ORIGINAL
Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33(5):272-276
Prevalencia de anciano frágil o de riesgo en el medio rural
E. Valderrama Gama* y J. Pérez del Molino Martín**
* Departamento de Epidemiología y Bioestadística. Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III. Madrid. ** Sección de Geriatría. Hospital General y Docente de Guadalajara. Guadalajara.
RESUMEN
OBJETIVO: Determinar la prevalencia de anciano frágil entre las personas no institucionalizadas de 65 o más años del municipio de Villanueva de los Castillejos (Huelva).
FUNDAMENTO: Valoración geriátrica en los sujetos considerados frágiles.
MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio transversal por encuesta de salud a domicilio a 370 ancianos (85,6% de la población). Se consideraron frágiles los sujetos que cumplieran uno o más de los siguientes criterios: ser mayor de 80 años, vivir solo, ser soltero, divorciado o separado, no tener hijos, ser dependiente en una o más de las actividades básicas de la vida diaria (baño, vestido, alimentación, traslado sillón-cama e ir al servicio), tomar seis o más medicamentos al día, haber tenido dos o más caídas, o haber sido hospitalizado en el último año.
RESULTADOS: El 21,3% de los sujetos tenían más de 80 años, el 17,4% vivían solos, el 17% no tenían hijos, y el 8,5% era soltero, separado o divorciado. El 15% era dependiente en una o más de las actividades básicas de la vida diaria, el 11% tomaban diariamente seis o más medicamentos, el 7,6% había tenido dos o más caídas, y el 17,4% se había hospitalizado en el último año. El 74% de los sujetos cumplía uno o más criterios de anciano frágil.
CONCLUSION: La prevalencia de fragilidad es muy alta. Los criterios utilizados en el presente estudio aparecen como poco útiles para seleccionar sujetos sobre los que intervenir en la práctica.
Palabras clave
Anciano frágil. Geriatría. Envejecimiento. Actividades de la vida diaria. Epidemiología.
Prevalence of elderly persons who are fragile or at risk in rural areas
SUMMARY
OBJECTIVE: To determine the prevalence of fragile elderly persons among non-institutionalized persons 65 and over in the town of Villanueva de los Castillejos (Huelva, Spain).
BACKGROUND: Geriatric assessment of subjects considered frail.
MATERIAL AND METHODS: Cross-section study using an at-home health survey of 370 elderly persons (85.6%) in the population. Subjects who met one or more of the following criteria were considered frail: age over 80, living alone, single, divorced or separated, not having children, dependence for one or more daily life activities (bathing, dressing, eating, moving from a chair to bed, and using the bathroom), taking 6 or more medications per day, having two or more falls, or hospitalization in the last year.
RESULTS: Twenty-one percent (21.3%) of the subjects were over 80, 17.4% lived alone, 17% did not have children, and 8.5% were single, separated or divorced. Fifteen percent (15%) were dependent for one or more activities of daily living, 11% took 6 or more medications per day, 7.6% had fallen once or more, and 17.4% had been hospitalized in the last year. Seventy-four percent (74%) of the subjects met one or more criteria for fragile elderly persons.
CONCLUSION: The prevalence of fragility is high. The criteria used in this study were not very useful for selecting persons for interventions.
Key words
Frail elderly. Geriatrics. Aging. Activities of daily living.
Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33:272-276
INTRODUCCION
Existe considerable confusión sobre qué y quién es un anciano frágil, aunque la impresión clínica lo dicta a menudo. Sin embargo, el término se ha utilizado durante años tanto en lenguaje académico como asistencial (1, 2). Obedeciendo a diferentes conceptos se han descrito prevalencias entre un 14 y un 27% en población no institucionalizada de 65 o más años (2, 3).
Se ha entendido por fragilidad la situación caracterizada por la pérdida de capacidad de una persona para resistir mínimos cambios externos o internos (4, 5). Ante tales cambios, la fragilidad conduciría a ciertos «riesgos», fundamentalmente enfermedad aguda, dependencia, institucionalización y muerte (1, 3, 6). La fragilidad vendría determinada por la convergencia de ciertos factores físicos, sociales y ambientales (1, 3), que han sido utilizados como criterios para identificar el estado de fragilidad. Identificar al anciano frágil tiene interés tanto clínico (en la prevención de la enfermedad y sus consecuencias en los sujetos considerados frágiles), como epidemiológico, para planificar servicios dirigidos a la población (2, 7).
En la década de los ochenta se han utilizado algunos criterios sociodemográficos y de salud para identificar al anciano frágil (tabla I).
El propósito de este trabajo es identificar la prevalencia de anciano frágil en las personas de 65 o mas años de una población rural, utilizando criterios sociodemográficos como ser mayor de 80 años, ser mujer, vivir solo, ser soltero, divorciado o separado o no tener hijos, y algunos criterios de salud como ser dependiente en al menos una actividad básica de la vida diaria (baño, vestido, alimentación, traslado sillón-cama e ir al servicio), polifarmacia (seis o más medicamentos al día), haber sufrido dos o mas caídas en el último año, y haber sido hospitalizado en el último año.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional transversal mediante encuesta de salud por entrevista a domicilio a todas las personas no institucionalizadas de 65 o más años de Villanueva de los Castillejos (Huelva), municipio de 2.500 habitantes. Se obtuvo el último padrón municipal del núcleo de población, correspondiente a 1991. Una vez depurado, la población de hecho quedó establecida en 432 individuos. De ellos, 32 no pudieron ser localizados aun después de haber acudido en tres ocasiones a su domicilio, y 30 rehusaron ser entrevistados.
Se obtuvieron cuestionarios de 139 hombres y 231 mujeres (85,6% de la población anciana).
El estudio fue realizado por 15 entrevistadores entrenados específicamente para el estudio. Se evaluaron los criterios considerados en la tabla I, hasta ahora los más utilizados para definir al anciano frágil en nuestro medio. Se obtuvieron los datos sociodemográficos básicos, como edad, sexo, estado civil, personas que conviven, y número de hijos. Para la dependencia en actividades de la vida diaria utilizamos las incluidas en el índice de Katz (forma dicotómica) (15, 16), es decir, todos los ítems del índice excluyendo el de la continencia. Para evaluar caídas recientes se preguntó: «Se ha caído alguna vez en el último año?» (sí o no); ¿Cuántas veces?» Se consideraron frágiles las personas con dos o mas caídas en el ultimo año (17). Igualmente se interrogó por la presencia de hospitalización en el último año. La información relativa a la polifarmacia se obtuvo instando a cada persona mayor a mostrar todos los medicamentos que usaba diariamente. El entrevistador anotaba el nombre comercial y el número de medicamentos totales. Otros criterios de anciano frágil como la pobreza (tener bajas pensiones) no se incluyeron en el cuestionario con el objeto de salvaguardar la intimidad de los entrevistados y aumentar en lo posible la tasa de respuesta. El cambio de domicilio reciente se consideró poco relevante en el municipio, ya que se produce sobre todo hacia fuera del mismo. También excluimos el criterio de viudedad reciente, al no disponer en la mayoría de los casos de la fecha de fallecimiento del cónyuge.
Tabla I. Criterios de anciano frágil según diferentes publicaciones hasta la década de los ochenta | |||||||
| CEOMS 1974 (8) | Taylor 1983 (9) | Williams 1985 (10) | Muir 1985 (11) | Williamson 1987 (12) | Solomon 1987 (13) | Winograd 1988 (14) | |
| Edad mayor de 80 años | x | x | x | ||||
| Sexo femenino | x | ||||||
| Vivir solo | x | x | x | ||||
| Viudez reciente | x | x | |||||
| Soltero, divorciado o separado | x | x | |||||
| Sin hijos | x | ||||||
| Cambio reciente de domicilio | x | x | |||||
| Pobreza (pensión baja) | x | x | |||||
| Dependencia en al menos una AVD | x | x | x | ||||
| Hospitalización reciente | x | x | x | x | |||
| Caídas recientes | x | ||||||
| Polifarmacia | x | ||||||
| CEOMS: Comité de Expertos de la OMS; Otros criterios como estar institucionalizado, incapacidad severa del cónyuge (8), vivir en ambientes marginales, usar servicios sociales comunitarios, enfermedad crónica incapacitante (12) y dificultad locomotora (11) son también citados por estos autores. | |||||||
RESULTADOS
Los sujetos presentaban una edad media (desviación estándar) de 74,9 (6, 8) años, mayor en las mujeres (75,0) que en los hombres (73,6). Un 15,1% de los hombres y un 25,1% de las mujeres tenían 80 o más años (tabla II).
Tabla II. Criterios de anciano frágil en la población (en porcentajes) | |||
| Hombres n= 139 | Mujeres n= 231 | Global n= 370 | |
| Mayor de 80 años | 15,1 | 25,1 | 21,3 |
| Vivir solo | 6,5 | 24,0 | 17,4 |
| Soltero, divorciado o separado | 9,4 | 7,9 | 8,5 |
| Sin hijos | 19,3 | 15,4 | 17,1 |
| Incapacidad en una o más AVD | 12,4 | 16,9 | 15,2 |
| Polifarmacia (6 o más/día) | 10,4 | 11,1 | 10,8 |
| Caídas recientes | 8,6 | 6,9 | 7,6 |
| Hospitalización reciente | 16,7 | 17,8 | 17,4 |
| Uno o más | 61,9 | 77,0 | 74,0 |
El 62,4% de la población anciana eran mujeres. El 17,4% de los ancianos vivían solos. El 8,5% de la población anciana era soltera, sin que existiera ningún divorciado o separado. El 17% de los ancianos no tenían hijos, y el 30% no tenían hijos o éstos no vivían en el municipio.
Referente a los criterios de salud, el 15% de los sujetos eran dependientes en una o más de las actividades de la vida diaria y el 11% tomaba seis o más medicamentos al día. El 17,4% de la población se había hospitalizado en el último año. El 30% de los sujetos se habían caído en el último año, y el 7,6% tuvo dos o más caídas en el mismo período de tiempo.
El 61,9% de los hombres y el 77,0% de las mujeres (74% de la población) cumplía uno o más criterios de anciano frágil. Si incluimos el criterio de sexo (ser mujer) (8), lógicamente el 100% de las mujeres serían frágiles.
DISCUSION
En este trabajo estimamos una alta prevalencia de anciano frágil en las personas de 65 o más años de una comunidad rural (casi tres cuartos de la población, si excluimos el criterio del sexo). Si consideramos que el 100% de las mujeres son frágiles, el 85,7% de la población total sería frágil (sólo 53 hombres no lo serían).
Tan alta prevalencia no permite discriminar con utilidad los sujetos con mayor riesgo sobre los que intervenir para evitar la muerte, la institucionalización o la disminución de la capacidad funcional (18). Además, ha de tenerse en cuenta que no hemos considerado otros criterios como la viudez reciente o la pobreza, con lo que la proporción de personas que cumplen uno o mas criterios de los inicialmente considerados pudiera estar infraestimada. Esta alta proporción corrobora la idea de algunos autores de que estos criterios no son suficientemente útiles para identificar sujetos en la práctica (11). Estos sujetos debieran ser sometidos idealmente a un proceso de valoración geriátrica. Sin embargo, a efectos prácticos es difícil realizar este proceso a nivel poblacional en las tres cuartas partes de la población anciana. La elevada prevalencia de anciano frágil objetivada es comprensible, ya que el 21% de la población tiene más de 80 años, y una alta proporción viven solos (17%). De forma similar, en un estudio español (19), las causas mas frecuentes de anciano de alto riesgo fueron la edad (mayor de 80 años) y el vivir solo. En otro estudio, realizado en Atención Primaria, casi la mitad de la proporción de anciano frágil encontrada (63%) se justifica también por el hecho de vivir solo (28%) (20). Si utilizamos exclusivamente criterios funcionales (dependencia en una o más actividades de autocuidado) (13), sólo el 15% de la población sería frágil. Sin embargo, varios autores coinciden en que no todos los individuos dependientes son frágiles, ni todos los frágiles son dependientes (2, 3, 21, 22). Por otra parte, aunque el 17% de la población no tiene hijos, la proporción de aquellos que no disponen de relación filial en el municipio asciende a un 30%; si el hecho de no tener hijos se asociase a fragilidad por la menor disponibilidad de cuidado informal en el municipio, no el 17%, sino casi la tercera parte de los ancianos serían frágiles atendiendo sólo a este criterio. Igualmente, si hubiésemos considerado criterio de anciano frágil el consumo diario de más de tres fármacos (23) (y no de seis o más), o la presencia de una o más caídas en el último año (y no de dos o más), la proporción de personas que cumplirían estos criterios sería aún mayor, y por tanto la proporción de sujetos frágiles superaría el 74% encontrado.
La revisión de la literatura sobre el síndrome de anciano frágil sugiere que los criterios de fragilidad pueden ser diferentes según el medio de estudio (18).
Así, en el medio comunitario, Williamson (12) considera criterios de fragilidad el lugar de vivienda (barrios marginales) y el uso de servicios sociales domiciliarios, factores no considerados por autores que estudian la fragilidad en el medio hospitalario. Por otro lado, en la comunidad, el vivir solo, criterio de fragilidad según varios autores, puede ser menos indicativo en el medio rural que en el urbano, ya que ante posibles adversidades la red de apoyo informal es generalmente más amplia (24).
En cambio en el medio hospitalario, Winograd (14) introduce el criterio de caídas recientes. Efectivamente este criterio puede ser más específico de fragilidad en pacientes hospitalizados que en pacientes ambulatorios. Los sujetos hospitalizados que han sufrido caídas recientes son probablemente aquellos con caídas múltiples o con consecuencias graves como fracturas, pueden padecer algún trastorno médico severo, y son probablemente más frágiles que aquellos ingresados por ejemplo para intervención quirúrgica programada. Se sabe que las caídas en residencias de ancianos son causadas en mayor proporción por factores intrínsecos (trastornos de la marcha, debilidad, mareos, síndrome confusional, etc.), más relacionados con la fragilidad, mientras que en la comunidad son causadas principalmente por factores del entorno (25). Esta misma diferencia podría existir en los sujetos con caídas que llegan al hospital, y desde ese punto de vista podrían ser más frágiles. En este mismo medio, se han utilizado otras enfermedades como criterios de fragilidad además de las caídas. Sin embargo, más que identificar la fragilidad con la enfermedad, parece más útil considerar la primera como precursora de la segunda. En el medio hospitalario, el perfil del paciente hospitalizado con riesgo de deterioro funcional ha sido estudiado recientemente (26, 27).
Por otra parte, el concepto de fragilidad no es estático (22, 28). Las personas se encuentran en una escala continua que va desde el estado de completo: «vigor, fuerza, energía» en un extremo, hasta la «fragilidad» en el otro (29). No todos los sujetos frágiles lo son en igual medida (ej.: poco frágil, moderadamente frágil o muy frágil), sino que pueden guardar mayor o menor distancia del extremo de lo resistente o vigoroso (2). Por otra parte es posible que un sujeto no permanezca exactamente igual de frágil o vigoroso por largos períodos de tiempo. El problema radica en determinar a partir de qué punto en la escala una persona puede o no ser considerada frágil, y en la complejidad y falta de homogeneidad de los instrumentos que miden la fragilidad (22, 30, 31). Intentando salvar este problema, Campbell y Buchner proponen en un reciente trabajo (4), una medida de fragilidad integrada y basada en medir la función musculoesquelética, la capacidad aeróbica, la función cognitiva y el estado nutricional.
Recientemente, en un intento de aproximación al concepto, se estimó mayor probabilidad de fragilidad si un sujeto cumple dos o más de las siguientes características: debilidad, poco apetito, malnutrición, pérdida de peso, trastorno de la marcha, confusión, incontinencia, depresión y decondicionamiento (3). Otros consideran frágiles a los mayores con pérdida de visión y audición, debilidad muscular y trastornos mentales (17,30), con presentación atípica de la enfermedad (32), a aquellos que usan servicios sociales comunitarios (33-37) y a los institucionalizados (21, 38-42).
Es decir, en la década de los noventa parecen caer en el olvido variables estrictamente sociodemográficas como la edad, ser mujer, el estado civil, el número de hijos o vivir solo, y permanecen los factores fisiológicos y médicos (4, 43-47). Incluso se han realizado aproximaciones al concepto desde la física (48, 49). La menor proporción de «viejos viejos» sobre el total de la población anciana existente hace dos y tres décadas fue probablemente responsable de considerar en su día a los mayores de 80 años un grupo de sujetos al que prestar especial atención (8). Sin embargo, desde entonces han sido múltiples los estudios que descartan o minimizan el efecto independiente de la edad en muchos aspectos de la medicina (47, 50). En cuanto al sexo femenino, es conocido que se trata de un factor protector de mortalidad, y por tanto desde el punto de vista de la mortalidad, las mujeres no serían más frágiles sino al contrario (47). Otros factores sociodemográficos, como el vivir solo tampoco aparecen como determinantes de fragilidad. Aunque es conocido que el vivir solo disminuye la tolerancia al estrés (51) en términos de incapacidad, institucionalización y muerte, no parece que este factor indique fragilidad en ausencia de patología médica. En un reciente estudio (47), se identificaron 19 factores asociados a mortalidad a los cinco años (ajustando por edad y sexo). De ellos sólo un factor se refiere a una característica social (pobreza; RR de mortalidad= 1,36), y los 18 restantes son factores médicos y biológicos.
En resumen, la prevalencia de fragilidad en nuestro estudio, basándonos en criterios muy utilizados hasta ahora en el plano teórico, es muy alta. Estos criterios (en su mayoría sociodemográficos), y basados en la bibliografía de los ochenta, aparecen como poco útiles para identificar sujetos sobre los que intervenir. De la revisión de la literatura más reciente se evidencia que el síndrome de fragilidad adopta un cariz claramente biomédico y fisiológico, abandonando criterios como ser mujer, vivir solo, ser soltero, separado o divorciado o no tener hijos.
AGRADECIMIENTOS
A las personas mayores de Villanueva de los Castillejos, por su colaboración en este trabajo. Al Dr. F. J. Damián Moreno (Departamento de Epidemiología y Bioestadística de la Escuela Nacional de Sanidad), por la revisión de este manuscrito.
REFERENCIAS
1. Raphael D, Cava M, Brown I, et al. Frailty: a public health perspective. Can J Public Health 1995;86:224-7.
2. Rockwood K, Fox RA, Stolee P, Robertson D, Beattie BL. Frailty in elderly people: an evolving concept. Can Med Assoc J 1994:150.
3. Fried LP. Frailty. En: Hazzard WR, Bierinan EL, Blass JP, Ettinger WP, Halter JB. Principles of geriatric medicine and gerontology. 3rd ed. McGraw-Hill Inc 1994:1149-56.
4. Campbell AJ, Buchner DM. Unstable disability and the fluctuations of frailty. Age Ageing 1997;26:315-8.
5. Woodhouse KW, Wynne H, Baillie S, James OFW, Rawlins MD. Who are the frail elderly? Q J Med 1988;68:505-6.
6. Ory MG, Schechtman KB, Miller JP, et al. Frailty and injuries in later life: The FICSIT trials. J Am Geriatr Soc 1993;41:283-96.
7. Tennstedt SL, McKinlay JB. Frailty and its consequences. Soc Sci Med 1994;38:863-5.
8. Comité de expertos de la Organización Mundial de la Salud. Organización Mundial de la Salud, editor. Planificación y Organización de los servicios geriátricos. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 1974.
9. Taylor R, Ford G. The elderly at risk: a critical examination of commonly identified risk groups. J R Coll Gen Pract 1983;33:699-705.
10. Williams ES, Barley NH. Old people not known to the general practitioner: low risk group. B Med J 1985;291:251-4.
11. Muir JA, Almind G, Freer C, Warshaw G. Screening and case finding. En: Muir JA. Prevention of disease in the elderly. New York: Churchill Livingston 1985:51-3.
12. Williamson J, Smith RG, Burley LE. Prevention, screening and case finding in primary care. En: Williamson J, Smith RG, Burley LE. Primary care of the elderly. A practical approach. Bristol: Bath Press 1987:141-57.
13. Solomon DH, Judd HL, Sier HC, Rubinstein LZ, Morley JE. New issues in geriatric care. Ann Intern Med 1988;108:718-32.
14. Winograd CH, Gerety MB, Brown E, Kolodny V. Targeting the hospitalized elderly for geriatric consultation. J Am Geriatr Soc 1988;36: 1113-9.
15. Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, Jackson BA, Jaffe MV. Studies of illness in the aged. The index of ADL. A standardized measure of biological and psychological function. JAMA 1963;185:914-9.
16. Cruz A. El índice de Katz. Rev Esp Geriatr Gerontol 1991;26:338-48.
17. Tinetti ME, Inouye SK, Gill TM, Doucette JT. Shared risk factors for falls, incontinence, and functional dependence. Unifying the approach to geriatric syndromes. JAMA 1995;273:1348-53.
18. Baztán JJ, Valero C, Regalado P, Carrillo E. Evaluación de la fragilidad en el anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol 1997;32(NMI):26-34.
19. Cortés JA, Méndez-Bonito E, Kotsourais R, et al. ¿Cuál es la prevalencia de ancianos de alto riesgo en atención primaria? Aten Primaria 1996; 18:327-30.
20. Martín M, Suárez T, Molina A. El anciano frágil en la comunidad. Rev Esp Geriatr Gerontol 1997;32(NMI):39-44.
21. Rockwood K, Stolee P, Mcdowell I. Factors associated with institutionalization of older people in Canada: testing a multifactorial definition of frailty. J Am Geriatr Soc 1996;44:578-82.
22. Brown I, Renwick R, Raphael D. Frailty: constructing a commom meaning definition, and conceptual framework. Int J Rehabil Res 1995; 18:93-102.
23. Instituto Nacional de la Salud. Criterios de definición de las personas mayores. Ministerio de Sanidad y Consumo. Criterios de ordenación de servicios para la atención sanitaria a las personas mayores. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo 1995:21-4.
24. Valderrama E. Situación sociosanitaria de los ancianos de una comunidad rural. Universidad Autónoma de Madrid; 1997.
25. Rubenstein LZ, Josephson KR, Robbins AS. Falls in the nursing home. Ann Intern Med 1994;121:442-51.
26. Sager MA, Rudberg MA, Jalaluddin M, et al. Hospital admission risk profile (HARP): Identifying older patients at risk for functional decline following acute medical illness and hospitalization. J Am Geriatr Soc 1996;44:251-7.
27. Solano JJ, Gutiérrez J, Galeano R. La hospitalización como fuente de fragilidad en el anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol 1997;32(NM1): 45-52.
28. Pendergast DR, Fisher NM, Calkins E. Cardiovascular, neuromuscular and metabolic alterations with age leading to frailty. J Gerontol 1993;48:61-7.
29. Libsa, editor. Diccionario de sinónimos, antónimos y parónimos COSMOS. Madrid, 1994.
30. Northridge ME, Nevitt MC, Kelsey JL, Link B. Home hazzards and falls in the elderly: the rol of helth and functional status. Am J Public Health 1995;85:509-15.
31. Wolf SL, Barnhart HX, Kutner NG, et al. Reducing frailty and falls in older persons: an investigation of Tai Chi computerized balance training. J Am Geriatr Soc 1996;44:489-97.
32. Jarret PG, Rockwood K, Carver D, Stolee P, Cosway S. lllness presentation in elderly patients. Arch Intern Med 1995;155:1060-4.
33. Gray Donald K, Payette H, Boutier V. Randomized clinical trial of nutritional supplementation shows little effect on functional status among free-living frail elderly. J Nutr 1995;125:2965-71.
34. Rittner B, Kirk AB. Health care and public transportation use by poor and frail elderly people. Soc Work 1995;40:365-73.
35. Experton B, Li Z, Branch LG, Ozminkowski RJ, Mellon-Lacey DM. The impact of payor/provider type on health care use and expenditures among frail elderly. Am J Public Health 1997;87:210-6.
36. Banerjee S, Shamash K, Macdonald AJ, Mann AH. Randomised controlled trial of effect of intervention by psychogeriatric team on depression in frail elderly people at home. B Med J 1996;313:1058-61.
37. Congdon JA, Magilvy JK. Frail older adults in rural USA: implications for home care. 5th International Conference on systems science in health-social services for the elderly and the disabled. Abstract Book 1994:605-9.
38. Ooi WL, Barrett S, Hossain M, Kelley Gagnon M, Lipsitz LA. Patterns of orthostatic blood pressure change and their clinical correlates in a frail elderly population. JAMA 1997;277:1299-304.
39. Frisoni GB, Franzoni S, Rozzini R, Ferrucci L, Boffelli S, Trabucchi M. Food intake and mortality in the frail elderly. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1995;50:M203-10.
40. Harari D, Gurwitz JH, Avorn J, Choodnovskiy I, Minaker KL. Correlates of regular laxative use by frail elderly persons. Am J Med 1995;99: 513-8.
41. Gloth FM, Walston J, Meyer J, Pearson J. Reliability and validity of the Frail Elderly Functional Assessment questionnaire. Am J Phys Med Rehabil 1995;74:45-53.
42. Fried TR, Mor V. Frailty and hospitalization of long-term stay nursing home residents. J Am Geriatr Soc 1997;45:265-9.
43. Buchner DM, Wagner EH. Preventing frail health. Clin Geriatr Med 1992;8:1-17.
44. Winograd CH, Meghan BG, Chung M, Goldstein MK, Domínguez F, Vallone R. Screening for frailty: criteria and predictors of outcomes. J Am Geriatr Soc 1991;39:778-84.
45. Hodes RJ. Frailty and disability: can growth hormone or other trophic agents make a difference? J Am Geriatr Soc 1994;42:1208-11.
46. Fiatarone MA, O''Neill EF, Doyle N, et al. The Boston FICSIT study: the effects of resistance training and nutritional supplementation on physical frailty in the oldest old. J Am Geriatr Soc 1993;41:333-7.
47. Fried LP, Kronmal RA, Newman AB, et al. Risk factors for 5-year mortality in older adults. the Cardiovascular Health Study. JAMA 1998; 279:585-92.
48. Bortz II WM. The physics of frailty. J Am Geriatr Soc 1993;41:1004-8.
49. Yates FE. On frailty: when being no longer implies becoming. J Am Geriatr Soc 1993;41:1009-10.
50. Gurwitz JH, Avorn J. The ambiguous relation between aging and adverse drug reactions. Ann Intern Med 1991;114:956-66.
51. Woodhouse KW, O''Mahony MS. Frailty and ageing. Age Ageing 1997;26:245-6.
Trabajo financiado parcialmente por el ayuntamiento de Villanueva de los Castillejos (Huelva).
Correspondencia: Emiliana Valderrama. Departamento de Epidemiología y Bioestadística. Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III. Sinesio Delgado, 8. 28029 Madrid. E-mail: EMIVAL@santardersupernet.com.
Recibido el 30-12-97; aceptado el 17-6-98.
