología crónica, la mayor parte de los encuestados tienen entre una y tres patologías simultáneamente, según se muestra en la figura 1.
Figura 1.Porcentaje de ancianos con patologías crónicas simultáneas.
| Tabla III. Prevalencia de patología incapacitante | |||
| IC: intervalo de confianza. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. ACV: accidente cerebrovascular. | |||
| Patología | n | % | IC |
| Osteomuscular | 327 | 84,5 | 76,1-91,4 |
| Hipoacusia | 111 | 30 | 24,5-34,9 |
| EPOC | 98 | 25 | 20,8-30,9 |
| Depresión | 69 | 17,8 | 14-21,6 |
| Caídas | 62 | 16 | 12,3-19,6 |
| Diabetes | 41 | 10,6 | 7,5-13,7 |
| Defecto visual | 39 | 10,1 | 7-13 |
| Demencia | 37 | 9,6 | 6,6-12,4 |
| Obesidad | 35 | 9,3 | 6,2-11,9 |
| ACV | 25 | 6,5 | 4-8,9 |
| Parkinson | 14 | 3,6 | 1,8-5,4 |
| Cardíaca | 9 | 2,3 | 0,8-3,8 |
Buscando asociaciones entre la dependencia funcional en ABVD y el número de patologías que un anciano puede tener simultáneamente, se observa que el 57,4% de los ancianos que tienen tres de estas patologías simultáneamente son dependientes en alguna de las ABVD (p= 0,004), mientras que el porcentaje de dependientes cuando tienen más de tres patologías es de 82% (p= 0,0001). No se han observado asociaciones significativas con la incapacidad en los ancianos que tienen dos o menos patologías simultáneas.
En la figura 2 se muestra la prevalencia de las patologías crónicas y el nivel de dependencia en ABVD (puntuación media del Katz con sus intervalos de confianza -IC), para cada una de las patologías. Se observa que la patología crónica más prevalente (la osteomuscular) produce incapacidad más leve (media del Katz: 1,9, IC: 1,7-2) que la hipoacusia (2,1, IC: 1,8-2,4), la depresión (2,6, IC: 2,3-3), las caídas (2,6, IC: 2,2-3), los problemas con la visión (2,6, IC: 2-3,1), la demencia (3,9, IC: 3,3-4,5), el ACV (3,1, IC: 2,4-3,8) y el Parkinson (3,3, IC: 2,3-4,2). Sin embargo, produce incapacidades igual de graves que la diabetes (1,7, IC: 1,4-2), la EPOC (1,9, IC: 1,6-2,1) y la obesidad (1,8, IC: 1,6-2,1). La demencia es la que produce mayor dependencia sin diferencias significativas respecto al Parkinson y al ACV.
Figura 2. Puntuación media del índice de Katz con sus intervalos de confianza para las diferentes patologías crónicas.
Igualmente se ha hecho con las AIVD, en el gráfico 3 se muestran las prevalencias de las patologías y la media de puntuación en la escala de Lawton reducida y sus intervalos de confianza. La demencia es la que produce incapacidad más grave en AIVD (media: 3,2, IC: 2,9-3,6), sin diferencias significativas respecto al Parkinson (2,2, IC: 1,5-3). La patología osteomuscular (0,8, IC: 0,7-0,9) es la que produce incapacidad más leve en AIVD sin diferencias con la hipoacusia (1,2, IC: 0,9-1,4), el EPOC (0,7, IC: 0,5-0,9), la diabetes (0,8, IC: 0,5-1,1)y la obesidad (1, IC: 0,6-1,4). Por otro lado la patología osteomuscular produce incapacidad más leve con diferencia significativa respecto a la depresión (1,4, IC: 1,1-1,7), las caídas (1,3, IC: 0,9-1,6), la patología visual (1,9, IC: 1,4-2,4) y el ACV (1,4, IC: 0,9-2).
En el análisis bivariante en el que se ha incluido las patologías estudiadas y las escalas que miden la situación funcional, se observa que la patología osteomuscular, la hipoacusia, el EPOC, la diabetes y la cardiopatía no se asocian con la dependencia en las ABVD. El resto de las patologías han presentado asociaciones significativas con la dependencia en las ABVD. Respecto a la dependencia en AIVD las asociaciones significativas han sido las mismas que para ABVD salvo la hipoacusia que también mostró asociación significativa con la dependencia para AIVD (tabla IV).
| Tabla IV. Comparación bivariante de los porcentajes de dependientes y no dependientes en cada una de las patologías | |||||
| Individuos con patología | Dependientes en ABVD | Dependientes en AIVD | |||
| n | n | % | n | % | |
| Osteomuscular | 327 | 157 | 48*** | 130 | 39,8* |
| Hipoacusia | 111 | 55 | 49,5 ns | 59 | 53,2*** |
| EPOC | 98 | 51 | 52 ns | 45 | 45,9* |
| Depresión | 68 | 54 | 79,4*** | 46 | 67,6*** |
| Caídas | 62 | 45 | 72,6*** | 38 | 61,3*** |
| Diabetes | 41 | 20 | 49,9 ns | 20 | 48,8 ns |
| Defecto visual | 39 | 26 | 66,6** | 30 | 76,9*** |
| Demencia | 37 | 35 | 94,6*** | 36 | 97,3*** |
| Obesidad | 35 | 21 | 60* | 19 | 54,3* |
| ACV | 25 | 20 | 80*** | 18 | 72*** |
| Parkinson | 14 | 12 | 85,7** | 12 | 85,7*** |
| Cardíaca | 9 | 4 | 44,4 ns | 2 | 22,2 ns |
| ABVD: actividades básicas de la vida diaria. AIVD: actividades instrumentales. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. ACV: accidente cerebrovascular * p< 0,05. ** p< 0,01. *** p< 0,001. ns: no significativo. | |||||
Para ajustar multivariadamente la presencia de las patologías crónicas, las características de los sujetos (edad y sexo) y la dependencia, se han introducido todos ellos simultáneamente en dos regresiones logísticas realizadas con las escalas funcionales utilizadas de ABVD y de AIVD (no se excluyó el ítem de la incontinencia de la puntuación del índice de Katz). En la tabla V se muestran las asociaciones que han resultado significativas. La edad está relacionada siempre con la dependencia en ABVD y AIVD. El sexo no ha mostrado relación con la dependencia cuando se introducen el resto de las variables. Las patologías que han mostrado asociaciones significativas independientes para las ABVD son la demencia, la depresión, el ACV, las caídas y el EPOC. Para las AIVD, son las mismas las patologías que han mostrado asociaciones significativas añadiéndose además el Parkinson y la disminución de la agudeza visual.
| Tabla V. Análisis multivariante de las patologías, edad y la dependencia (regresión logística) | ||||
| ABVD | AIVD | |||
| OR | IC | OR | IC | |
| Demencia | 13,9 | (3-59,7) | 28,7 | (4-202,3) |
| Depresión | 5,9 | (4,1-8,4) | 3,8 | (2,7-5,3) |
| ACV | 3,8 | (2,1-6,8) | 3,7 | (2,1-6,4) |
| Caídas | 3,3 | (2,3-4,6) | 2,1 | (1,4-2,9) |
| EPOC | 1,8 | (1,4-2,4) | 2,3 | (1,8-2,8) |
| Parkinson | | | 8,1 | (3,1-20,9) |
| Defecto visual | | | 3,5 | (2,1-5,7) |
| Edad | 1,07 | (1,06-1,08) | 1,13 | (1,11-1,16) |
| OR: Odds ratios. IC: intervalos de confianza. A(3-59,7)BVD: actividades básicas de la vida diaria. AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria. | ||||
DISCUSION
En la distribución de los individuos encuestados por edad y sexo no había diferencias significativas respecto a la población diana, por lo que entendemos que los resultados obtenidos son perfectamente extrapolables a la población estudiada.
En nuestro estudio, como en las series revisadas la patología osteomuscular es la más prevalente de las patologías crónicas en las población anciana (tabla VI). La prevalencia de esta patología encontrada en el medio rural de Guadalajara ha sido muy elevada (84,5%) y similar a la de Hughes y cols. (83%) (22), y algo superior a la de los otros estudios (27, 28-30). Esta prevalencia tan elevada podría hacer pensar que el anciano sobreestima la patología osteoarticular; sin embargo, la sintomatología dolorosa articular referida por el individuo ha mostrado una buena correlación con la patología articular real en estudios transversales y longitudinales (22, 23).
| Tabla VI. Prevalencia de patología crónica según diferentes autores | |||||||
| ESTUDIO TIPO n EDAD | Hughes Trans 541 > 60 | Ford Long 113 > 75 | NHIS - - > 65 | Ettinger Trans 3.654 > 65 | Boult Long 6.862 > 70 | Gª Blas Trans 2.005 > 65 | |
| M | V | ||||||
| OM | 83 | 69,9 | 49,6 | 57 | 44 | 53,3 | 71,6 |
| D. visual | 70 | 22,3 | 10,1 | | | | 30 |
| D. audit | | 13,3 | 30 | | | | 31,9 |
| ACV | | 10,6 | | 2 | 4 | 5,1 | 8,4 |
| Demencia | | 10,7 | 10 | | | | 10,1 |
| EPOC | 12 | 13,3 | | 4 | 10 | | 23 |
| Diabetes | | 17,7 | 8,9 | 27 | 24 | 9,7 | 11,4 |
| Trans: Estudio transversal. Long: Estudio longitudinal. n: número de personas incluidas en el estudio. M: mujeres. V: varones. OM: Osteomuscular. D. visual: defecto visual. D. audit: defecto auditivo. ACV: accidente cerebrovascular. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La patología se expresa en porcentajes. | |||||||
La prevalencia de depresión encontrada en nuestro estudio ha sido de 17,8%, cifra superior a los estudios poblacionales revisados (27, 28, 30), pero muy similar a la encontrada en un estudio británico (25) que utilizaba la misma escala para screening de depresión, aunque eran pacientes geriátricos de consulta externa y no eran, como en nuestro trabajo, un estudio poblacional. En el estudio mencionado (25), en un porcentaje importante de pacientes a las cuatro semanas y sin tratamiento, la depresión había remitido. Como bien es sabido (31), la epidemiología de la depresión en el anciano de la comunidad tiene forma de pirámide, en donde las depresiones más severas tienen bajas prevalencias y las depresiones menos graves tienen unas prevalencias mayores. Nosotros hemos utilizado el punto de corte en 5, que detecta depresiones leves y producen prevalencias mayores, las cuales no deben despreciarse en la población anciana porque tienen un significado clínico importante.
Incluimos las caídas como patología crónica porque es un «síndrome geriátrico» muy ligado a la incapacidad funcional y habitualmente incluido en todos los trabajos relacionados con el anciano frágil (32-36). En la literatura revisada la prevalencia de las caídas oscila entre el 12 y el 28% según se trate de ancianos independientes o dependientes respectivamente (34). La prevalencia de caídas en nuestro estudio ha sido de 16%, por lo que se encuentra dentro de ese rango. El resto de las patologías crónicas incapacitantes estudiadas mostraron unas prevalencias similares a los estudios poblacionales revisados (28, 30, 37-39).
Es importante resaltar que no se introdujeron patologías crónicas muy prevalentes como la hipertensión arterial, porque a pesar de su importancia no están directamente ligadas a la incapacidad funcional, que era el objeto de nuestro estudio.
Llama la atención que sólo un 5,4% de los ancianos estén libres de alguna patología, por lo que el 94,6% tienen al menos una de estas patologías crónicas. Este dato contrasta con el de Stewart y cols. (40) en cuyo estudio sólo el 54% de los individuos tienen al menos una patología crónica. Las diferencias observadas quizá podrían explicarse porque existe una diferencia importante respecto a la edad de ambas poblaciones. En nuestro estudio eran todos ancianos, mientras que en el de Stewart y cols. la media de edad era de 46 años. En la Encuesta Nacional de Salud (41) cerca del 60% de la población con 65 o más años padece alguna enfermedad crónica diagnosticada por el médico, un 27% tienen dos enfermedades y 14% tienen tres o más, frente a 94,6%, 32 % y 34% respectivamente que encontramos en nuestro estudio. La mayor prevalencia de patología crónica encontrada en nuestra población podemos explicarla por dos motivos. El primero es que se realizó una búsqueda «dirigida», a través de la encuesta, de las patologías crónicas que más frecuentemente afectan al anciano, además se aplicó por un especialista en geriatría. De esta manera, cuando se van buscando, se diagnostican procesos que el anciano espontaneamente no manifiesta si no se le preguntan directamente, ya que se consideran «cosas de la edad» (21). En segundo lugar se han incluido las patologías diagnosticadas previamente por su médico y además las referidas por el anciano, ya que la percepción que los ancianos tienen de su salud se utiliza cada vez con más frecuencia para el análisis de su situación sanitaria (42). Datos también muy elevados de prevalencia de enfermedades crónicas (86,9%) se han encontrado en estudios españoles similares al nuestro, pero que incluían población rural y además población urbana (42).
A la hora de comparar los datos que hemos obtenido acerca de la incapacidad funcional con los estudios previos realizados, nos hemos encontrado con la dificultad de que todavía existen bastantes estudios que no emplean escalas estandarizadas para medir las actividades de la vida diaria. Aunque casi siempre se exploran los mismos conceptos, se encuentran diferencias en el número de actividades medidas, en la formulación de las preguntas, etc. Las prevalencias de dependencia en ABVD (34%) y en AIVD (37,5%) que hemos encontrado en nuestra población han sido mayores que las encontradas en el estudio PAQUID (14,5% y 29,8% respectivamente) (27) habiendo empleado las mismas escalas. Pening y cols. (43), que utilizaban la escala OARS, encontró prevalencias de dependencia del 55%, que son más parecidas a las de nuestro trabajo. En la encuesta de salud de Vigo que utilizaba la escala OARS encuentran un porcentaje de dependencia del 42,4% (32,9 deterioro leve-moderado y 9,5 deterioro grave) (44). En otros estudios revisados y que no utilizaban instrumentos estandarizados (28, 34, 45) también se han encontrado prevalencias similares a las nuestras.
Un aspecto que nos llama la atención en nuestros resultados es que el número de individuos dependientes en ABVD es mayor que en AIVD, mientras que en la mayoría de las poblaciones estudiadas es al revés. Como es lógico, por otra parte, ya que las habilidades que primero se pierden son las más complejas, las instrumentales y en último lugar las básicas. Por esta contradicción hemos revisado los casos que eran dependientes en ABVD e independientes en AIVD. Como era de esperar la mayoría de estos ancianos (el 76%) eran dependientes en ABVD por tener incontinencia de esfínteres ocasional o habitual como único motivo de dependencia. El item de la incontinencia se excluye del índice de Katz en algunos estudios de la comunidad, porque el índice de Katz original se construyó y validó para ancianos institucionalizados (46). Si no contabilizamos como dependientes en ABVD a estos individuos la prevalencia final encontrada en nuestro estudio para ABVD es de un 34%, inferior al de AIVD (37,5%). El conocimiento de la prevalencia de la incapacidad funcional es importante porque la utilización de un cuestionario sencillo y fiable sobre las actividades de la vida diaria y la movilidad es una forma práctica de obtener información sobre el estado funcional de los ancianos que viven en la comunidad y seleccionar aquellos individuos que precisan una evaluación más profunda de sus necesidades de atención sociosanitaria, de cara a la planificación de los servicios comunitarios (47). Además según diversos estudios la dependencia funcional es predictora de mayor número de ingresos hospitalarios, institucionalización y mortalidad (48-51).
En cuanto a las patologías que hemos encontrado en nuestro estudio como causantes de incapacidades más graves (figuras 2 y 3), la demencia es la principal, sin diferencias significativas con el Parkinson, y tampoco con el ACV en las AIVD. En la bibliografía revisada se hallan datos similares a los descritos (18, 28, 52).
Figura 3. Puntuación media de dependencia en actividades instrumentales según el índice de Lawton reducido, con sus intervalos de confianza (IC), para las diferentes patologías crónicas.
Figura 4.Municipios elegidos en el muestreo. Estudio de población anciana del medio rural de Guadalajara.
Queremos destacar la importancia de nuestro trabajo, ya que está centrado en el medio rural y son pocos los estudios epidemiológicos nacionales y extranjeros que se centran en ese tipo de población (53). Entre los datos que podemos comparar con los estudios rurales españoles previos, destaca que la dependencia funcional ha mostrado una frecuencia menor (15%) en el estudio de Granada, aunque hay que tener en cuenta que los datos no pueden ser comparados del todo, ya que ellos no utilizaron ninguna escala estandarizada de medida (54). También en el estudio de la Diputación de Madrid (55) se han encontrado que un 87,9% tenían al menos una enfermedad crónica, cifra algo inferior a la encontrada en nuestra encuesta (94,6%).
Según los resultados del análisis multivariante la edad es un factor independiente de las patologías ligado a la incapacidad funcional en ABVD y AIVD en el anciano del medio rural, mientras que para el sexo no se ha encontrado esta asociación ajustada. En el estudio PAQUID (27) han encontrado unos odds ratios similares a los de nuestro estudio para la edad y tampoco han encontrado, como en la mayoría de los trabajos transversales y longitudinales (38, 48, 56), relaciones significativas con el sexo. Sólo hemos encontrado en la literatura dos estudios en los que el sexo femenino se asocia significativamente con la incapacidad (34, 57).
En los ancianos de Guadalajara no hemos encontrado asociación de la incapacidad funcional con la patología osteomuscular al igual que en otros estudios transversales (27). Sin embargo en estudios longitudinales (34, 39) sí que se ha objetivado relación con la incapacidad. En la encuesta de salud de Barcelona (estudio transversal) sí encontraron que el padecer artrosis o reumatismo se asociaba de manera independiente a la incapacidad funcional, pero incluyeron en el análisis multivariante la comorbilidad expresada por número de trastornos crónicos, no analizando la influencia que cada patología tiene sobre la dependencia, como hemos hecho en nuestro trabajo (58). En nuestro estudio, al igual que en la bibliografía revisada las patologías crónicas que han mostrado asociación ajustada multivariadamente con la incapacidad han sido la disminución de la agudeza visual (27), la EPOC (27, 52) y el ACV, siendo esta última la patología que más frecuentemente se repite como asociada a la incapacidad en los análisis multivariantes (34, 39, 52). La demencia se la analiza en pocos trabajos como predictor de dependencia, pero en los pocos trabajos que se la incluye, al igual que en el nuestro, aparece ligada a la incapacidad (27, 59).
Para las patologías como disminución de la agudeza visual, el ACV, la EPOC, el Parkinson, es evidente que hay unas buenas razones médicas para pensar que preceden a la incapacidad, pero para la depresión, no se puede identificar en nuestro estudio, al ser un estudio transversal, si es causa o consecuencia de la discapacidad. Existen antecedentes en estudios longitudinales de que la depresión no muestra relación independiente con la incapacidad (56).
A la vista de los resultados de nuestro estudio la conclusión más importante que podemos sacar es que los ancianos que presentan «al menos una» de las patologías que muestran asociación independiente con la incapacidad funcional (ACV, demencia, depresión, caídas, EPOC, Parkinson y defecto visual) serían subsidiarios de especial seguimiento por los sistemas de salud para proporcionar a tiempo los cuidados necesarios. Por otro lado queremos resaltar la alta prevalencia de patología crónica incapacitante y de dependencia de los ancianos del medio rural, superior a los estudios en los que se incluye población urbana. Sería interesante conocer si la atención sanitaria y social que están recibiendo es o no la adecuada a sus necesidades. Puede tener gran trascendencia, por ser nuestro medio rural especialmente disperso, donde las ayudas sociales y sanitarias llegan con más dificultad, si no se ponen los medios necesarios, la población anciana sufrirá una institucionalización mayor de la que sería deseable.
AGRADECIMIENTOS
Este trabajo ha sido realizado con financiación del Fondo de Investigaciones Sanitarias, proyecto 94/1479 y de la Junta de Comunidades de Castilla la Mancha en 1994.
BIBLIOGRAFIA
1. OMS. Aplicaciones de la epidemiología al estudio de los ancianos. Serie de Informes Técnicos. 706. En Ginebra: OMS; 1984.
2. Proyecciones de la población española 1980-2020. Tomo I. Resultados para el conjunto nacional. Madrid: Instituto Nacional de Estadística; 1991.
3. Instituto Nacional de Servicios Sociales. La tercera edad en España: necesidades y demandas. Madrid: Ministerio de Asuntos Sociales; 1990.
4. Strawbridge WJ, Kaplan GA, Camacho T, Cohen RD. The dynamics of disability and functional change in an Elderly Cohort: Results from the Alameda County Study. J Am Geriatr Soc 1992;40:799-806.
5. Katz S, Branch LG, Branson MH, et al. Active Life expectancy. N Eng J Med 1983;309:1218-24.
6. Rodríguez Pérez MP, Banegas Banegas JR. La situación sociosanitaria de los ancianos en España: Revisión actualizada de las encuestas de salud. En Fondo de Investigaciones Sanitarias. Epidemiología del envejecimiento en España. FIS 1990: 53-77.
7. González Montalvo JI, Pérez del Molino J, Rodríguez Mañas L, Salgado Alba A, Guillén Llera F. Geriatría y asistencia geriátrica: para quién y cómo (I). Med Clin (Barc) 1991;96:183-8.
8. Svanborg A. A medical-Social Intervention in a 70-year-old Swedish population: is it possible to postpone functional decline in Aging? J Gerontol 1993;48(Special Issue): 84-8.
9. Leibovici D, Curtis S, Ritchie K. The application of disability data from Epidemiological surveys to the development of indicators of service needs for dependent elderly people. Age Ageing 1995;24:14-20.
10. Salgado Alba A, Guillén Llera F. Estudios epidemiológicos internacionales sobre envejecimiento: revisión actualizada de los principales estudios. En Fondo de Investigaciones Sanitarias. Epidemiología del envejecimiento en España. FIS 1990:29-52.
11. González JI, Salgado A. Manejo del paciente anciano en atención primaria. Líneas guía. Atención Primaria 1992;9:219-26.
12. Rubenstein LV, Calkins DR, Greenfield S, Jette Am, Meenan RF, Nevins MA, et al. Health status assessment for elderly patients. Report of Society of General Internal Medicine Task Force on Health Assessment. J Am Geriatr Gerontol 1988;37:562-9.
13. Hernando Aizpúrua J, Iturrioz Rossell P, Torán Monserrat P, Arratibel Arrondo I, Arregui López A, Hernado Merino M. Problemas y Necesidades de salud de los pacientes crónicos domiciliarios. Atención Primaria 1992;9:133-6.
14. González Montalvo JI, García de Blas F, Bermejo Pareja F. ¿Existe relación entre la capacidad cognitiva del anciano y su salud general? Rev Esp Ger Gerontol 1989;24:258-65.
15. Minkler M, Langhauser C. Assessing health differences in an elderly population: a five year follow-up. J Am Ger Soc 1988;36:113-8.
16. Kay DWK. Ageing of the population Measuring the need for care. Age Ageing 1989;18:73-6.
17. SPSS Inc. Advances statistic. Cluster analysis. Statistic Guide. Chicago, Illinois 1988:B71-B85.
18. Silva Ayacuaguer C. Muestreo para investigación en ciencias de la salud. Madrid: Díaz de Santos 1983:61-72.
19. OMS. Planificación y Organización de los Servicios Geriátricos. Serie de informes técnicos. 548. Ginebra; 1974.
20. Muir Gray JA, Almid G, Freer C, Washaw G. Screening and case finding. En Muir Gray JA. Prevention of disease in the elderly. Nueva York: Churchill Livingstone 1985:51-3.
21. Williamson J, Smith RG, Burley LE. Prevention, screening and case finding in primary care. En Williamson J, Smith RG, Burley LE, eds. Primary Care of the Elderly. A Practical Approach. Bristol, IOP Publishing limited, 1987:141-57.
22. Hughes SL, Edelman PL, Singer RH, Chang RW. Joint impairment and self-reporter disability in the elderly persons. J Gerontol 1993;48: S84-S92.
23. Hughes SL, Dunlop D, Edelman P, Chang RW, Singer RH. Impact of joint impairment on longitudinal disability in elderly persons. J Gerontol 1994;49:S291-S300.
24. Yesavage JA, Brink TL, Rose J, et al. Development and validation of a geriatric medical patients. Am J Psychiatry 1982;139:6-9.
25. McCrea D, Arnold E, Marchevsky D, Kaufman BM. The prevalence of depression in geriatric medical outpatients. Age Ageing 1994;23: 465-7.
26. Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, Jackson BA, Jaffe MW. Studies of illness in the aged. The index of ADL: a standardized measure of biological and psychosocial function. JAMA 185:914-9.
27. Barberger-Gateau P, Commenges D, Gagnon M, Letenneur L, Sauvel C, Dartigues JF. Instrumental Activities of daily living as a screenig tool for cognitive impairment and dementia in elderly community dwellers. J Am Ger Soc 1992;40:1129-34.
28. Ford AB, Steven FJ, Salmon RB, Medalie JH, Roy AW, Galazka SS. Health and function in the old and very old. J Am Geriatr Soc 1988;36: 187-97.
29. Thompson JR, Gibson JM, Jagger C. The association between visual impairment and mortality in elderly people. Age Ageing 1989;18:83-5.
30. García de Blas F. Salud general en la serie. En Bermejo F. Nivel de salud y deterioro cognitivo en los ancianos. Barcelona: SG editores 1993:79-96.
31. Slater SL, Katz IR. Prevalence of depresion in the Aged: formal calculations versus clinical facts. J Am Geriatr Soc 1995;43:78-9.
32. Langlois JA, Smith GS, Nelson DE, Sattin RW, Stevens JA, DeVito CA. Dependence in activities of daily living as a risk factor for fall injury events among older people living in the community. J Am Ger Soc 1995;43:275-8.
33. Tinetti M, Mendes de León CF, Doucette JT, Baker DI. Fear of falling and fall-related efficacy in relationship to functioning among community-living elders. J Gerontol 1994;49:M140-M7.
34. Mor V, Murphy J, Materson-Allen S, Willey C, Razmpour A, Jackson E, et al. Risk of functional decline among well elders. J Clin Epidemiol 1989;42:895-904.
35. Winograd CH, Gerety MB, Chung M, Goldstein MK, Domínguez F, Vallone R. Screening for frailty: criteria and predictors of outcomes. J Am Geritr Gerontol 1991;39:778-84.
36. Méndez Rubio JI, Zunzunegui MV, Béland F. Prevalencia y factores asociados a las caídas en las personas mayores que viven en la comunidad. Med Clin (Barc) 1997;108:128-32.
37. Seeman TE, Charpentier PA, Berkman LF, Tinetti ME, Guralnik JM, Albert M, et al. Predicting changes in physical performance in a high-functioning elderly cohort: MacArthur Studies of successful Aging. J Gerontol 1994;49:M97-M108.
38. American Medical Association White Paper on Elderly Health. Report of the Council on Scientific Affairs. Arch Intern Med 1990;150:2459-71.
39. Boult C, Kane RL, Louis TA, Boult L, McCaffrey. Chronic conditions that lead to functional limitation in the elderly. J Gerontol 1994;49: M28-M36.
40. Stewart AL, Greenfied S, Hays RD, Wells K, Rogers WH, Berry SD, et al. Functional status and well-being of patients with chronic conditions. Results from the medical outcomes study. JAMA 1989;262:907-13.
41. Encuesta Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid; 1989.
42. Gómez A, Varona W, Alonso MC, García L, Menéndez J. Salud percibida, utilización de servicios y consumo de medicamentos en población anciana no institucionalizada. Atención Primaria 1993;11:233-8.
43. Penning MJ, Strain LA. Gender differences in disability, asistance and subjetive well-being in late life. J Gerontol 1994;49:S202-S8.
44. Eiroa P, Vázquez-Vizoso FL, Veras R. Discapacidades y necesidades de servicios en las personas mayores detectadas en la encuesta de salud OARS-Vigo. Med Clin (Barc) 1996;106:641-8.
45. Ettinger WH, Fried LP, Harris T, Shemanski L, Schulz R, Robbins J. Self-reported causes of physical disability in older people: The cardiovascular health study. J Am Geriatr Soc 1994;42:1035-44.
46. Reuben BD, Valle LA, Hays RD, Siu Al. Measuring Physical function in Community-Dwelling older persons: a comparison of self-administer and performance-based measures. J Am Geriatr Soc 1995;43:17-23.
47. Rivero E, Carrillo E, Portella E, Hernández I, Colom D. Evaluación del diseño y la fiabilidad de un cuestionario para la detección de ancianos con necesidades de servicios sociosanitarios. Med Clin (Barc) 1993; 101:688-92.
48. Branch LG, Katz S, Kniepmann K, Papsidero JA. A prospective study of functional status among community elders. Am J Publ Health 1984;74:266-8.
49. Campbell AJ, Diep C, Reinkrn J, McCosh L. Factors predicting mortality in a total population sample of the elderly. J Epidemiol Comun Health 1985;39:337-42.
50. Pinsky JL, Leaverton PE, Stokes J. Predictors of good function: the Framingham study. J Chron Dis 1987;40:159S-67S.
51. Keller BK, Potter JF. Predictors of mortality in outpatient geriatric evaluation and management clinic patients. J Gerontol 1994;49:M246-M51.
52. Jette Am, Pinsky JL, Branch LG, Wolf PA, Feinleib M. The Framingham disability study: physical disability among community-dwelling survivors of stroke. J Clin Epidemiol 1988;41:719-26.
53. Gabriel R, Bermejo P. Investigación en poblaciones ancianas y en los servicios de atención a los mayores: situación actual en España. Todo Hospital 199;106:51-5.
54. Martínez C, Fernández MA, Sánchez E, Martínez J, Kalache A. A sociomedical survey of the elderly in a rural area of Granada. XIV International Congress Gerontology. Book of abstracts. International Association of Gerontology. México: Junio 1989:293.
55. Equipo de Investigación Sociológica (EDIS). Los ancianos de los 80. Necesidades sociales de los ancianos en la provincia de Madrid. Ed: Diputación de Madrid, Oficina de Medios de Comunicación. Madrid; 1981.
56. Incalzi Ar, Capparella O, Gemma A. A simple method of recognizing geriatric patient al risk for death and disability. J Am Geriatr Soc 1992;40:34-8.
57. Harris T, Kovar HG, Suzman R, Kleinman JC, Feldman JJ. Longitudinal study of physical activity in the oldest-old. Am J Public Health 1989;79:698-702.
58. Espallargues M, Alonso J, Ruigómez A, Antón JM. Los trastornos osteoarticulares en los ancianos: una aproximación a su impacto poblacional. Med Clin (Barc) 1996;106:601-6.
59. Johnson RJ, Wolinsky FD. The structure of health status among older adults: disease, disability, functional limitation and perceived health. J Health Soc Behavior 1993;34:105-21.
Correspondencia: Mercedes Hornillos Calvo. Hospital General Universitario de Guadalajara. Sección de Geriatría. Donante de Sangre, s/n. 19002 Guadalajara.
Recibido el 9-7-97; aceptado el 17-6-98.
