NOTA CLINICA
Sarna noruega en una paciente con demencia internada en una residencia de ancianos
Norwegian scabies in a demenced patient living in an elderly home
Ruiz Villaverde, R. y Burkhardt Pérez, P.
Servicio de Dermatología. Hospital Clínico San Cecilio. Granada.
Correspondencia:
R. Ruiz Villaverde.
Dr. López Font, 10, 5ºA 4.
18004 Granada.
E-mail: ismenios@mixmail.com.
Recibido el 31-1-00;
aceptado el 12-4-00.
RESUMEN
Presentamos el caso de una mujer de 79 años, estudiada en el Servicio de Dermatología de nuestro hospital diagnosticada de sarna noruega. El contexto personal y social de la paciente, portadora de una enfermedad de elevada contagiosidad, hacen interesante el conocimiento de esta patología, sus implicaciones y el diagnóstico diferencial de la misma.
Palabras clave
Sarna Noruega. S. Scabiei. Permetrina.
SUMMARY
We present the case of a 79 years-old lady, who was seen in the Dermatology Service of our hospital. Her social and personal situation, makes very interesting the knowledge of this infectious disease including the diferential diagnosis.
Key words
Norwegian Scabies. S.Scabiei. Permetrin.
INTRODUCCION
La sarna noruega es una zooparasitosis poco frecuente y altamente contagiosa, consecuencia de la infestación por Sarcoptes Scabiei variedad hominis o arador de la sarna, que fue descrita por primera vez en Noruega por Danielsenn y Boeck en pacientes con lepra lepromatosa, en 1848 (1).
Esta variedad de sarna, caracterizada por la existencia de una enorme proliferación de ácaros en la capa córnea, a diferencia de la forma clásica, donde el número de hembras adultas no suele sobrepasar las 10-12, afecta principalmente a pacientes con alteraciones inmunitarias (tanto celulares como humorales), enfermos con retraso mental y trastornos neurológicos en los que está disminuida la sensación de prurito o falla el mecanismo de destrucción mecánica del ácaro secundaria al rascado. No es raro observarla en personas que siguen un tratamiento prolongado con corticoides (2, 3). En nuestra paciente concurren tres parámetros decisivos: de un lado, la demencia senil de larga evolución, de otro la convivencia en una residencia geriátrica con otros residentes, la mayoría no válidos y otros que al ser válidos pasan parte del día en otros ambientes, y en tercer lugar había seguido tratamiento con corticoides por vía oral durante un mes.
ENFERMEDAD ACTUAL
Mujer de 79 años, ingresada en una residencia para la tercera edad. Presenta desde hace mes y medio prurito generalizado con extensas lesiones de rascado que tras varios tratamientos con corticoides y antihistamínicos empeora.
ANTECEDENTES PERSONALES
No fumadora ni bebedora. Demencia senil de origen vascular. Está en tratamiento con Furosemida, vitamina A y Bromazepam.
EXPLORACION
Placas costrosas de color grisáceo en pliegues interdigitales (Fig. 1), codos y rodillas. Asimismo, y distribuidas por todo el cuerpo, se observan nódulos, surcos y abundantes lesiones de rascado con liquenificación. Sin embargo, no hay lesiones evidentes en las orejas y en la cabeza.
Figura 1.Lesiones nodulares y escamosas de sarna noruega en palma de mano izquierda.
EXAMEN AL MICROSCOPIO OPTICO
El examen directo al microscopio óptico de las escamas y costras obtenidas por raspado mostró la existencia de numerosos ácaros con la morfología típica de S. Scabiei, así como huevos y deyecciones.
EXAMEN ANATOMO-PATOLOGICO
Se observa la epidermis hiperqueratósica y acantósica con presencia de parásitos entre los queratinocitos (Fig. 2). En la dermis existe un marcado infiltrado inflamatorio perivascular de predominio linfocitario con eosinófilos aislados.
Figura 2.Vesícula acarina conteniendo S. Scabiei.
EVOLUCION
En primer lugar era necesario descostrar, para lo cual usamos vaselina salicílica al 3% durante cinco días. Se indicó lavado con champú de permetrina al 1,5% y aplicación de crema de Permetrina al 5%, mantener durante 12 horas y lavar de nuevo con el champú. Se repitió el tratamiento a los tres días. Asimismo indicamos revisar a los demás residentes y a los trabajadores y detectamos cuatro casos de sarna clásica que también fueron oportunamente tratados y curados.
A los 10 días quedaban lesiones de rascado, nódulos y costras en las manos que se resolvieron con un nuevo tratamiento.
DIAGNOSTICO
Sarna noruega.
DISCUSION
El paciente suele presentar erupción generalizada de pápulas y placas eritemato-descamativas, que de forma característica y diferenciadora, también se halla en el cuello, cuero cabelludo y uñas (3 ,4).
Es interesante recordar que la hembra del ácaro, tiene 300-450 micras de longitud, es oval y aplanada ventralmente. Posee numerosas cerdas y espinas quitinosas dirigidas hacia atrás. Está provista de cuatro pares de patas terminadas en ventosas o pulvillos en los dos pares anteriores, y cerdas largas en los otros dos, menos el macho que en el cuarto par también tiene ventosas. Su ciclo evolutivo dura tres semanas y explica la sintomatología de la enfermedad. La hembra fecundada excava un túnel en el espesor de la capa epitelial de la epidermis, donde deposita los huevos. En los días siguientes sigue horadando el epitelio y aparece en el extremo distal del túnel donde morirá. En el túnel aparecen los huevos y deyecciones, productores del prurito. Los huevos evolucionan en 3-4 días a ninfas hexápodas que atraviesan el techo del túnel, y salen a la superficie de la piel. Aquí en 12-16 días pasan a ninfas octópodas y adultos infectantes, los cuales sólo pueden sobrevivir tres días fuera de la epidermis. El poder infectante es bajo y se requiere un contacto directo y prolongado para su transmisión (3).
La sarna costrosa, como también se la denomina, es una patología de creciente interés, ya que su incidencia está aumentado ligada a los casos de VIH y su alta contagiosidad (5). En estos pacientes la solución de continuidad cutánea producida por las fisuras puede servir de entrada de infecciones oportunistas (6). En casos extremos se puede llegar a una situación eritrodérmica con eosinofilia y poliadenopatías. Todos los autores revisados exponen la eosinofilia presente en estos pacientes, si bien en los casos publicados pocos la han llegado a detectar. Las complicaciones son muy frecuentes, tanto en el ámbito local (como eczematización, impetiginización, foliculitis y forunculosis) como en el sistémico (pielonefritis y glomerulonefritis agudas). Algunos autores llegan a describir complicadas sepsis de origen bacteriano, principalmente por S. Aureus (7).
Es una forma de sarna con alta tendencia a la recidiva, en la que es preciso aplicar medidas drásticas así como tratar a las personas que han estado en contacto con el paciente; de lo contrario, la cadena de contagios puede ser larga. A veces, un gran número de casos en personas cercanas pueda ser el primer dato que nos sugiera el diagnóstico de una sarna noruega.
La sarna es a la vez, una de las afecciones más fáciles y por otro lado más difíciles de diagnosticar en dermatología. El diagnóstico debe basarse en la historia clínica, en la distribución y reconocimiento de las lesiones primarias, particularmente de los surcos en el caso de que se hallen presentes, el elevado índice de sospecha y presencia de la enfermedad en personas cercanas. La confirmación diagnóstica rápida se realiza mediante examen microscópico del raspado de las lesiones sospechosas con demostración del parásito adulto, huevos, larvas o deyecciones del mismo.
La terapéutica actual de la sarna ha cambiado de manera radical. Sin embargo, hay algo común a los diferentes tratamientos de la sarna noruega, y es el hecho de tener que descostrar primero para facilitar su absorción cutánea. Clásicamente hasta la mitad de los años noventa y desde 1948, se había preferido tratar a los pacientes con lindane al 1%, pero sus efectos secundarios, tanto neurológicos (convulsiones...) como generales (intolerancia gastrointestinal) hicieron necesario el estudio de nuevas moléculas. La permetrina en crema al 5% es una piretrina sintética utilizada, como en nuestro caso, con muy buenos resultados, escasas resistencias y mínimos efectos secundarios, siendo una alternativa terapéutica de primera elección incluso en la infancia (8, 9). Franz comparó la absorción percutánea de lindane y permetrina llegando a la conclusión de que el riesgo de efectos tóxico, estimado en función de la exposición sistémica en condiciones de sobredosificación, era entre 40-100% inferior en los pacientes que usaban la crema de permetrina, en relación a los que usaban lindane al 1% (8).
No debemos olvidar el uso actual de un antihelmíntico y antiparasitario como la Ivermectina, a dosis de 100 mcg/kg/día, en monodosis, la cual debe utilizarse en personas de edad avanzada con cautela, ya que Barkwell y Shields en 1997 demostraron que un grupo de ancianos que recibieron una dosis única para su tratamiento murieron seis meses después en una proporción tres veces superior a los que no la recibieron (3). Meiking et al han usado dos tandas de Ivermectina en el tratamiento de estos pacientes donde persisten las costras sin observar efectos secundarios y/o adversos al tratamiento (8).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Psoriasis
Caracterizada por placas o gotas eritematosas, normalmente bien delimitadas, cubiertas de escamas blancas, groseramente laminadas y estratificadas, que se localizan frecuentemente en cuero cabelludo y planos de extensión, aunque en determinadas ocasiones afecta a palmas de manos y planta de pies (variedad palmo-plantar), que en la clínica se diagnostica por el raspado metódico de Brocq. Cursa por brotes con predominio estacional. El prurito suele ser frecuente en determinadas localizaciones tales como nuca y cara lateral de las piernas, mientras que en otras no suele presentarse.
Dermatitis seborreica
Es una afección cutánea caracterizada por edema y descamación, de localización en cara, cuero cabelludo y parte superior de tronco, en zonas seborreicas. Afecta sobre todo a varones entre los 20 y 50 años. Las lesiones máculo o pápulo-eritematosas se recubren de una descamación que se revela tanto seca como grasa. La expresión de esta enfermedad en el adulto es muy variable. El prurito es de presentación aleatoria.
Enfermedad de Darier
Genodermatosis de herencia autosómico-dominante con penetrancia incompleta, que afecta por igual a ambos sexos, que se caracteriza por pápulas foliculares queratósicas que se cubren de una costra de coloración marronácea, y en ocasiones confluyen sobre todo a nivel de los pliegues, pudiendo macerarse y desprender mal olor. Se disponen sobre todo en áreas seborreicas, flexuras, dorso de manos y de pies y cuero cabelludo. En palmas y plantas suele aparecer una queratosis punteada (pits o depresiones puntiformes) que se consideran patognomónicas de esta enfermedad. A veces interesa mucosas, sobre todo la bucal, con un grado de expresión variable.
Pediculosis
Se debe a Pediculus humanus var. Corporis que habita en los pliegues de las ropas, donde ponen los huevos, abandonadas para alimentarse. Deben buscarse allí, para confirmar el diagnóstico, pues rara vez se encuentran los parásitos adultos o algunas liendres adheridas a cabellos del tronco en el ser humano. Es habitual comprobar pequeños puntos negros sobre la piel, correspondientes a las excretas de los piojos. Son vectores de rickettsiosis.
Dermatitis herpetiforme
Se caracteriza por vesículas de pequeño tamaño, que aparecen en brotes sobre una base eritematosa, con excoriaciones y costras de distribución en planos de extensión y parte superior del tronco, pruriginosas en la mayoría de las ocasiones y subsiguiente evolución a lesiones de carácter eritemato-escamoso. Aunque se han descrito casos de remisiones espontáneas sin tratamiento no es habitual que desaparezca.
Ictiosis vulgar
Genodermatosis de herencia autosómico-dominante, que se caracteriza por la presencia de finas escamas de color blanquecino o grisáceo, que afectan principalmente a las superficies de extensión de los miembros y al tronco. Generalmente los grandes pliegues están respetados. Mejora en verano y empeora en invierno. Suele asociarse a queratosis pilar en la cara superoexterna de muslos y brazos y en más del 50% de los casos encontramos antecedentes y/o signos de atopia.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen al Dr. Linares, del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital San Cecilio, por su inestimable colaboración.
BIBLIOGRAFíA
1.Ribera Pibernat M. El resurgimiento de la sarna noruega. Piel 1991; 6:45-6.
2.González Herrada CM, Lázaro Ochaíta P, Vives Vila P, Pozo Román T, Moya González ML. Sarna noruega en un paciente tratado con corticoides sistémicos. Actas Dermosifiliogr 1982;73:315-8.
3.Armijo M, Camacho M. Tratado de Dermatología. Vol II. Madrid: Grupo Aula Médica; 1998.
4.Just M. Placas costrosas asintomáticas en un paciente con SIDA. Med Cutánea 1996; XXIV:153-5.
5.Cardeñoso E, Unamuno P. Placas y lesiones hiperqueratósicas en paciente VIH positiva. Piel 1998;13:103-4.
6.Lázaro Ochaita P. Sarna noruega en SIDA. Rev Clin Esp 1993;193: 153-4.
7.Álvarez Cuesta CC, Raya Aguado A, Gómez Díez S, Soler Sánchez T, Pérez Oliva N. Sarna noruega en un paciente con síndrome de Down. Dermatol Dermocosmet Clin 1999;2:246-8.
8.Brown S, Becher J, Brady W. Treatment of Ectoparasitic Infections: Review of the English Language Literature, 1982-1992. Clin Infect Dis 1995;20:104-9.
9.Manzano R, Herranz P, Ferrer M, Fernández ML, Suarez MC, Borbujo J, et al. Sarna Noruega asociada al SIDA: tratamiento electivo con crema de permetrina. Presentación de dos casos. Actas Dermosifiliogr 1995; 86:47-51.
INFORMACIONES DE ESPAÑA
III Congreso Nacional de la Sociedad Española de Gerontopsiquiatría y Psicogeriatría
Los días 6 a 8 de octubre del actual año 2000 se celebrará en el Hostal de los Reyes Católicos de Santiago de Compostela el III Congreso de la Sociedad Española de Gerontopsiquiatría y Psicogeriatría, en el que se tratará del estado de la asistencia psicogeriátrica en España y la psicología y psicopatología del anciano, desarrollándose además varios simposios sobre avances en terapéuticas, aceptándose temas libres y posters.
El comité organizador lo preside el catedrático de Psiquiatría profesor D. Antonio Rodríguez López, siendo su vicepresidente el Dr. Fernando Jiménez Herrero y secretario el profesor Raimundo Mateos Álvarez. Más información puede solicitarse a la Secretaría científica del Congreso en Cátedra de Psiquiatría, Universidad de Santiago, Hospital Clínico Universitario, Servicio de Psiquiatría, Santiago de Compostela. Teléfono y fax: 981 58 60 77.
La Secretaría técnica para organización de viajes, reservas de alojamientos e inscripciones es Viajes Atlántico, S. A., Plaza de Fuenterrabía, 3, 15702 Santiago de Compostela. Teléfonos 981 57 28 80 y 981 57 28 67. Fax: 981 56 19 51.
Premio BIAL 2000
Convocatoria extendida a España.
La Fundación BIAL ha decidido ampliar a España la convocatoria del Premio BIAL 2000, el mayor premio en Portugal dentro de todas las áreas y uno de los más significativos en el área de la Salud de toda Europa en función de los 100.000 euros (más de 16 millones seiscientas mil pesetas) previstos para el primer clasificado en el año 2000.
La Fundación BIAL, institución considerada de utilidad pública por el Gobierno portugués, ha sido creada en 1994 por el Grupo Farmacéutico BIAL, conjuntamente con el Consejo de Rectores de las Universidades Portuguesas, y administra desde entonces el premio BIAL (existente desde 1984) que busca premiar una obra intelectual escrita, de índole médico, con tema libre, que pueda representar un trabajo de gran calidad o relevancia científica y en el que por lo menos uno de los autores sea médico. El Premio BIAL tiene el patrocinio del Presidente de la República Portuguesa.
El Grupo BIAL, fundado en 1924 en la ciudad de Oporto, es desde hace algunos años el tercer mayor grupo farmacéutico que funciona en Portugal y uno de los más importantes de la Península Ibérica y merece, por la experiencia acumulada a lo largo de sus 75 años de existencia, el prestigio y la confianza que le son acreditdos por parte de los médicos, farmacéuticos y ciudadanos en general.
La extensión de la convocatoria del Premio BIAL 2000 a los médicos españoles se produce a la par de la adquisición de una compañía en España, IFIDESA ARÍSTEGUI, operación que el grupo BIAL cerró en abril de 1998 y que ha permitido reforzar no sólo su presencia internacional sino también su tradición de investigación científica, puesto que la compañía más reciente del grupo, ahora denominada BIAL Industrial Farmacéutica (BIAL-Arístegui), posee igualmente fuerte tradición en este importante área, con vocación en el campo de los productos biológicos.
Esta convocatoria es bianual, el idioma oficial es el inglés y las obras concursantes deben ser enviadas a la Fundación BIAL entre el 1 de enero y el 31 de octubre de 2000, para apreciación posterior por parte de un Jurado que el próximo año estará presidido por la profesora María de Sousa, renombrada investigadora que ha sido distinguida con este premio en el año 98 con la obra «Contribución para la caracterización de la ecología y biología del sistema thimo-dependiente: memorias, percursos y esboços de una nueva teoría».
Además del Premio BIAL 2000, se distribuirán hasta seis Premios Honoríficos con un valor individual de 2.000 euros (aproximadamente 500.000 pesetas cada uno) en ceremonia pública que se celebrará en fecha y local a designar, durante el mes de abril de 2001, con la extensión de la convocatoria del Premio BIAL a España, la Fundación BIAL y el Grupo BIAL piensan hacer una contribución importante para el desarrollo de la investigación clínica y médica en España.
