La paniculitis pancreática es una complicación infrecuente de los procesos patológicos del páncreas que se puede manifestar precozmente como un eritema o nódulo. Dadas las características particulares de los pacientes geriátricos como son las manifestaciones sintomatológicas atípicas, puede retrasar el diagnóstico de estas afecciones con las consecuentes complicaciones que esto conlleva, por lo que pensar en ella resulta de suma importancia.
La paniculitis, es el resultado de una inflamación del panículo adiposo secundaria a diversas afecciones inflamatorias con un origen etiopatogénico diferente. Clínicamente pueden ser muy similares, manifestándose muchas de ellas con la presencia de un nódulo eritematoso, indurado al tacto, caliente y doloroso que aparece predominantemente en las piernas. El estudio histopatológico nos aporta información sobre el tipo de infiltrado, que junto con la anamnesis y otras pruebas complementarias nos llevará al diagnóstico. En esta línea la paniculitis pancreática, es una complicación poco común de determinadas enfermedades del páncreas, resultado de la necrosis por licuefacción del tejido celular subcutáneo, y que en ocasiones puede constituir el primer indicio de una afección de dicho órgano1. Si bien los hallazgos histopatológicos son típicos, clínicamente puede ser indistinguible de otras formas de paniculitis más comunes, como el eritema nudoso. Por ello, la paniculitis debe ser incluida en un despistaje de enfermedad sistémica subyacente, incluso en los pacientes asintomáticos, mediante la determinación de niveles enzimáticos en el suero y pruebas de imagen.
A continuación presentamos el caso de una mujer de 81 años ingresada en la unidad geriátrica de agudos por dolor abdominal sordo, persistente, localizado en epigastrio e hipocondrio izquierdo, acompañado de náuseas y emesis de restos alimenticios, que se reproduce con la ingesta oral, de 4 días de evolución, junto a fiebre termometrada de 24h, llegando hasta los 38°C. Desde hace 7 días, refiere dolor en región posterior de tobillo derecho. Observándose un eritema indurado (fig. 1).
Como antecedentes de interés la paciente es hipertensa en tratamiento, diagnosticada de polimialgía reumática hace 5 años, desde hace 2 años sin tratamiento, con episodios de lesiones cutáneas coincidente con cólicos biliares previos, aunque actualmente está colecistectomizada. Su tratamiento habitual es calcio oral, torasemida 2 veces por semana y espironolactona cada 48h.
Previo al episodio agudo, la paciente caminaba con bastón, era continente de esfínteres, se aseaba y vestía sin ayuda, usaba el retrete, subía y bajaba escaleras, y realizaba una vida socialmente activa. Orientada en las 3 esferas a la exploración con respuesta adecuada a estímulos verbales y táctiles, residía en un convento.
En las pruebas complementarias realizadas en urgencia encontramos una creatinina de 1,21mg/dl, lipasa de 714mU/ml, amilasa de 160mU/ml, proteína c reactiva mayor de 90mg/dl; pH: 7,41, HC03, lactato: normales; Hb: 10,2g/dl, VCM 89,4; ADE: 13,8; plaquetas: normales, leucocitos: 12.500 (neutrófilos 82%, linfocitos 9%, monocitos 7%). En planta de agudos se observa elevación de triglicéridos con colesterol total normal, normalización de la enzimas pancreáticas y hepáticas, tirotropina (TSH), ácido fólico, vitamina B12 y anticuerpos antinucleares (AAN) normales, con ferritina elevada y serología para toxoplasma positivo para infección pasada, hepatitis B y C: negativo. Estudio de coagulación normal.
Se realiza ecografía abdominal, que no revela afección hepática ni pancreática, por lo que se solicita TAC abdómino-pélvico que destaca vía biliar extrahepática dilatada con colédoco de 14mm, discreto aumento de la densidad grasa localizado principalmente en cabeza de páncreas, con extensión a mesocolon transverso, y líquido en espacio pararrenal anterior izquierdo, en relación con pancreatitis.
Se solicita biopsia de lesión cutánea, que se informa de necrosis grasa, compatible con paniculitis pancreática (fig. 2).
Se instaura tratamiento para la pancreatitis, con buena respuesta dándose el alta a los 12 días del ingreso.
La paniculitis pancreática o necrosis grasa a distancia es una complicación infrecuente de procesos pancreáticos como la pancreatitis aguda, recurrente, y el adenocarcinoma de páncreas, considerado en algún caso como un síndrome paraneoplásico2,3. Epidemiológicamente no existen tendencias raciales ni tampoco sobre el sexo. La mayoría de los casos publicados aparecen en sujetos con edades comprendidas entre la cuarta y séptima década de la vida, correspondiendo los sujetos de mayor edad con los casos asociados a carcinoma de páncreas4,5.
La necrosis grasa subcutánea, se presenta macroscópicamente en forma de nódulos subcutáneos, rojos, o violáceos, dolorosos en la mayoría de los casos. Tiene una predilección por las extremidades inferiores, sobre todo en región pretibial como en nuestro caso, y secundariamente en cualquier parte del cuerpo. Los síntomas que le acompañan pueden ser fiebre, dolor abdominal, poliartritis inflamatoria, ascitis o derrame pleural6. La necrosis grasa es producida por la acción de las enzimas lipasa, amilasa y tripsina, con mayor influencia de la primera. Se han detectado niveles elevados en sangre, orina y lesiones cutáneas en ausencia de enfermedad pancreática detectable7.
El diagnóstico definitivo es el resultado histológico de la biopsia de la lesión. La resistencia de la membrana de las células adiposas a las lipasas lleva a la formación de células fantasma (fig. 2). Los ácidos grasos liberados por la lipólisis de la grasa subcutánea, producida por las enzimas pancreáticas, se combinan con el calcio para producir áreas de color blanco calcáreo (saponificación grasa) visibles macroscópicamente y depósitos basófilos visibles microscópicamente. A su vez, las características histológicas de la lesión también nos permiten realizar el diagnóstico diferencial con otras paniculitis8.
El tratamiento de la paniculitis es aquel de la enfermedad pancreática con la que se asocia. Las lesiones cutáneas se resuelven de forma paralela a la remisión de la enfermedad pancreática9. El pronóstico dependerá básicamente de la enfermedad asociada, así como de la extensión de la necrosis y de la afectación de otros órganos distintos de la piel. La importancia de esta entidad radica en que las lesiones cutáneas con frecuencia preceden a las manifestaciones de la afección pancreática, que puede ser asintomática en el momento del diagnóstico. En caso de neoplasia ya diagnosticada nos puede hacer sospechar una recidiva o metástasis.
En el caso que presentamos, la curación de la pancreatitis comportó una buena evolución de la lesión dermatológica. En otros casos es necesaria la resección quirúrgica para que disminuyan los niveles sanguíneos de enzimas pancreáticas y los nódulos subcutáneos desaparezcan completamente10.
A la Dra. Sara Mariscal Zabala, por el aporte de las imágenes histológicas.
