INTRODUCCION
Los pacientes geriátricos institucionalizados son uno de los grupos de riesgo para la enfermedad venosa en las extremidades inferiores. La inmovilidad (secundaria a intervenciones quirúrgicas y a procesos no quirúrgicos, como caídas y síndrome poscaída, enfermedades agudas, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o enfermedades neurológicas), la obesidad, la insuficiencia venosa crónica, los antecedentes de trombosis venosa o embolia pulmonar previa, las neoplasias, los estados de hipercoagulabilidad, son todos ellos factores de riesgo aceptados para la enfermedad tromboembólica y que coexisten frecuentemente en nuestros pacientes.
Los síntomas de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) pasan en muchas ocasiones inadvertidos y pueden manifestarse primariamente como una embolia pulmonar con consecuencias dramáticas. La sensibilidad de los hallazgos clínicos es baja, entre un 7 y un 33%, y la prevalencia, en pacientes con sospecha clínica, supera el 25%1. Por este motivo, se han desarrollado modelos clínicos para predecir la probabilidad de aparición de trombosis venosa profunda (TVP) y protocolos diagnósticos y terapéuticos para las residencias geriátricas2.
La utilización de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) por vía subcutánea en pacientes ancianos se ha mostrado como una alternativa eficaz y segura en la prevención de la ETV, especialmente tras cirugía ortopédica3-7, y en el tratamiento a largo plazo de pacientes con contraindicación de anticoagulantes orales8. Se han obtenido resultados similares en una unidad de hospitalización a domicilio en el tratamiento de la TVP previa a la anticoagulación oral en pacientes mayores de 60 años9.
Comparadas con la heparina no fraccionada, las HBPM presentan una incidencia menor de trombocitopenia, una tendencia menor a hemorragias ligada a un cociente antiXa/anti-IIa superior a 1, un efecto antitrombótico constante y, en principio, no precisa de control de laboratorio.
La mayoría de estos estudios han utilizado nadroparina y enoxaparina y, ocasionalmente, tinzaparina y dalteparina. No obstante, las diferencias estructurales hacen de las HBPM sustancias heterogéneas que las convierten en preparados no intercambiables, con diferente coste económico10, y en los que resulta imprescindible valorar su comportamiento en las distintas indicaciones clínicas11. Esto resulta especialmente importante en ancianos, ya que la vía de eliminación de las HBPM es exclusivamente renal y la velocidad de eliminación varía según los distintos preparados y la función renal del paciente.
Con estas premisas, se ha diseñado un estudio para determinar la eficacia de la HBPM bemiparina en la prevención de la ETV en el anciano institucionalizado de riesgo, así como su seguridad respecto a las complicaciones hemorrágicas, trombocitopenia y pérdida de masa ósea. Todo ello, teniendo en cuenta que el propio proceso de envejecimiento y la pluripatología asociada producen en el paciente geriátrico una reducción de la función renal y una pérdida de densidad ósea que, con frecuencia, se traduce en insuficiencia renal crónica y osteoporosis.
MATERIAL Y MÉTODOS
Ámbito
La Residencia de Tercera Edad Alacant es un centro sociosanitario de 230 plazas, de las que 100 están destinadas a cuidados de larga duración, cuidados subagudos y convalecencia, y 130 están ocupadas por residentes con autonomía funcional.
Procedimientos
Se ha realizado un estudio observacional y prospectivo de farmacovigilancia, a partir del Protocolo de prevención de la tromboembolia venosa para centros sociosanitarios elaborado por la Comisión de Farmacia y Terapéutica del Servicio Sociosanitario de Farmacia de la Conselleria de Benestar Social de la Generalitat Valenciana, desde noviembre de 2003 a octubre de 2004, con el objetivo principal de valorar la eficacia y la seguridad de la bemiparina en la prevención de la ETV en pacientes geriátricos.
El protocolo para pacientes inmovilizados no quirúrgicos, que incluye factores de riesgo y factores desencadenantes (anexo 1), se aplicó a todos los pacientes con inmovilización por un período previsto superior a 3 días. Se define como «inmovilidad» no sólo el encamamiento, sino también la permanencia prolongada en posición sentada, que en pacientes geriátricos es muy frecuente y produce un aumento del estasis venoso. En los pacientes inmovilizados crónicamente, se realizó tratamiento con bemiparina cuando la aparición de comorbilidad aumentaba el riesgo previo.
ANEXO 1. Protocolo de prevención de la tromboembolia venosa para centros sociosanitarios elaborado por la Comisión de Farmacia y Terapéutica del Servicio Sociosanitario de Farmacia de la Conselleria de Benestar Social de la Generalitat Valenciana
Según este protocolo, se definió riesgo bajo (1-5 puntos), riesgo moderado (6-11) y riesgo elevado (> 11 puntos). Dentro de este último grupo, se incluyó también a los pacientes quirúrgicos en razón de la edad.
A los pacientes con riesgo bajo se les trató con medios físicos y movilización temprana. Los pacientes con riesgo moderado iniciaron profilaxis con bemiparina 2.500 U/día, mientras que los pacientes de alto riesgo lo hicieron con 3.500 U/día. Esta dosis se ajustó en caso de insuficiencia renal y, en todos los casos, se administró omeprazol en dosis de 20 mg/día como protector gástrico.
Se obtuvo el consentimiento informado por escrito para la inclusión en el estudio, sin perjuicio de la aplicación clínica del protocolo previsto en el centro.
Se tuvieron en cuenta las contraindicaciones absolutas (hemorragias activas, trombocitopenia, úlcera péptica activa, accidente vascular cerebral hemorrágico, etc.) y otras situaciones que obligaban a tomar las precauciones previstas en el protocolo (hipertensión arterial grave, varices esofágicas, cirugía reciente donde la hemorragia puede ser de especial riesgo, insuficiencia renal grave, tratamiento con corticoides sistémicos), así como las posibles interacciones farmacológicas (supresión de tratamiento antiagregante previo, sustitución de antiinflamatorios no esteroideos por paracetamol). En el caso de pacientes anticoagulados con dicumarínicos, no se administró bemiparina.
La duración de la profilaxis en cada paciente estuvo en relación con la persistencia de los factores de riesgo y con la aparición de efectos secundarios durante ésta. En todos los casos, la indicación se reevaluó cada 7 días.
Ante la mínima sospecha, siguiendo el modelo clínico para la predicción de la probabilidad de TVP, se realizó interconsulta con cirugía vascular y ecografía Doppler venosa para confirmar el diagnóstico e iniciar el protocolo de anticoagulación, si procedía. Ante la sospecha clínica de embolia pulmonar, aun sin signos ni síntomas de TVP, se remitió al paciente para evaluación hospitalaria mediante prueba de ventilación-perfusión.
Previamente, durante y al finalizar la administración de bemiparina, se determinó: hemograma completo incluidos recuento de plaquetas, pruebas de coagulación (tiempo de protrombina, índice de Quick, tiempo parcial de tromboplastina activada), control de la función renal (urea y creatinina en plasma y aclaramiento teórico de creatinina), valoración de la comorbilidad, la farmacoterapia, la valoración funcional (mediante el índice de Barthel para actividades básicas de la vida diaria) y valoración de la calidad de vida relacionada con la salud (mediante el Perfil de Salud de Nottingham). Las extracciones de las muestras de sangre se realizaron entre las 7 y las 8 h de la mañana tras un período de ayuno de 12 h.
Se realizó un seguimiento de la incidencia de la ETV y de la aparición de efectos adversos (trombocitopenia, hemorragias, etc.) durante el período de administración de bemiparina, así como una valoración subjetiva del tratamiento por el paciente y por el médico mediante una escala del 1 (muy bueno) al 5 (muy malo).
A los pacientes con tiempo previsto de tratamiento superior a 1 mes, se les realizó, cuando fue posible, densitometría de columna y cadera, antes y después del tratamiento con bemiparina, mediante densitómetro axial dexa.
El tratamiento estadístico se efectuó mediante el Programa G-STAT, desarrollado por el Departamento de Biometría de GlaxoSmithKline SA. Todas las comparaciones se consideraron estadísticamente significativas cuando alcanzaron una diferencia para p < 0,05.
RESULTADOS
Tras aplicar los criterios de exclusión mencionados más arriba, se empleó el Protocolo de prevención de la tromboembolia venosa por inmovilidad sobrevenida a 45 pacientes (20,7% de los residentes). En la tabla 1 se muestra la estratificación por riesgo para ETV. Se trató a todos los pacientes con bajo riesgo con medidas físicas que incluían medias elásticas o vendajes compresivos ascendentes e higiene postural. De los pacientes con riesgo alto o moderado para ETV, 4 (8,8%) recibían anticoagulación oral, por lo que no se incluyeron en el estudio.
Finalmente, un total de 37 pacientes (59,5% mujeres), de entre 63 y 93 años, con una edad media ± desviación estándar de 81,2 ± 8,2 años, recibieron profilaxis para ETV con bemiparina. En las tablas 2 y 3 se describen las características clínicas y la prevalencia de factores de riesgo de ETV de éstos.
La dosis de bemiparina utilizada fue de 3.500 U/día en 18 pacientes (48,7% de la muestra) y de 2.500 U/día en los 19 pacientes restantes. Los pacientes, en promedio, recibieron tratamiento durante 26,8 ± 19,7 días, con un intervalo entre 5 y 90 días. En 8 pacientes (21,4% de la muestra), la profilaxis se prolongó más de un mes, y en este grupo alcanzó en promedio los 60 días de tratamiento.
En 5 pacientes se inició anticoagulación oral con dicumarínicos en la primera semana y se suspendió el tratamiento con bemiparina por las circunstancias siguientes: en 3 pacientes por aparición de fibrilación auricular, en uno tras consulta con cirugía vascular por alto riesgo de TVP y síndrome posflebítico previo, y en un paciente por tromboembolia pulmonar (TEP) segmentaria.
En la tabla 4 se detallan los resultados pretratamiento y postratamiento en los análisis hematológicos realizados. En ningún caso se encontró diferencia significativa entre ambas determinaciones (p > 0,05).
Se realizó densitometría inicialmente a 13 pacientes, de los que sólo 10 pudieron ser reevaluados tras el tratamiento. Los resultados se detallan en la tabla 5.
En 6 pacientes con sospecha de TVP se realizó interconsulta con cirugía vascular y estudio con ecografía Doppler venosa. No se evidenció TVP en ningún caso. Los informes solicitados detectaron: incompetencia valvular crónica en 6 pacientes, retención hídrica en septos del espacio graso en pantorrilla en un paciente, múltiples dilataciones de colaterales en otro paciente e incompetencia de perforantes de Cocket en otro paciente, respectivamente.
Incidencia de la enfermedad tromboembólica venosa
Durante el año de aplicación del Protocolo de prevención de la tromboembolia venosa se registraron 2 procesos tromboembólicos: a) una paciente, con antecedentes de ETV de repetición, en la que no se aplicó la profilaxis de prevención de ETV, falleció por TEP masivo probable en el contexto de cuidados paliativos por demencia avanzada y trastorno mieloide crónico, y b) otro paciente encamado por neumonía presentó TEP en lóbulo inferior izquierdo, sin evidencia de TVP confirmada por ecografía Doppler, por lo que posteriormente fue anticoagulado.
Incidencia de efectos secundarios
La aparición de efectos secundarios motivó la suspensión del tratamiento en 2 pacientes (5,4%): un paciente con cáncer de próstata e insuficiencia renal crónica avanzada desarrolló hematuria atribuible a la enfermedad de base más que a un efecto secundario del fármaco; el otro paciente solicitó suspender el tratamiento por hematoma extenso en región abdominal (área de la punción) tras 26 días de tratamiento con el inicio de la deambulación en los días posteriores.
Otros efectos adversos leves, que no motivaron la suspensión del tratamiento, fueron: presencia de hematomas en el área de la punción entre 1 y 11 cm2 de extensión, sin otra sintomatología en 12 pacientes (32,7%) y, ocasionalmente, dolor a la punción en 3 pacientes (8,1%), que relacionaron en mayor medida con la técnica aplicada por el profesional de enfermería que aplicaba el tratamiento.
Calidad de vida relacionada con la salud
El Perfil de Salud de Nottingham mostró una puntuación media de 23,8 ± 7,9 al inicio del tratamiento y 21,5 ± 7,3 al finalizarlo, sin que se encontraran diferencias significativas entre ambas medidas (t = 1,02; p = 0,310).
Evaluación del tratamiento por el paciente y el investigador
La valoración de la tolerancia al tratamiento por los pacientes ha sido «muy buena» o «buena» en 33 pacientes (89,1%), «regular» en 1 caso y «no sabe o no contesta» en 3 pacientes.
DISCUSION
Resulta recomendable valorar la eficacia y la seguridad de los tratamientos en su aplicación clínica en pacientes que cumplen los criterios de paciente geriátrico y que, por lo general, tanto en razón de edad (mayores de 80 años) como por la comorbilidad y polimedicación asociadas, no se incluyen en ensayos clínicos.
La utilización de heparina, especialmente de HBPM, en la prevención de la ETV, se ha generalizado en Europa, muy especialmente en la profilaxis tras cirugía ortopédica y traumatológica6,7 y en pacientes geriátricos en los diversos niveles asistenciales12,13, especialmente si hay factores de alto riesgo, como inmovilidad, antecedentes de ETV o postinfarto de miocardio14, si bien su utilización es menor en residencias geriátricas que en pacientes hospitalizados o en fase de rehabilitación12. No obstante, hay pocos estudios publicados, ninguno español, acerca de la incidencia de la ETV en residencias geriátricas15,16.
La valoración de los factores de riesgo para ETV en nuestro centro detectó un riesgo elevado en aproximadamente el 10% y un riesgo moderado en el 60% de los pacientes. Si bien uno de los factores que condiciona estos elevados porcentajes es la propia edad, la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, la enfermedad cerebrovascular, las cardiopatías, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y las neoplasias también son muy elevadas, así como la existencia de obesidad (superior al 28%), especialmente en mujeres, circunstancias que se asocian positivamente a un mayor riesgo de ETV.
La incidencia de ETV en nuestro centro durante el año de aplicación del protocolo fue del 0,9%, algo inferior a la observada en otros estudios15,16, que osciló entre el 1,3 y el 1,6%. Ningún paciente con alto riesgo secundario a cirugía presentó ETV durante el postoperatorio, con el mantenimiento de la profilaxis con bemiparina una media de 45,8 días. Otros estudios con bemiparina en pacientes con cirugía ortopédica detectan episodios tromboembólicos durante el postoperatorio entre el 1,4%6 y el 7%17,18, y hasta el 11,3% cuando se utilizan otras HBPM7 con un tiempo medio de aparición de 29,4 días tras la intervención quirúrgica.
Respecto a la seguridad del fármaco, no se observó trombocitopenia ni cambios significativos en los parámetros hematológicos, ni en el tiempo de protrombina y de tromboplastina parcial activada durante y después de la profilaxis con bemiparina. Se detectó una tendencia, no significativa, al aumento de los valores de potasio sérico que en los pacientes geriátricos debería tenerse en cuenta.
No se mostraron cambios densitométricos en la columna lumbar ni en la cadera en los pacientes que mantuvieron profilaxis durante más de 21 días, con una media de 60 días de tratamiento, si bien la osteoporosis secundaria al tratamiento con HBPM se ha descrito con tratamientos más prolongados superiores a 3 meses19.
Otros estudios realizados con bemiparina frente a heparina no fraccionada y a otras HBPM20,21 han mostrado una incidencia menor de efectos secundarios, especialmente hemorragia postoperatoria y complicaciones en el lugar de la punción, así como una menor incidencia de tromboembolia venosa.
Las diferencias en los perfiles farmacocinéticos y especialmente en la actividad anti-Xa y anti-IIa entre bemiparina y otras HBPM, como enoxaparina22 y tinzaparina23, hace que éstas no sean bioequivalentes. La mínima actividad anti-IIa de bemiparina sería lo que condiciona un mayor efecto antitrombótico con menor riesgo hemorrágico.
La calidad de vida debería estudiarse de modo sistemático en los pacientes tras la aplicación de un tratamiento. Si bien una mejoría de la calidad de vida percibida sería razonable en nuestros pacientes al desaparecer las causas que motivaron la inmovilidad, ésta es un constructo multidimensional influido no sólo por la respuesta al tratamiento, sino por la comorbilidad asociada y la existencia de factores psicosociales, que en el caso de los pacientes geriátricos institucionalizados son muy fluctuantes. Por ello, este resultado positivo ha de tomarse con precaución.
Como conclusión podemos decir que la bemiparina se ha mostrado como un fármaco eficaz y seguro en la profilaxis de la ETV en pacientes geriátricos en el contexto del protocolo de prevención de ETV utilizado en nuestro centro. Si bien han de tenerse en cuenta las limitaciones del estudio (reducido número de pacientes, realizado en un solo centro), el presente trabajo pretende responder a la necesidad de realizar estudios clínicos en el medio residencial.
Tal como indica Ackermann24, muchos problemas médicos, como infecciones urinarias, neumonías, tromboembolias venosas o reagudizaciones de insuficiencia cardíaca congestiva, pueden tratarse adecuadamente en las residencias, con lo que se reduce el número de hospitalizaciones y así se proporcionan unos cuidados de calidad. Para ello, consideramos necesaria25 la integración de las residencias en la red de asistencia geriátrica, escasa y desigualmente desarrollada, y la coordinación con otros niveles asistenciales.
Este trabajo ha sido financiado mediante una Beca Bemiparina 2003 (Laboratorios Rovi).
Correspondencia: Dr. A.J. Prieto Seva.
Residencia de Tercera Edad Alacant.
Cronista Vicente Martínez Morellá, 1. 03015 Alicante. España.
Correo electrónico: prieto_alv@gva.es
Recibido el 14-9-2005; aceptado el 20-7-2006.
