Sr. Editor:
La incidencia de infección por Clostridium difficile ha ido aumentando progresivamente en las últimas décadas. Actualmente se considera como la primera causa de diarrea nosocomial en los países desarrollados y existen grandes dificultades para su erradicación del medio hospitalario1. La mayoría de los casos de diarrea por C. difficile se produce en instituciones (hospitales, unidades de larga estancia, residencias) y son poco frecuentes los casos ambulatorios. En EE. UU. 1 de cada 100 pacientes hospitalizados desarrolla diarrea por C. difficile, mientras que la incidencia en la comunidad es de 1 por cada 100.0002. La tasa de portadores sanos en la población adulta es del 0 al 3%, mientras que alcanza el 15 o el 20% en los pacientes hospitalizados y tratados con antibiótico3.
Los pacientes ancianos, por sus específicas características (comorbilidad, fragilidad, inmunosenescencia con alto consumo antibiótico, polifarmacia, mayor frecuentación hospitalaria con mayor estancia media), constituyen el colectivo de más alto riesgo de desarrollo de diarrea por C. difficile4. Según algunos autores, C. difficile afecta de forma especial a los ancianos porque la edad disminuye la acidez gástrica, produce un predominio de bacterias aerobias en el tubo digestivo, aumenta la respuesta a la toxina A y empeora la respuesta humoral y celular frente a este germen5,6. En un estudio sueco realizado a lo largo de un año en 21 hospitales del país, la incidencia por C. difficile era 10 veces superior en sujetos con edades comprendidas entre los 60 y los 90 años que en los adultos más jóvenes7.
Pero la relevancia de la infección por C. difficile radica en que conlleva un aumento de la estancia hospitalaria, con una mayor morbimortalidad, con el correspondiente aumento del coste hospitalario que esto implica8. Según un estudio de casos y controles realizado en la unidad geriátrica de agudos (UGA) del Servicio de Geriatría del Hospital Central de la Cruz Roja9, la infección por C. difficile se asoció con el uso previo al ingreso de antibióticos (el 84 frente al 23%; p = 0,01), mayor estancia media (26,8 ± 16 frente a 14 ±10 días; p < 0,001), peor índice de Barthel al alta (25 ±29 frente a 55 ± 40; p < 0,01), con un mayor número de complicaciones (el 35 frente al 2%; p < 0,001) y una mayor mortalidad (el 7,3 frente al 0%; p < 0,001). Con estos datos, se desarrolló en nuestro hospital un protocolo específico para la prevención de la infección hospitalaria por C. difficile.
A continuación presentamos los resultados obtenidos tras 3 años de la implantación del protocolo en la incidencia anual de la infección hospitalaria por C. difficile10. Realizamos para ello un estudio observacional de los pacientes ingresados en nuestra UGA del 1 de enero de 2002 al 1 de enero de 2007. Se recogieron los datos de toxina de C. difficile positiva del laboratorio de microbiología, corroborándolos con diagnóstico de infección hospitalaria según historia clínica; se descartaron las recidivas hospitalarias. La variable medida fue la incidencia anual de infección por C. difficile (número de casos nuevos de infección/número total de pacientes ingresados). Se compararon esas incidencias antes (grupo A) y después (grupo B) de la aplicación del protocolo de prevención de la infección el 1 enero de 2004. Sus resultados se expresaron en porcentajes y para su comparación se utilizó la prueba de la χ2; se consideró significación estadística un valor de p < 0,05.
Los resultados se exponen en la tabla 1. La tasa de infección por C. difficile disminuyó de forma significativa en el periodo tras la aplicación del protocolo: el 2,43 frente al 1,15% (p < 0,001).
Incidencia anual de la infección por Clostridium difficile antes y tras la aplicación del protocolo* (1 de enero de 2004)
| 2002 | 2003 | 2004 | 2005 | 2006 | |
| N.° casos nuevos anual | 32 | 31 | 14 | 19 | 13 |
| Total pacientes ingresados UGA | 1.289 | 1.296 | 1.197 | 1.405 | 1.363 |
| Incidencia anual | 2,48% | 2,39% | 1,16% | 1,35% | 0,95% |
UGA: unidad geriátrica de agudos.
Pese a las limitaciones propias de un estudio retrospectivo, podemos afirmar que en la UGA de nuestro hospital las tasas de infección por C. difficile disminuyeron de forma significativa tras la aplicación del protocolo de prevención. La puesta en marcha de este protocolo llevó consigo el conocimiento por parte de todo el personal implicado, no solo médico sino también de enfermería, celadores y personal de limpieza, de la epidemiología de la infección nosocomial por C. difficile. Con un mejor manejo en la interrupción de la transmisión, del reconocimiento o de la sospecha precoz ante el proceso diarreico, con medidas de desinfección y aislamiento, se pudo establecer responsabilidades y mejoría y objetivos por servicios. Así, por parte de los servicios médicos, la unidad de microbiología continuó con la mejora en la rapidez diagnóstica (resultados en menos de 6h tras recibir la muestra, con aviso al médico responsable en caso de positividad); la unidad de medicina preventiva implantó el habitual sistema de vigilancia epidemiológica, pero verificando con controles, especialmente en enfermería, de la implantación de las medidas de prevención y control, y el servicio de geriatría, con la amplia difusión de las estrategias para la prevención y control de la infección por C. difficile, incluida una adecuada política de uso de antibióticos. Sin duda, uno de los papeles decisivos en los resultados obtenidos fue el de las unidades de enfermería con la implantación de las medidas de prevención y control de la infección, incluidos los servicios de celadores y limpieza en cuanto al cumplimiento de las medidas de prevención y control universales que se establecieron que, por otro lado, son medidas básicas claramente ya contrastadas en la literatura científica11.
Uno de los objetivos de la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad12 es disminuir la incidencia de la infección nosocomial (objetivo 8.3), como indicador de calidad asistencial. En este sentido, las pocas UGA españolas existentes deberían de animarse a trabajar de forma conjunta en una mayor participación y contribución en el desarrollo de protocolos hospitalarios propios de la población geriátrica que atienden, así como en la inclusión en redes de investigación aportando lo rico y específico de su experiencia.
