He leído con atención el artículo «Rehabilitación en pacientes con fractura de cadera y demencia: un reto». En dicho artículo se menciona un estudio1 publicado en esta misma sección y se reflexiona sobre la eficacia del tratamiento rehabilitador y sobre la idoneidad de las escalas utilizadas en su evaluación. En el estudio mencionado, los resultados obtenidos tras la rehabilitación de la fractura de fémur (FF) en pacientes con demencia fueron peores a los del subgrupo de pacientes sin demencia, en la línea de los obtenidos por Baztán JJ et al.2 para el que la presencia de demencia es el principal factor de riesgo independiente de mortalidad, peor situación funcional e institucionalización al alta, o por Belmonte Martínez R et al.3, que concluye que la demencia influye negativamente en la recuperación funcional. Tanto es así, que se ha llegado a usar la presencia de demencia como un marcador negativo de recuperación en la fractura de cadera4.
Estos resultados nos enfrentan a una situación desalentadora al plantear un tratamiento rehabilitador en pacientes con FF y demencia, aunque también es cierto que existe una gran variabilidad en los resultados obtenidos entre hospitales, tanto en España como en el resto de países y diversos estudios muestran que la rehabilitación geriátrica puede ser beneficiosa en los ancianos con demencia y FF al obtener mejoría funcional, disminución de mortalidad y de institucionalización5–7.
Son muchos los factores asociados a un peor pronóstico después de una FF, entre ellos la edad avanzada, una alta comorbilidad, la desnutrición, una mala capacidad funcional previa a la fractura y la presencia de demencia. Esta es la razón por la que los pacientes con demencia no deben ser excluídos de la rehabilitación, ya que se benefician de una valoración multidisciplinar geriátrica8 y porque el único tratamiento necesario de la FF no es el tratamiento de la propia fractura sino el de todos los aspectos que intervienen en su recuperación. En este sentido sería interesante incorporar variables como la desnutrición, medida mediante la escala del Mini Nutritional Assesment, y la polifarmacia, haciendo especial hincapié en los psicofármacos, aspectos que no se valoraron en el estudio de Guil Sànchez J1.
En cuanto a la evaluación de los resultados de la rehabilitación de la FF en pacientes con demencia, los más usados actualmente son los reflejados en el estudio: ganancia funcional, índice de Montebello, porcentaje de alta, de mortalidad y de institucionalización y la recuperación de la independencia para las actividades de la vida diaria (AVD) y de la capacidad de deambulación. Se han valorado otros indicadores: Baztán JJ et al.2 evaluó la movilidad tras la rehabilitación por medio de la Escala Física de la Cruz Roja; Robles Raya MJ et al.9 encontró una correlación significativa entre el índice de Wallace y la capacidad funcional evaluada mediante el índice de Barthel, pero no para la estancia media ni el destino al alta; Vilarmau M et al.10 propuso la utilización del índice de Tinetti como indicador de calidad y efectividad de la rehabilitación de la FF en el anciano, y aunque el MEC promedio de los pacientes del estudio fue 22,75, la presencia del diagnóstico de demencia era excluyente, por lo que no sería extrapolable a pacientes con demencia. Finalmente, se pueden barajar otras escalas validadas como la Probability Home Discharge, que establece la probabilidad de que un paciente sea dado de alta a domicilio.
Como en todo, no podemos olvidar que el mejor tratamiento es el preventivo, y en esa línea, Formiga F et al.11 propuso que si realmente queremos disminuir de una forma notable la mortalidad de la FF, deberíamos disminuir las caídas, esto apoyado en el correcto manejo de la osteoporosis, ya que el tratamiento con bifosfonatos y la prevención de las caídas tienen un efecto preventivo sobre las fracturas de cadera.
Una vez repasada la evidencia al respecto, no debemos olvidar que los objetivos principales de la rehabilitación en FF son disminuir la mortalidad, conseguir la recuperación de la capacidad de deambulación y de la independencia para la realización de las AVD. Las graves secuelas sobre el pronóstico y la calidad de vida posterior junto a la necesidad de consumir recursos sanitarios y sociales, hace más necesaria la individualización de la detección y selección de los pacientes para optimizar recursos. Esta es una línea de trabajo, y prueba del interés que suscita este tema es el artículo que precede a esta réplica.
