La polifarmacia es muy frecuente entre los ancianos frágiles. Tiene potenciales efectos deletéreos.
La deprescripción se define como la retirada o reducción de dosis de fármacos innecesarios, inefectivos o inapropiados con el objetivo de mejorar la salud del paciente.
En España existen muy pocas experiencias publicadas de deprescripción. La mayoría de los estudios se han realizado en atención primaria, en el medio residencial y en hospitales de agudos1–3.
Material y métodoHemos realizado un estudio descriptivo observacional retrospectivo en torno a las prescripciones y deprescripciones en una consulta de geriatría evaluando las historias clínicas de los pacientes que acudieron presencialmente, hasta completar 200 casos, entre el 15 de marzo y el 15 de mayo de 2018.
Se recogieron la edad y sexo, índice de Barthel, la presencia de deterioro cognitivo, el número de fármacos al acudir a consulta y tras la consulta, los fármacos prescritos por primera vez, los fármacos retirados y si hubo cambio de dosis.
Los datos se almacenaron en una base de datos Excel y el análisis estadístico se realizó utilizando los estadísticos de Chi cuadrado y t de Student.
ResultadosLa edad media fue de 82,36 (6,021), 77 fueron hombres (38,5%) y 123 mujeres (61,5%). El índice de Barthel «medio» fue de 75,55.
Setenta y siete pacientes (38,5%) presentaban deterioro cognitivo moderado/severo o demencia.
El número medio de fármacos al inicio de la visita fue 7,94 (3,10) (en los hombres de 7,41 y en las mujeres de 8,23) y al finalizar la visita de 7,97 (2,97) (p>0,05): No existió diferencia significativa en cuanto al número de fármacos al acudir y al salir de la consulta. Tampoco hubo diferencia significativa en el promedio de fármacos al inicio de la visita entre menores de 80 años (7,85) y mayores de 80 años (7,99), ni al final de la visita (en menores de 80 años 8,17 fármacos y en mayores de 80 años 7,97)
Al inicio de la visita el 86,5% cumplía criterios de polifarmacia ya que tomaba 5 o más fármacos y el 28% tomaba 10 o más fármacos.
Se retiró algún fármaco en 68 pacientes (34%) y se redujo la dosis de algún fármaco en 39 pacientes (19,5%). En 91 pacientes se redujo o retiró algún fármaco por lo que se realizó deprescripción en el 45,05% de las visitas.
No se encontró relación estadística entre la retirada de fármacos y la edad, aunque había tendencia a mayor retirada en los mayores de 80 años (p=0,055), y tampoco con el género (p=0,19); sin embargo se retiraron más fármacos en los pacientes con deterioro cognitivo (p=0,034) y en aquellos con mayor discapacidad (índice de Barthel menor a 85) (p=0,0001).
Se retiraron 117 fármacos. Los retirados con más frecuencia aparecen en la tabla 1.
Fármacos retirados
| Benzodiacepinas | 11 |
| Ácido acetilsalicílico | 9 |
| EstatinasInhibidores de la bomba de protonesAntiinflamatorios no esteroideosAntipsicóticos (5 atípicos y 2 típicos) | 7777 |
| AnticolinesterásicosCiticolina | 66 |
| Inhibidores de la recaptación de serotoninaSuplementos de calcio oral | 55 |
| TiazidasAgonistas dopaminérgicosBetahistinaTrimetazidinaAntieméticos y procinéticos | 33333 |
| Hierro oralCorticoidesÁcido fólicoAlfabloqueantesGabapentinaExtractos de Gingko BilobaBifosfonatos | 2222222 |
Los fármacos en los que se redujo la dosis fueron: benzodiacepinas en 8 casos, inhibidores de la recaptación de serotonina en 5 casos, furosemida en 4 casos, opiáceos en 3 casos, y AAS, prednisona, ARA II y betahistina en 2 casos cada uno.
Se prescribieron 123 nuevos fármacos en 91 pacientes (45,5% de las visitas).
No se encontró relación estadística entre la prescripción de fármacos y la edad, género, discapacidad o alteración cognitiva.
Los fármacos prescritos fueron: vitamina D en 31 pacientes, hierro oral en 19 pacientes, inhibidores de la recaptación de serotonina en 11, anticolinesterásicos en 10, diuréticos de asa en 9, antipsicóticos atípicos en 5, antidepresivos duales en 4 e inhaladores bronquiales, betabloqueantes, antidiabéticos orales y trazodona en 2 pacientes respectivamente.
DiscusiónLa prevalencia de polifarmacia ha aumentado en los ancianos españoles mayores de 80 años: De un 11,7% en 2005 a un 36,7% en 2015 y la polifarmacia excesiva ha pasado de un 0,63% a un 4,76% 4.
Hemos encontrado cifras de polifarmacia, 7,9 fármacos por paciente, similares a otros estudios en la comunidad5, en servicios de medicina interna y de geriatría6 y en residencias2.
Hemos realizado deprescripción en un 45% de los pacientes, cifras considerables aunque inferiores a un estudio clásico prospectivo de deprescripción (81%)5.
En España existe un estudio aleatorizado controlado de deprescripción, realizado en residencias, que consiguió disminuir los casos de delirium, las caídas y el uso de recursos sanitarios2.
Evaluando otros estudios prospectivos: se realizó deprescripción en el 56% de los ingresados en un servicio de Medicina Inerna3, deprescripción de benzodiacepinas en el 40,8% en atención primaria1.
En España en estudios retrospectivos: en enfermos crónicos complejos al final de la vida se realizó deprescripción en el 16% de los pacientes en los últimos 6 meses antes de morir en atención primaria6, se deprescribió el 13,4% de todos los fármacos inadecuados en una residencia y en el 20% de los ingresados en un servicio de medicina interna antes de la intervención3.
Los fármacos en que realizamos deprescripción coinciden con los que aparecen en la literatura como los más plausibles para retirar en ancianos: benzodiacepinas, antipsicóticos, estatinas, inhibidores de la bomba de protones, antiinflamatorios, antiagregantes, antihipertensivos, anticolinesterásicos e inhibidores de la recaptación de serotonina7. Por el contrario, apenas hemos retirado bifosfonatos, opiáceos, anticolinérgicos urinarios, anticonvulsivos y antidepresivos tricíclicos que también aparecen en estas listas.
Existen múltiples instrumentos para deprescribir, basados en opiniones de expertos y muy pocos validados en estudios prospectivos de calidad8.
No disponemos de suficiente evidencia que demuestre que la deprescripción mejora la calidad de vida y disminuye las caídas y la mortalidad9, aunque existen más evidencias a favor en residencias10.
Se precisan más estudios aleatorizados que confirmen los beneficios de la deprescripción y que determinen qué fármacos deben retirarse, en qué pacientes y en qué momento.
