INTRODUCCION
El Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud 2003, emitido por la Organización Mundial de la Salud (OMS), sitúa la prevalencia de violencia familiar en los adultos mayores en un rango de 4-6%; adicionalmente, se describe la pobreza como una de las características de la comunidad que favorecen la presencia de este fenómeno1,2. Las pocas investigaciones realizadas en este grupo poblacional reflejan que: a) el estudio de este episodio se ha realizado en su mayor parte en poblaciones urbanas, hospitalarias3,4 o en las que entran en contacto con centros de ayuda social y/o comunitaria5,6; b) a pesar del vacío estadístico, el panorama social del área rural sugiere que no está exenta de este problema1,2, y c) hay factores cuya relación con la violencia familiar en el adulto mayor no está claramente establecida: sexo3,7, ingreso económico8-10, red social1,7,11, escolaridad7 y estado civil6-8. En México, las investigaciones en el campo de la violencia familiar han comenzado a tener gran auge; sin embargo, hay la necesidad de medir este fenómeno en alguno de los escenarios poco explorados como lo es el medio rural. En la República Mexicana, IMSS-Oportunidades es un programa del Gobierno federal administrado por el Instituto Mexicano del Seguro Social, que atiende a población que no cuenta con acceso a la seguridad social y fundamenta su operación en el Modelo de Atención Integral a la Salud en el Medio Rural12. El Hospital Rural IMSS-Oportunidades (HR IMSS «O») de Ocozocoautla pertenece a este programa y está ubicado en el municipio de Ocozocoautla, en Chiapas, al sur de México. El municipio tiene una población de 65.673 habitantes, de los cuales 3.658 tienen 60 años o más y aproximadamente 2.236 de ellos están adscritos al HR IMSS «O». La población del municipio es eminentemente católica (70,49%), dedicada a actividades agropecuarias (53,19%), y alfabetizada (79,26%). Dentro de las principales causas de mortalidad general en este municipio destacan: accidentes, enfermedades del corazón, enfermedades cerebrovasculares y agresiones (homicidio)13. Por todo lo anterior, y considerando que desde el punto de vista de la salud pública la violencia familiar es un fenómeno predecible y prevenible14, este estudio tuvo como objetivo principal determinar la prevalencia y los factores asociados a la violencia familiar en los adultos mayores adscritos al HR IMSS «O» de Ocozocoautla (Chiapas).
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio transversal con los adultos mayores adscritos al HR IMSS «O» de Ocozocoautla (Chiapas) de marzo a junio de 2005. La muestra se seleccionó aleatoriamente y se estimó una prevalencia del 6%, un error muestral de ± 2%, un intervalo de confianza del 95% y posibles pérdidas del 20% (n = 1.150). Se incluyó en el estudio a adultos mayores de 60 años o más, de ambos sexos; se excluyó a aquellos con sordera y/o alteraciones del lenguaje que impidieran realizar la entrevista. Posterior al otorgamiento del consentimiento informado verbal, el personal de salud, previamente capacitado, realizó una entrevista domiciliaria en privado, en la que se aplicó un cuestionario estructurado y estandarizado que abarcó: características sociodemográficas (sexo, edad, estado civil, escolaridad, ocupación, ingreso económico, fuente de ingresos económicos, dependencia de vivienda, densidad del hogar, funcionamiento familiar y red social); condición de salud (presencia de enfermedades, estado cognitivo y funcionalidad física) y violencia familiar. La dependencia de vivienda hace referencia a la situación legal o de hecho en la cual el adulto mayor habita una vivienda que no le es propia (vivienda de un familiar, prestada o rentada). El funcionamiento familiar se definió en términos de cohesión (vinculación emocional entre los miembros de la familia e incluye cercanía, compromiso familiar, individualidad y tiempo compartido) y adaptabilidad (habilidad de la familia para cambiar su estructura de poder, las relaciones de papeles, las normas y reglas en función de las demandas situacionales). Para su medición se utilizó la versión en español de la Escala de Evaluación de la Cohesión y la Adaptabilidad Familiar (Family Adaptability & Cohesión Evaluation Scales [FACES] III, con alfa de Cronbach del 70%)15. Esta escala, consta de 20 ítems numerados como impares (cohesión) y pares (adaptabilidad), y con opciones de respuesta en escala tipo Likert (de 1 a 5). Para obtener la puntuación del funcionamiento familiar, se asigna una puntuación lineal al promedio de la suma de los ítems pares e impares. La red social se definió como la suma de todas las relaciones que el individuo percibe como significativas y que le proporcionan apoyo para resolver conflictos. Para determinar su funcionalidad, se aplicó el Cuestionario de Apoyo Social Funcional de Duke UND-11 (alfa de Cronbach, 80%)16,17. Este cuestionario tiene 11 ítems con escala de respuestas tipo Likert (puntuación de 1 a 5; red social funcional ≥ 33 puntos).
Para la funcionalidad física, se empleó el índice de Katz para las actividades de la vida diaria (Katz Index of Independence Activities of Daily Living [ADL], por sus siglas en inglés, validez fundamentalmente de contenido y de constructo) que evalúa 6 actividades en términos de independencia y asigna puntuaciones de cero a uno. La puntuación utilizada fue la puntuación numérica simplificada sugerida por el autor del test18,19. Respecto a la medición del estado cognitivo, se utilizó el Miniexamen Cognitivo de Folstein (Mini-Mental Examination Status [MMSE], por sus siglas en inglés; alfa de Cronbach del 85%)20,21, e inicialmente se asignó una puntuación en función de la edad y la escolaridad para después recalcular proporcionalmente los puntos tomando como referencia la puntuación máxima (30 puntos [sin deterioro cognitivo ≥ 24 puntos; deterioro cognitivo moderado 16-23 puntos; deterioro cognitivo grave ≤15 puntos]).
En este estudio se utiliza la definición de violencia familiar emitida en la Norma Oficial Mexicana de Prestación de Servicios de Salud, Criterios para la Atención Médica de la Violencia Familiar (acto u omisión único o repetitivo, cometido por un miembro de la familia, en relación de poder --en función del sexo, la edad o la condición física--, en contra de otro u otros integrantes de la misma, sin importar el espacio físico donde ocurra el maltrato físico, psicológico, sexual o abandono22); y se determinó utilizando la versión en español modificada de la Escala de Conflictos Tácticos Revisada de Strauss23,24 (CTS2-R, por sus siglas en inglés; alfa de Cronbach del 86,7%). El instrumento hace referencia al abuso físico (12 preguntas), psicológico (8 preguntas), sexual (3 preguntas) y económico (5 preguntas), con opciones de respuesta tipo Likert (0-7), y permite la creación de la prevalencia durante la vida. El protocolo de estudio lo evaluó y aprobó la Comisión Nacional de Investigación Científica del Instituto Mexicano del Seguro Social. El procesamiento de la información se llevó a cabo con el paquete estadístico SPSS para Windows versión 12. En el análisis final se tomó como variable resultado la prevalencia de violencia familiar. El análisis univariado incluye frecuencias simples para todas las variables nominales, así como media, mediana, rango y desviación típica para las variables continuas. En el análisis bivariado, se determinó la asociación entre las variables independientes y la violencia familiar: se compararon las prevalencias de violencia familiar por cada una de las variables de interés utilizando el estadístico χ2 y la prueba de la U de Mann-Withney para las variables continuas. Finalmente, se elaboró un modelo de regresión logística no condicional utilizando el método step wise, a partir de las variables que resultaron significativas en el análisis bivariado y con aquellas que, como en el caso del sexo, la edad y el deterioro cognitivo, aun sin haber resultado estadísticamente significativas, se consideraron fundamentales para aproximarse a entender el problema de la violencia familiar. Estas estimaciones son expresadas como odds ratio (OR) con intervalos de confianza (IC) del 95%.
RESULTADOS
Se seleccionó a 1.150 adultos mayores, de los cuales 12 no aceptaron participar en el estudio y se descartó a 50 por información incompleta de las principales variables. Finalmente, se incluyó a 1.078 adultos mayores (94%), con un rango de edad de 60-98 años, una media ± desviación típica (DT) de 70 ± 8 años; 50,3% de ellos pertenecen al sexo femenino.
La media de la puntuación del cuestionario FACES III, fue de 5,1 ± 1,3 (IC del 95%, 5,00-5,15); se halló un 70,6% (IC del 95%, 67,87-73,31) de familias funcionales. En cuanto a la red social, la puntuación media de la escala de DUKE fue de 41,3 ± 7,3 (IC del 95%, 40,88-41,76), con un 87,6% de los adultos mayores con una red social funcional. La media poblacional en el índice de Katz fue de 95 puntos ± 11,2 (IC del 95%, 94,74-95,91), y en el análisis desagregado se encontró al 33,7% de los encuestados con dependencia física. El 15,2% de los adultos mayores informó tener alguna enfermedad diagnosticada por un médico. En la tabla 2 se muestra la hipertensión arterial esencial (43,9%) como la más frecuente. La puntuación promedio del miniexamen cognitivo de Folstein fue de 26,8 ± 3,5 (IC del 95%, 26,60-27,01), y se encontró al 17,2% (IC del 95%, 14,91-19,41) de la población con algún grado de deterioro cognitivo (moderado, 16,7% y grave, 0,5%). En las tablas 1 y 2 se resumen las principales características sociodemográficas y de la condición de salud de la población estudiada.
La prevalencia global de violencia familiar fue de 8,1% (IC del 95%, 6,4-9,7). En la tabla 3 se aprecian las prevalencias por tipo de violencia, en las que destaca que el maltrato psicológico fue el más predominante (7%; IC del 95%, 5,3-8,4). Se observó que las personas que ejercen violencia hacia el adulto mayor son mayoritariamente los hijos/as (67,9%).
En la figura 1 se muestra las OR (estadístico de Mantel-Haenszel), correspondientes a los factores que se asociaron significativamente con la violencia familiar, entre las que destacan: el sexo femenino (OR = 1,69; IC del 95%, 1,08-2,65), no saber leer ni escribir (OR = 2,57; IC del 95%, 1,60-4,61), actividades remuneradas (OR = 1,91; IC del 95%, 1,12-3,25), dependencia de vivienda (OR = 1,79; IC del 95%, 1,13-2,84), disfunción familiar y de la red social (OR = 3,14; IC del 95%, 2,01-4,89, y OR = 8,12; IC del 95%, 5,07-13,02, respectivamente), presencia de alguna enfermedad (OR = 4,50; IC del 95%, 2,82-7,17), deterioro cognitivo (OR = 3,37; IC del 95%, 2,17-5,38), y dependencia física (OR = 1,76; IC del 95%, 1,13-2,74). En la tabla 4 se presentan las OR y los IC del 95% del modelo de regresión logística que incorporó únicamente las variables que permanecieron significativamente asociadas a la violencia familiar, después de realizar un modelo saturado. En el modelo final permanecen como factores de riesgo: el analfabetismo, la dependencia de vivienda, la red social disfuncional, la presencia de alguna enfermedad y la dependencia física. La prueba de Hosmer-Lemeshow demuestra que el modelo reducido se ajusta mucho mejor que el modelo saturado (χ2 = 0,50, p = 0,919 y χ2 = 3,78, p = 0,284, respectivamente). La evaluación de las 5 variables, que se identificaron asociadas a violencia familiar, integradas como un indicador que pudieran utilizar los profesionales de la salud como prueba diagnóstica, demostró que los adultos mayores con 3 o más de estas características se identificaron con violencia familiar en un 17,2% de los casos, mientras que el 99,3% de los adultos mayores sin violencia familiar tuvieron menos de 3 de estas características. Con el punto de corte en 3 características o más, el indicador mostró un valor predictivo negativo de 93,2% y un valor predictivo negativo de 71,4%, por lo que quedó un 78,8% de las observaciones bajo la curva ROC y un 92,7% de los adultos mayores clasificados correctamente.
Figura 1. Odds ratio (OR) de las variables asociadas a violencia familiar en los adultos mayores adscritos al Hospital Rural IMSS-Oportunidades de Ocozocoautla (Chiapas, México).
DISCUSION
Al contextualizar los hallazgos del estudio, éstos dan cuenta de un patrón de violencia familiar en el medio rural y que además sólo podrían afectar a poblaciones que no cuentan con seguridad social; es por ello que la generalización de los resultados debe hacerse con precaución.
La prevalencia de violencia familiar en los adultos mayores encontrada en este estudio es superior a la indicada por la OMS1 (4-6%), por lo que así se recupera la importancia de este fenómeno en el ámbito rural. Por otra parte, la comparación de la cifra encontrada (8,1%) con la observada en escenarios clínicos (15-28%)3,4 resulta mucho menor, como reflejo de las diferencias entre las poblaciones estudiadas. Aun así, es probable que la magnitud de la violencia familiar encontrada en el estudio esté subestimada, ya que no se puede descartar la existencia de un sesgo de información (algunos adultos mayores pudieron negar que están experimentando violencia familiar). El tipo de violencia más predominante fue el maltrato psicológico, lo que da consistencia a los informes nacionales25. Sin embargo, es importante mencionar que algunos estudios señalan al abuso económico como el más frecuente4,5, mientras que en otros se menciona la negligencia6. Estas discrepancias respecto al tipo de violencia más predominante se deben principalmente al tipo de poblaciones estudiadas. La población de este estudio es diferente de la población que está amparada por la seguridad social y que tiene acceso a los servicios de salud ubicados en áreas urbanas. Además, no se exploró la negligencia en el ámbito familiar. Este hecho agrega otra fuente de subestimación a la prevalencia global e impide determinar si la negligencia se encuentra entre los tipos de violencia familiar más frecuentes en el ámbito rural.
Entre los adultos mayores es frecuente que un mismo individuo presente uno o varias afecciones, así como la combinación de enfermedades crónicas, además de que con la pérdida de la funcionalidad se genere dependencia física. Sin embargo, la evidencia científica más reciente sugiere que tanto la salud como la funcionalidad pueden preservarse hasta edades avanzadas por medio de acciones preventivas26. Por ello, y desde el punto de vista clínico, la asociación entre dependencia física y la presencia de alguna enfermedad con la violencia familiar en adultos mayores que se encontraron en el estudio refuerzan las recomendaciones de considerar estas características como de riesgo para violencia familiar y no como características «normales» del envejecimiento1,7.
La relación entre la escolaridad y la violencia familiar es un aspecto que se ha estudiado poco5,7,10, por lo que, ante los hallazgos de este estudio de mayor probabilidad de violencia familiar en adultos mayores analfabetos, es importante considerar este aspecto en el momento de proponer modelos de intervención en los casos de violencia familiar en el ámbito rural.
Por otra parte, la asociación entre dependencia de vivienda y violencia familiar nos habla del peso de las condiciones sociales en este tipo de hechos8,27. Sin embargo, hay que recordar que la población incluida en este estudio claramente no representa a los sectores más favorecidos, en los cuales las condiciones sociales podrían actuar de forma diferente. Asimismo, la dependencia de vivienda, aunado a la densidad del hogar (número de habitantes), puede tornarse en falta de privacidad y más aún en disfunción familiar. Es posible que, en función de ello, se enmascarare el verdadero efecto de estas variables en relación con la violencia familiar.
El papel benéfico de la red social es claro para el caso de afecciones crónicas: hay evidencia comprobada de que actúan como agentes de ayuda y derivación e influyen en la rapidez de la utilización de los servicios de salud1,28. Ello explica en parte por qué los adultos mayores con una red social disfuncional tienen más probabilidad de ser víctimas de violencia familiar y, en este caso, de no contar con herramientas que los ayuden a evitar o resolver esta situación.
Si bien en la literatura médica se ha documentado que el deterioro cognitivo está asociado a la violencia familiar6, son pocas las investigaciones que deciden incluir en sus protocolos a los individuos con esta condición7,29, o a su vez deciden utilizar como fuente de información a un segundo, en cuyo caso la medición es poco fiable. En este estudio se optó por incluir a los individuos con deterioro cognitivo con el objetivo de controlar el efecto de esta condición en el modelo multivariado.
Otro aspecto importante a señalar es el hecho de no haber encontrado diferencias significativas por edad. Esto podría explicarse en función de algunas normas culturales que aún prevalecen en el medio rural, en donde el sentimiento de deber filial aún es fuerte, aunque también hay que considerar la posibilidad de mejorar aspectos metodológicos en la selección de individuos (muestreo estratificado). Respecto al sexo y el estado civil, los hallazgos del estudio refuerzan la teoría de que entre los adultos mayores la llamada «violencia de género» no es un episodio frecuente1 y que la ocurrencia del episodio está relacionada más en función del estado de salud del adulto mayor. En conclusión, los resultados del estudio revelan que hay diferencias entre los adultos que son víctimas de violencia familiar y aquellos que no lo son. Del conocimiento de estas diferencias se pueden extraer factores que crean perfiles más o menos aproximados, que sirven como esquemas de ayuda a quienes trabajan con adultos mayores, ya sea en el ámbito de los servicios sociales o en el sanitario. Asimismo, ante las limitaciones que implica un diseño transversal sobre la causalidad, se ofrecen elementos importantes para que se logre un equilibrio entre la participación del sector salud y de otras disciplinas en su prevención, detección y tratamiento.
AGRADECIMIENTOS
La investigación se realizó durante la rotación de campo en Ocozocoautla (Chiapas), como parte del Curso de Especialización en Epidemiología del Instituto Mexicano del Seguro Social. Agradecemos los comentarios recibidos por la plantilla de profesores del Curso de Especialización en Epidemiología de la sede de la Ciudad de México.
Este trabajo ha recibido el apoyo logístico, técnico y financiero necesarios por parte de los directivos y personal del Hospital Rural IMSS-Oportunidades.
Correspondencia: Dra. L.A. Gómez Ricárdez.
Coordinación de Programas Integrados de Salud.
Av. Insurgentes Sur, 253, 6.º piso. Colonia Roma Sur. 06700 Delegación Cuauhtémoc. México.
Correo electrónico: licely.gomez@imss.gob.mx
Recibido el 19-1-2006; aceptado el 2-10-2006.
