El prurito generalizado en el paciente anciano es uno y quizás el primer motivo de consulta externa dermatológica en este grupo etario. A partir de este síntoma se inicia un auténtico proceso científico para poder concluir en un diagnóstico definitivo y su tratamiento consecuente. Solamente cuando hayamos concluido este proceso y hayamos descartado numerosas patologías, dermatológicas o no, podremos catalogar un prurito crónico y generalizado como prurito senil idiopático.
Aunque se discute aún la existencia de un receptor específico del prurito, hay cierta evidencia de que están relacionados con las fibras nerviosas desmielinizadas o amielínicas tipo C. De estas terminaciones libres parte la información sobre el prurito a la médula espinal y de allí al tálamo e hipotálamo, donde a su vez pasa a la corteza cerebral. Tal como ocurre con el dolor, es muy difícil valorar objetivamente la intensidad del prurito. Nos guiamos por los signos secundarios al rascado y por la manifestación del paciente, hecho que, todos sabemos, variará de uno a otro individuo.
La histamina es el mediador clásico del prurito, pero también están involucrados la sustancia P, prostaglandinas, serotonina, leucotrienos, proteasas, péptidos, somatostatina, opiáceos, etc., motivo por el cual el tratamiento con antihistamínicos clásicos a veces es insuficiente para controlar este síntoma1. El uso de corticoterapia sistémica está reservado para un muy reducido grupo de pacientes en el que hayan fracasado todos los demás tratamientos. Según la patología asociada o desencadenante se han utilizado: PUVA, UVB, doxepina, colestiramina, cimetidina, ácido acetilsalicílico, rifampicina, naloxona, ansiolíticos, antipsicóticos e, incluso, talidomida.
El uso con relativo éxito de la gabapentina2,3 como segunda o tercera línea en el tratamiento del prurito de otras entidades dermatológicas nos llevó a plantearnos su utilización en un conjunto de pacientes diagnosticados con prurito senil en nuestro hospital.
Presentamos una serie de 7 pacientes diagnosticados de prurito senil idiopático tratados en nuestro hospital con gabapentina (300mg) en tres tomas diarias (dosis total diaria de 900mg) durante un periodo de 6 meses. En todos ellos iniciamos la terapia con una dosis de 300mg/día 2 días, 600mg/día 2 días y finalmente 900mg al 6.° día. Para llegar a este diagnóstico de exclusión se realizó una cuidadosa historia clínica descartando enfermedades dermatológicas pruriginosas y se aplicó el protocolo analítico que aplicamos en nuestra Unidad para descartar causas de prurito secundario: hemograma completo, bioquímica sanguínea con perfiles hepático y renal, estudio tiroideo con hormona tiroestimulante (TSH), velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, sedimento urinario, serología de lúes y RAST para Anisakis, siendo normal en nuestros pacientes. Todos los pacientes firmaron consentimiento informado previo a la ingesta de gabapentina.
Ninguno de ellos presentaba patología asociada ni consumía medicamentos de forma habitual, a los cuales le pudiésemos atribuir la causa de dicho prurito. Durante todo el periodo de seguimiento se indicó a los pacientes que debían suspender la medicación antihistamínica, si bien se les permitía la aplicación de cremas hidratantes y emolientes a demanda. Sólo 2 de los 7 pacientes desarrollaron discreta intolerancia gastrointestinal, que en ningún caso motivó la suspensión de tratamiento, y se alcanzó la dosis terapéutica en todos ellos.
Para medir la intensidad del prurito utilizamos una escala visual analógica al inicio del tratamiento, a los 3 y a los 6 meses, donde el paciente puntuaba la sintomatología de 0 (no experimentó prurito) a 10 (la intensidad del prurito es máxima). Las características de nuestros 7 pacientes quedan reflejadas en la tabla 1.
Características epidemiológicas básicas de nuestros pacientes y evolución según la escala visual analógica
| Paciente | Edad | Sexo | Tiempo de evolución, meses | Tratamientos previos | EVA inicial | EVA-3 meses | EVA-6 meses |
| 1 | 65 | M | >24 | Anti H1 de 1.a y 2.a generación y emolientes | 9 | 7 | 4 |
| 2 | 67 | M | 12 | Anti H1 de 1.a y 2.a generación y emolientes | 10 | 6 | 1 |
| 3 | 67 | M | 9 | Anti H1 de 1.a y 2a generación y emolientes | 9 | 7 | 4 |
| 4 | 73 | V | >24 | Hidroxicina | 9 | 7 | 2 |
| 5 | 66 | M | >24 | Anti H1 de 1.a y 2.a generación y emolientes | 8 | 7 | 7 |
| 6 | 71 | V | 12 | Hidroxicina | 9 | 4 | 2 |
| 7 | 78 | V | >24 | Anti H1 de 1.a y 2.a generación y emolientes | 9 | 6 | 5 |
Anti H1: antihistamínicos; EVA: escala visual analógica; M: mujer; V: varón.
Dos de nuestros pacientes refirieron la ingesta puntual de antihistamínicos de primera generación (anti H1) no sedantes (desloratadina [5mg/día]) por espacio no superior a 7 días en el primer mes de tratamiento.
La gabapentina es un derivado del neurotransmisor ácido gamma-aminobutírico (GABA), pero no actúa sobre los receptores GABAérgicos, ni se convierte o metaboliza en GABA, ni inhibe su recaptación. Los últimos estudios apuntan a que se une a receptores específicos que abundan en algunas zonas del neocórtex y el hipocampo. El mecanismo a través del cual la gabapentina ejerce una acción analgésica no es conocido. Es eficaz en la prevención del dolor neuropático (ligadura de los nervios espinales, diabetes inducida por estreptozotocina, infección por herpes zóster), aunque también previene el dolor asociado a procesos inflamatorios, mientras que no actúa sobre el dolor inmediato4.
Como hemos comentado previamente, se ha utilizado para el control del prurito de otras enfermedades dermatológicas, si bien por ficha técnica sus indicaciones, aprobadas por la FDA (Food and Drug Administration), radican en el control de la epilepsia parcial infantil con o sin generalización secundaria y el tratamiento de la neuralgia postherpética5.
En virtud de los datos preliminares obtenidos en nuestra serie, 5 de nuestros 7 pacientes (71,42%) redujeron el prurito en intensidad en más del 50%, lo cual ha redundado de manera innegable en su calidad de vida, ya que el tiempo de evolución y su demora en consultar con nuestra Unidad era en todos los casos superior a 9 meses, tras haber resultado infructuosos los tratamientos realizados previamente.
No obstante y dado el bajo perfil de efectos secundarios asociados a su ingesta, nos planteamos si este tratamiento debe realizarse de forma continua o cíclica. En nuestra serie, hemos suspendido el tratamiento a los 6 meses y estamos pendientes de valorar el tiempo libre de enfermedad. Por ello, pensamos que se abre una vía interesante de estudio en esta nueva indicación fuera de la ficha técnica de la gabapentina.
