La aplicación de restricciones físicas en ancianos frágiles podría tener importantes consecuencias negativas sobre su salud. Además de las complicaciones por inmovilidad prolongada, el uso de este procedimiento se relaciona con otros graves efectos adversos que suceden cuando las personas quedan atrapadas por los dispositivos en una posición que genera un riesgo de asfixia; los más implicados en los incidentes son las barras laterales, los chalecos y los cinturones de sujeción. La restricción física estaría también asociada con la muerte súbita de pacientes, debido al estrés que produce, y con lesiones por caídas. En este trabajo se exponen las recomendaciones que tanto expertos como fabricantes e instituciones relacionadas con la calidad asistencial han emitido para un uso más seguro de este procedimiento. Se recalca la necesidad de mejorar la formación de los profesionales y la importancia de investigar los factores que favorecen los accidentes con el fin de poder evitarlos.
The use of physical restraint devices on frail elderly could have significant negative consequences on their health. Apart from complications due to prolonged immobility, the use of this procedure is associated with other serious adverse effects which occur when a person is restricted in a position which carries a risk of asphyxiation. The devices most implicated in these incidents are bedrails, vests and restraining belts. Physical restraint could also be associated as much with the sudden death of patients, due to the stress that it causes, as with injuries from falling. This article presents the recommendations which experts, manufacturers and institutions dealing with the quality of health care have issued for the safest use of this procedure. It stresses the need for better training of professionals, as well as the importance of investigating the factors which can lead to accidents with the aim of preventing them.
La restricción física es considerada por muchos profesionales como una medida necesaria para garantizar la seguridad de los ancianos más frágiles1-3. Se usa principalmente para tratar de evitar caídas, impedir la manipulación de equipos médicos y controlar problemas de conducta4-6.
Pero a pesar de su elevada tasa de prevalencia6-9, numerosos estudios afirman que su aplicación tiene importantes efectos negativos sobre la salud de los pacientes, lo cual incrementa la complejidad y el coste de su asistencia10-13. Entre éstos se encuentran los relacionados con la inmovilidad prolongada, como úlceras por presión, pérdida de masa ósea, descenso del tono muscular, infecciones, reducción del apetito, deshidratación, estreñimiento, incontinencia, etc.; también suele aumentar la confusión y agitación de los pacientes, al tiempo que genera humillación, miedo, retraimiento y otros trastornos emocionales14-16.
El uso de restricciones físicas se asocia, además, a otros graves efectos adversos. Una parte de éstos ocurre cuando las personas quedan atrapadas por los dispositivos en una posición que genera un riesgo de asfixia17-21; también se ha mencionado que la muerte súbita de pacientes sometidos a este procedimiento podría relacionarse con el estrés que produce22,23; y por último, estarían las lesiones por golpes y caídas referidas a su aplicación14.
Existen diversas instituciones vinculadas con la seguridad clínica interesadas en establecer las causas y prevenir estas complicaciones. Entre ellas se encuentran: la National Patient Safety Agency24 y la Medicines and Healthcare products Regulatory Agency25, del servicio de salud británico, la Food and Drug Administration (FDA)26 del gobierno de EE. UU., o la organización independiente Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations27. Estos organismos emiten periódicamente informes sobre los peligros potenciales de los mecanismos de sujeción e indicaciones para un uso correcto. En nuestro país, la Fundación Avedis Donabedian ha publicado una alerta sobre esta clase de riesgos28.
El objetivo de este trabajo es revisar la literatura científica para conocer cuáles son los principales problemas de seguridad relacionados con el empleo de dispositivos de restricción física en personas mayores e identificar las recomendaciones que se han hecho con el fin de evitarlos.
La seguridad de los dispositivos de restricción: alcance del problema y factores relacionadosLas complicaciones asociadas al uso de estos mecanismos son ya mencionadas en textos médicos del siglo xix, donde se describen algunos casos de muerte por asfixia29. Si bien, no será hasta la década de 1980 cuando, en algunos países, los profesionales tomen conciencia de estos riesgos y comiencen a publicarse periódicamente artículos sobre esta temática30-33.
En las dos últimas décadas, diversos estudios han hecho una estimación del número de accidentes ocasionados por el uso de restricciones físicas, especialmente de aquellos que estarían vinculados con la muerte de un paciente. Así, Miles afirmó que alrededor del 1‰ de los fallecimientos en centros geriátricos eran por este motivo11; por su parte, la FDA consideraba que en EE. UU. se producían anualmente unas 100 muertes o graves lesiones por uso de contenciones26. Por otro lado, Hamers señaló que unos 4 ancianos morían cada año en los Holanda como consecuencia del uso inadecuado de barras laterales6. Si bien el número de incidentes es bastante reducido con respecto a la elevada prevalencia de uso de restricciones, no puede obviarse que todo efecto adverso asociado con un procedimiento pensado para la seguridad del paciente es siempre significativo14,34.
La mayoría de los incidentes descritos en la bibliografía científica sucedieron en centros gerontológicos, habiéndose producido también en hospitales y en la comunidad11,35,36. Así, una investigación realizada sobre 122 casos mortales reveló que un 85% ocurrió en residencias de mayores11. Un estudio similar detectó que un 61,3% tuvo lugar en centros geriátricos, un 24,2% en un hospital, un 8,1% en el domicilio de la víctima, y el resto, un 6,4%, en otro tipo de institución36. Suele tratarse de personas mayores que se encontraban en cama, silla de ruedas o sillón geriátrico17,37,38 siendo los dispositivos más implicados en los incidentes las barras laterales de protección, los chalecos y los cinturones de sujeción; de manera probable ello se debe a que son los que se usan con más frecuencia6,14.
Según los expertos, el estudio de los accidentes es un tema complejo, dado que la mayoría obedece a la coincidencia de diversos factores16,18,38. Entre éstos se encuentran las características de los pacientes, su supervisión o los conocimientos que posea el personal sobre el manejo de los dispositivos.
Gran parte de los percances ocurrieron en personas que sufrían trastornos cognitivos, agitación y alteraciones del sueño35-39. A pesar de la elevada prevalencia de uso de restricciones en este colectivo, son numerosos los trabajos que previenen de sus riesgos11,12,40. La desorientación que presentan favorece los contratiempos, dado que, en caso necesario, suelen ser incapaces de liberarse del dispositivo por sí mismos o de avisar al cuidador39; riesgos que también presentan los pacientes con hemiplejía y dificultades para la comunicación como consecuencia de un trastorno cerebrovascular25. Especial precaución habrá que tomar con los que tienen problemas de continencia, ya que se inquietan y tratan de salir de la cama de forma constante41-43, y con aquellos que, de manera repetida, hayan sido encontrados en una situación peligrosa, por la alta probabilidad de que vuelva a suceder18,35,44.
Con respecto a la supervisión de estos pacientes, debe recordarse que una atención permanente reduce las posibilidades de que ocurra una fatalidad, puesto que permitirá anticiparse a la misma45,46. Sin embargo, en algunas instituciones la contención se aplica como un sustituto de la vigilancia47-49, lo cual, a su vez, podría estar relacionado con la escasez de personal, especialmente los fines de semana o en horario nocturno13,50,51. Así, buena parte de los pacientes implicados en los accidentes fueron encontrados por la noche o a primera hora de la mañana18,21, periodos en los que no sólo suele disminuir el número de cuidadores, sino también el nivel de alerta de los mismos52. Tal como indicó en su día uno de los mayores fabricantes de dispositivos, Posey Company, «Las sujeciones no pueden utilizarse nunca como sustitutos de una buena asistencia clínica o por conveniencia del personal. El paciente cuando está impedido necesita más atención asistencial»53.
También es importante que los dispositivos se acompañen de las advertencias de seguridad y que los responsables de los centros se aseguren de que éstas sean conocidas por quienes van a realizar la contención25,35,54. Muchos cuidadores ignoran este tipo de complicaciones y consideran que la restricción es garantía de seguridad55,56; así, Matthiesen pudo constatar que un 36% de las enfermeras entrevistadas desconocían que el uso de mecanismos de sujeción estuviese vinculado al fallecimiento de pacientes48. De hecho, en algunos sucesos con resultado de muerte se comprobó que los profesionales no habían leído el protocolo de actuación del establecimiento ni ninguna otra información relacionada con el dispositivo45.
Problemas que pueden surgir durante el uso de los dispositivosAsfixia mecánicaUn mecanismo de sujeción mal colocado podría ocasionar en el paciente una presión en cuello, tórax o parte superior del abdomen, dificultando la entrada de aire en los pulmones. La asfixia suele ser causada por:
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Estrangulación. El dispositivo comprime el conducto aéreo contra el plano prevertebral, lo que causaría una anoxia de origen respiratorio19,54,57. La presión sobre estructuras adyacentes también podría provocar una isquemia encefálica, o incluso un síncope vasovagal si afectase al seno carotídeo20,35.
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Asfixia postural o posicional por suspensión. La persona queda colgada del mecanismo, normalmente a nivel del tórax o de la zona abdominal, posición que dificulta la inhalación y reduce el volumen pulmonar58,59. El cuadro suele agravarse por el peso que ejerce el paciente contra la restricción, o si la cabeza queda en un plano inferior al cuerpo17,38; la hiperflexión de ésta sobre el cuello también obstruiría la entrada de aire23.
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Sofocación por compresión toracoabdominal. Puede ocurrir cuando la persona queda atrapada en alguna parte de la cama, como por ejemplo entre el colchón y la barra lateral, lo que generará una presión sobre el tórax, dificultando su expansión y, por tanto, la inspiración pulmonar11,16,60. Además, los pacientes suelen acabar con la cara aplastada contra el colchón y uno de los brazos colocado bajo el cuerpo, lo que les impide agarrarse a algo para liberarse21.
Sobre este particular, investigaciones realizadas con voluntarios no evidenciaron un compromiso ventilatorio como resultado de encontrarse el cuerpo en esta posición; por ello sugieren que se consideren otros elementos de riesgo, como el estrés, la agitación o la presencia de diversas patologías, aspectos que, unidos a la postura en sí misma, llevarían al colapso del paciente20,61.
Muerte súbitaDiversos trabajos señalan que la restricción física causa en muchas personas un gran estrés físico y emocional, acompañado de ansiedad intensa, resistencia y agitación22,23,38. Esto desencadenaría una fuerte descarga de glucocorticoides y catecolaminas, las cuales podrían sobreestimular el corazón y provocar una arritmia fatal en pacientes con enfermedad vascular previa17,35,61. Otros autores añaden que la resistencia constante a la restricción generaría una acidosis metabólica que también tendría efectos cardiovasculares negativos. En caso de accidente, la capacidad del organismo para corregir dicha acidosis por compensación respiratoria se vería reducida, ya que la posición corporal determinada por la sujeción dificultaría la ventilación16,22.
Algunos expertos manifiestan que esta problemática no sólo afecta a ancianos, habiéndose referido muertes de personas jóvenes sometidas a inmovilización62.
Otras posibles complicaciones- –
Lesiones por caídas y golpes. Son frecuentes los traumatismos que siguen al intento de los ancianos de salir de la cama pasando por encima de la barra lateral63-65, la cual suele agravar las consecuencias al incrementar de forma considerable la distancia al suelo36,42,66. El uso de cinturones o chalecos de restricción en usuarios sentados tampoco elimina el riesgo de caídas. Determinados movimientos del anciano, desplazando su centro de gravedad hacia delante (p. ej., para intentar coger un objeto), pueden provocar el vuelco de una silla inestable con la persona sujeta a la misma67.
También se han descrito otro tipo de lesiones, como laceraciones, hematomas e incluso luxaciones o fracturas producidas tras golpearse la persona contra las barras21,42,47; así como daños en el plexo braquial, debido a la presión de chalecos de restricción que se deslizaron a la zona axilar, o en los nervios cubital o radial por uso de muñequeras3,14,51.
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Lesiones por quemaduras. Se han notificado incidentes por quemaduras en personas que eran sometidas a restricción. El origen del fuego tuvo relación con la circunstancia de que los pacientes se encontraban fumando en la cama, o bien trataban de quemar el dispositivo con el fin de liberarse11,50,53,56. En estos casos la primera medida preventiva es retirar cualquier objeto que provoque una llama, como cigarrillos o mecheros5,26; asimismo, es importante que los dispositivos se apliquen de forma que el paciente pueda ser liberado inmediatamente en una urgencia.
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Aspiración. Se produce en personas sometidas a restricción en posición supina, en especial aquellas con bajos niveles de conciencia. Podría originar una asfixia, edema de pulmón o neumonía15,47,62.
Colocar una barra de protección se considera uno de los procedimientos más rutinarios y benignos. Sin embargo, este dispositivo se ha asociado con innumerables percances, por lo que su posible aplicación debe ser valorada adecuadamente44,68. Las complicaciones más graves se presentan cuando la persona queda atrapada en la barra o entre ésta y el colchón, con el consiguiente peligro de asfixia42,56,69.
Para investigar este tipo de incidentes, la FDA creó un grupo de trabajo, el Hospital Bed Safety Workgroup, que en 2006 emitió una guía informativa, dirigida a profesionales y fabricantes, donde, entre otras cuestiones, se describen las zonas con mayor riesgo de aprisionamiento (tabla 1)70. Con el fin de prevenir dicho problema los expertos han propuesto la normalización de los modelos de barras laterales y que se incorporen en el diseño recomendaciones acerca de sus dimensiones, las cuales habrán de tener en cuenta las medidas antropométricas determinadas para este tipo de usuario71. Así, la Comisión Electrotécnica Internacional (International Electrotechnical Commission [IEC]) publicó en diciembre de 2009 un documento sobre camas hospitalarias donde establece los requisitos de seguridad que debería cumplir este mobiliario72. En nuestro país está prevista la elaboración de una norma UNE que contenga todos estos aspectos.
Zonas potenciales de mayor riesgo de aprisionamiento en la cama y recomendaciones de la FDA e IEC sobre las dimensiones de seguridad que se deben tener en cuenta.
| 1. Entre los barrotes de la protección lateral. La distancia entre ellos debe ser < 120mm para evitar que el paciente introduzca su cabeza |
| 2. Entre la parte inferior de la barra lateral y la superior del colchón. Se aconseja que este espacio sea < 120 mm |
| 3. Entre la barra y el lateral del colchón. Las dimensiones de este espacio deben ser < 120 mm |
| 4. Bajo la barra, donde acaba la misma. El espacio debe ser < 60mm para evitar que el paciente quede atrapado por el cuello |
| 5. Entre dos barras parciales. El espacio debe ser < 60mm o superior a 318mm para evitar que el paciente quede atrapado por el cuello o por el tórax |
| 6. Entre el final de la barra y el cabecero de la cama. El espacio deberá ser < 60mm para evitar que el paciente quede atrapado por el cuello |
Con respecto a la valoración de las distancias de seguridad debe recordarse que éstas pueden verse alteradas por diversos factores, como la altura a la que esté colocada la barra lateral, la elevación del cabecero o los pies de la cama o el grado de compresibilidad del colchón, el cual puede cambiar con el tiempo debido a su uso42,43,73. Por ello, los espacios de riesgo se deben medir con el somier tanto en posición horizontal como articulado, y con las barandillas subidas completamente o en una posición intermedia25,27.
De igual forma, a la hora de adquirir nuevo equipamiento se tienen que revisar las indicaciones del fabricante60,70,71, especialmente si se van a combinar productos de diferentes empresas, como camas y colchones; si su tamaño no es el apropiado, se incrementan los espacios por donde puede deslizarse y quedar atrapado un paciente de pequeña constitución57. En este caso, una solución es colocar piezas de espuma que rellenen los huecos existentes en la cama; y con el fin de evitar que la persona se cuele entre las barras, éstas se pueden recubrir con protectores acolchados60,70,73.
Por otro lado, también deben valorarse los desgastes de ciertas partes del mobiliario, como los tornillos y abrazaderas que sujetan la barra a la cama71. El uso cotidiano o los movimientos bruscos y continuos de los ancianos agitados suelen deteriorar estas piezas, lo que podría ocasionar la caída del dispositivo en un momento dado21,25. En un estudio sobre la seguridad de las barras laterales se pidió a unos voluntarios que ejercieran sobre éstas una presión similar a la que realizarían los ancianos en su intento de apartarlas. La mayoría de ellas se soltaron al no soportar la tensión, siendo los elementos más frágiles las citadas piezas71; de hecho, son muchos los accidentes en los que los pacientes consiguieron desencajar la barra lateral en su intento de bajar de la cama17,18. Asimismo, cuando fallan las abrazaderas, las barras laterales presentan una excesiva movilidad y pierden su verticalidad; ello suele aumentar el espacio entre éstas y el colchón, facilitando que la persona quede atrapada71.
Por todo esto, el diseño de los dispositivos tiene que cumplir los más exigentes controles ergonómicos y, durante el tiempo que estén en uso, ser sometidos a un mantenimiento regular24,40,68. Así, en algunos países se realiza una inspección periódica y obligatoria del mobiliario clínico para comprobar su estado74.
Con relación a las caídas desde la cama, debe tenerse en cuenta la diferencia de altura entre la parte superior del colchón y la barra protectora. Un colchón muy alto, o la colocación de uno de aire sobre otro convencional, disminuye la protección que ofrece la barra al facilitar que la persona la sobrepase25; por ello, se recomienda disponer de barras laterales cuya altura supere la de la parte superior del colchón en, al menos, 220mm72.
La bibliografía científica también advierte del funcionamiento de determinados colchones de aire, que se elevan excesivamente en el centro y crean un efecto rampa que empujaría a la persona hacia el lateral de la cama43; el riesgo aumentaría si el colchón, al continuar expandiéndose, presionase el cuerpo contra los barrotes75. Miles realizó un estudio en el que investigó 35 muertes en cama detectando que en 21 de ellas estaba involucrado un colchón de aire que había sido colocado sobre uno normal75.
Por último, debe recordarse que las barras laterales no se han diseñado para impedir que el paciente salga de la cama si es su voluntad, y mucho menos cuando se encuentra agitado; en estos casos suelen resultar ineficaces24,25,65. En 1998, el Servicio de Salud Británico solicitó a los proveedores información sobre la finalidad de estos dispositivos, afirmando la mayoría que su propósito era únicamente prevenir caídas76. De hecho, algunas camas disponen sólo de barras parciales que dejan una zona libre para que la persona, si lo desea, pueda bajar con más seguridad77,78.
Una medida que evita algunos de estos riesgos es prescindir del uso de barras laterales y utilizar camas eléctricas ajustables en altura cuyo colchón puede posicionarse cerca del suelo66,77,79. Si bien en este caso las caídas son más frecuentes, no suelen producirse lesiones graves42,73,78; además, éstas se minimizan colocando colchonetas a ambos lados de la cama60,63. Una opción más económica es situar directamente el colchón en el suelo, aunque esta estrategia suele parecer poco respetuosa y genera lógicas incomodidades a los cuidadores73. El uso de camas bajas se puede complementar con la colocación de alarmas electrónicas que adviertan de la intención del paciente de salir de la misma80,81.
Chalecos o cinturones abdominales de sujeciónLa seguridad de estos mecanismos radica en su correcta aplicación. Así, la literatura científica sugiere que en algunos accidentes los propios profesionales, con el fin de permitir cierta movilidad a los ancianos, originaron el problema al no colocar firmemente el mecanismo18,56. En otros, un excesivo movimiento corporal del paciente pudo haber aflojado la fijación19,43.
Un cinturón mal ajustado no inmovilizará adecuadamente a los pacientes encamados, los cuales podrían desplazarse hasta el lateral de la cama y acabar colgados por el dispositivo, con el consiguiente riesgo de sufrir una asfixia posicional por suspensión14,36,45. Para mejorar la seguridad, el cinturón debe disponer de un fijador lateral que impida que la persona se mueva por la cama o gire el cuerpo en su eje longitudinal; en este último caso, además, el dispositivo se retorcería progresivamente comprimiendo el abdomen18,54. Algunos expertos también recomiendan que cuando se use este tipo de restricción en pacientes encamados se instalen barras laterales3,17,35. Otros plantean que se coloque la cama en su posición más baja; de ese modo, si un paciente quedase suspendido del dispositivo, la proximidad al suelo permitiría que su cuerpo se apoyase en el mismo, proporcionando un cierto alivio en la tensión y disminuyendo el peligro de asfixia56.
La aplicación de cinturones o chalecos de sujeción en personas que se encuentran en silla de ruedas también entraña riesgos11,37,67. Calder, en un estudio sobre accidentes en pacientes que utilizaban este mobiliario, identificó 44 muertes por asfixia, advirtiendo que, si bien se trataba de situaciones insólitas, en su mayoría habrían sido fácilmente prevenibles82. Los problemas suelen producirse cuando la persona se escurre desde la silla hacia el suelo y queda atrapada por el dispositivo, que le comprime el cuello o el tórax19,32,58. Para impedir esto, los cinturones deben contar con una sujeción pélvico-perineal que frene el deslizamiento del cuerpo19. También se han descrito sucesos similares en los que la asfixia la causó una bandeja o mesita que estaba acoplada a la silla11.
Si bien los fabricantes indican que los accidentes disminuirían si se aplicasen correctamente los dispositivos, en algunos casos éstos habían sido colocados de forma adecuada pese a lo cual sucedió el percance19,36,54. Por ello, varios expertos apuntan a que el riesgo podría deberse al mecanismo de restricción en sí mismo, y recomiendan que se revise el diseño de ciertos modelos o que se contraindique su empleo en determinadas circunstancias19,44. Una alternativa son los cinturones con velcro, los cuales ayudan a posicionar al paciente al tiempo que pueden ser desabrochados con facilidad. La inclinación hacia atrás del respaldo de la silla también evita el deslizamiento de la persona y, por tanto, la necesidad de utilizar este tipo de restricción37.
Dispositivos «caseros» de sujeciónLa bibliografía científica cita también accidentes mortales en los que se habían utilizado ciertos objetos, normalmente sábanas o vendas, a modo de cinturón46,47,62. En algunos casos, el dispositivo adquirido al fabricante había sido modificado por el personal para incrementar la eficacia de la contención31.
Un trabajo publicado en nuestro país hace menos de una década detectó que en uno de los centros estudiados se empleaban dispositivos no homologados en el 84,5% de los residentes83; esto debe considerarse una grave irresponsabilidad, máxime cuando se hace en instituciones que tienen que velar por la seguridad de los pacientes. Los expertos insisten en que, si hubiera que aplicar una restricción, se use material homologado56; por ello, recomiendan adquirir aquellos productos que cumplan los requisitos esenciales de seguridad, o cualquier otro que pueda establecer la normativa para su comercialización, y que ostenten el distintivo CE en su etiquetado84.
El estudio de los problemas de seguridad por uso de restriccionesNumerosos estudios señalan que si se quiere mejorar la calidad asistencial se tendrían que investigar todos los incidentes relacionados con este procedimiento14,16,25. Con respecto a los casos de muerte, y a pesar de los numerosos trabajos publicados, los expertos advierten de que existe una serie de limitaciones que hacen muy difícil su estudio17,43.
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Falta de datos de cómo ocurrió. En la mayoría de los percances los profesionales están lógicamente más preocupados por lo sucedido al paciente que por registrar con detalle cómo se halló el cuerpo35,56. Además, muchos creen que la persona falleció por causas naturales y quedó suspendida del mecanismo de restricción; al no asociar ambos aspectos, no mencionan en la historia clínica los pormenores que rodearon el incidente11.
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Escasez de autopsias. La decisión de realizar una autopsia suele verse condicionada por la edad de la persona, siendo inusuales en los ancianos institucionalizados41,85. Pero aunque ésta se lleve a cabo, el diagnóstico puede ser erróneo si no se estudia adecuadamente el caso38,58; dado que los pacientes no siempre presentan lesiones evidentes sobre las estructuras anatómicas20,35,57, su muerte se relacionaría más con su deterioro físico que con el dispositivo de restricción11,36,85. Por ello, los patólogos forenses sugieren que para averiguar el motivo de la defunción, además de la autopsia, se analicen las circunstancias en las que ésta ha ocurrido20,57,59.
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Encubrimiento. Una parte de los accidentes podría pasar desapercibida al no comunicarse su existencia38,39,86. La primera reacción de muchos cuidadores al encontrarse con el paciente es liberarlo y colocarlo en una posición natural. El miedo a las responsabilidades legales o el hecho de que la mayoría de los incidentes ocurran de noche podría incitar a su ocultación41,51,86.
Los datos disponibles no permiten conocer con qué frecuencia se produce este encubrimiento, si bien advierten del mismo. En una investigación sobre 17 siniestros, Miles descubrió que en ocho de ellos se omitió que la muerte fue debida a una barandilla o un chaleco de restricción41. Un trabajo de Corey, en el que se examinaron 9 casos, reveló que en 4 de ellos se intentaron esconder los detalles del fallecimiento39.
La investigación de este tipo de problemas es necesaria, ya que permite estudiar los factores que favorecen que sucedan y facilita la elaboración de recomendaciones que ayuden a evitarlos. No sólo se deben analizar los casos con consecuencias graves para el paciente; también habría que considerar aquellos hechos que estuvieron a punto de ocurrir, «casi errores», los cuales son mucho más frecuentes45,60,86. A tal fin, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios dispone de un sistema de notificación de incidentes que cualquier profesional puede utilizar para comunicar un efecto adverso provocado por un dispositivo sanitario84.
ConclusiónLa información obtenida en los numerosos trabajos revisados permite afirmar que el uso de dispositivos de restricción en personas confusas, con cierta movilidad y episodios frecuentes de agitación podría llegar a ocasionarles serias complicaciones. Por este motivo, tanto expertos como instituciones vinculadas con la seguridad asistencial aconsejan que se valore cuidadosamente su aplicación rutinaria en estos pacientes, y que sólo se utilicen cuando hayan fracasado otras opciones y los beneficios sean mayores que los peligros potenciales24-27,43,50. En esos casos, recomiendan que se tomen todas aquellas medidas que ayuden a reducir un posible accidente, las cuales se resumen en la tabla 2.
Recomendaciones para un uso más seguro de los dispositivos de restricción.
| 1. Cuando se utilicen medidas de restricción seguir un protocolo que, desde una perspectiva multidisciplinar, establezca todos los cuidados que deberán realizarse. Formar a los profesionales encargados de aplicarlas, haciendo especial hincapié en los riesgos que entraña su uso |
| 2. Utilizar dispositivos homologados, evitando los artilugios caseros. Seleccionar el más adecuado para la persona y verificar que se aplica la talla correcta. Examinar de forma cuidadosa las instrucciones del fabricante y, en especial, todas las advertencias sobre posibles riesgos |
| 3. En el caso de cinturones o chalecos que son asegurados a la estructura de la cama, comprobar que la fijación se hace en la zona correcta; si ésta no es la adecuada, la elevación del cabecero podría tensar el dispositivo y comprimir el cuerpo de la persona |
| 4. En pacientes sentados, utilizar chalecos o cinturones con un accesorio perineal que asegure la sujeción pélvica e impida el deslizamiento. Los dispositivos que se fijan con un lazo se deben atar de manera que éste pueda ser desanudado de forma rápida en una urgencia |
| 5. En los pacientes de riesgo no usar barras laterales; para minimizar las consecuencias de una caída, situar el somier en su posición más baja. Hacer lo mismo cuando se apliquen chalecos o cinturones de sujeción en pacientes encamados; con ello, si la persona quedase suspendida del dispositivo en el lateral de la cama, su cuerpo apoyaría en el suelo, disminuyendo la tensión y el riesgo de asfixia |
| 6. Verificar que los componentes de la cama son compatibles entre sí (p. ej., colchón adecuado al tamaño de ésta) y que todas las medidas se ajustan a los parámetros de seguridad. Utilizar accesorios para rellenar posibles zonas de riesgo de aprisionamiento y proteger las barras laterales para minimizar los golpes contra ellas. Realizar un mantenimiento periódico, tanto del mobiliario como de los dispositivos de restricción |
| 7. Mantener una supervisión frecuente y sistemática del paciente sometido a restricción (cada 30-60 min). No aislarlo en una habitación con la puerta cerrada; ubicarlo en un lugar visible (p. ej., cerca del control de personal) |
| 8. Satisfacer todas las necesidades del paciente con el fin de minimizar su intranquilidad (eliminación, alimentación, dolor, etc.). Acudir con prontitud a sus llamadas, ya que puede encontrarse en una situación de peligro |
| 9. Las personas agitadas o inquietas no deberían ser sometidas a un procedimiento de sujeción; en el caso de aplicársele, la vigilancia tiene que ser extrema. Colocar alarmas electrónicas que adviertan de su intención de salir de la cama |
| 10. Dado que el uso prolongado de la restricción incrementa los riesgos, valorar periódicamente la conveniencia de seguir aplicándola. Un dispositivo que fue eficaz en un momento dado puede resultar inapropiado a medida que cambian las condiciones del paciente |
Llama la atención que esta clase de percance, a pesar de su gravedad, apenas ha sido estudiado en nuestro país, encontrándose la mayoría de las publicaciones en revistas de ámbito internacional, no sólo del campo de la geriatría sino también de la medicina legal y forense. Esto induce a pensar que muchos profesionales de nuestro entorno podrían desconocer esta problemática, lo que les llevaría a sobrevalorar la utilidad de los dispositivos y subestimar el peligro que supone su aplicación.
Para finalizar debe recordarse que, si se quiere contar con modelos de atención más eficaces y seguros, será necesario disponer tanto de equipamientos adecuados como de programas de formación donde se identifiquen los riesgos que supone la aplicación de restricciones físicas. Sin olvidar que el verdadero esfuerzo habrá que ponerlo en limitar al máximo el uso de este procedimiento potenciando la puesta en marcha de las correspondientes alternativas.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
