Bacteriuria e infección urinaria en el medio residencial. Análisis de la evolución de la situación de bacteriuria y de los datos microbiológicos

ORIGINAL

---

Bacteriuria e infección urinaria en el medio residencial. Análisis de la evolución de la situación de bacteriuria y de los datos microbiológicos

Bacteriuria and urinary infection in the nursing home environment. Analysis of the evolution of the bacteriuria situation and of the microbiological data

García Gollarte, J. F.*; Orero Clavero, A.**: Antón Peinado, C.*** y Gobernado Serrano, M.**

* Coordinador médico Grupo Ballesol. Valencia. ** Servicio de Microbiología. Hospital Universitario La Fe. Valencia. *** Residencia Geriátrica Ballesol. Valencia.

Correspondencia: 

J. F. García Gollarte. 

Residencia Ballesol. 

Gobernador Viejo, 25. 

46003 Valencia.

Recibido el 10-11-99; aceptado el 15-3-00.

---

RESUMEN

INTRODUCCION: Estudio de la prevalencia, evolución, manifestaciones clínicas, microorganismos y antibióticos activos en bacteriurias asintomáticas no significativas (BANS), bacteriurias sintomatológicas significativas (BAS) e infecciones del tracto urinario (ITU) y sus relaciones con determinadas variables.

MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio longitudinal descriptivo con una muestra de 75 pacientes, 65 mujeres y 10 hombres, promedio de edad de 83,7 años, durante un año en una residencia de ancianos. Se excluyeron a 39 enfermos de los 114 iniciales. Las BAS o BANS no se trataban. Se hacía control analítico quincenalmente en las BAS; cada dos meses si era negativa o si había BANS. En las ITU se hacía otro cultivo a las 48 horas de terminar el tratamiento con cefuroxima o ciprofloxacino.

RESULTADOS: El 49,2% de los cultivos fueron BAS; el 15% de los mismos evolucionaron espontáneamente a cultivos negativos, un 6% a BANS y otro 9% a ITU. Un 40,2% de las analíticas fueron negativas. El 20% de los cultivos negativos evolucionaron a BAS. Hubo relación significativa de bacteriuria con el sexo, incapacidad funcional, mental e incontinencia. Los signos más frecuentes de la infección de orina fueron la orina maloliente y la hematuria. Escherichia coli fue la bacteria más frecuente, siendo más sensible a la cefuroxima y coamoxiclav que a al ciprofloxacino.

DISCUSION: Se confirma la alta prevalencia de BAS en este tipo de ancianos y la remisión espontánea en un porcentaje elevado de casos. No se observó relación entre BAS persistente con aumento de mortalidad o morbilidad.

CONCLUSIONES: Se concluye la bacteriuria como un marcador del estado funcional y mental del anciano. La ITU presenta manifestaciones clínicas diferentes a las de la población más joven. Se demuestra la conveniencia de no tratar a las BAS con antibióticos excepto en casos concretos.

Palabras clave

Bacteriuria asintomática. Bacteriuria sintomática. Infección urinaria. Ancianos. Cefuroxima. Ciprofloxacino.

SUMMARY

INTRODUCTION: Study of the prevalence, evolution, of the clinical manifestations, antibiotics and microorganisms active in non-significant asymptomatic bacteriurias (NSAB), significant symptomatic bacteriuria (SSB) and urinary tract infection (UTI) and their relationship to certain variables.

MATERIAL AND METHODS: Longitudinal descriptive study with a sample of 75 patients, 65 women and 10 men, mean age 83.7 years, during one year in a nursing home for the elderly. 39 patients of the initial 114 were excluded. The NSAB and SSB were not treated. An analytic control was performed every two weeks in the SSB; every two months if it was negative or if NSAB existed. Another culture was done 48 hours after treatment was concluded with cefuloxime or with ciprofloxacin in UTI.

RESULTS: 49.2% of the cultures were SSB; 15% of which evolved spontaneously to negative cultures, 6% to NSAB and another 9% to UTI. 40.2% of the analyses were negative. 20% of the negative cultures evolved to SSB. There was a significant relationship of bacteriuria to gender, functional and mental incapacity, and incontinence. The most frequent signs of the urinary infection were foul smelling urine and hematuria. Escherichia coli was the most frequent bacteria, this being more sensitive to cefuloxime and coamoxiclav than to ciprofloxacin.

DISCUSSION: The high prevalence of SSB in this type of elderly patient and the spontaneous remission in a high percentage of cases is verified. No relationship between persistent SSB is observed with increased mortality or morbidity.

CONCLUSIONS: Bacteriuria is considered as a marker of the functional and mental condition of the elderly. UTI in the elderly presents different clinical manifestations than in the younger population. The need to avoid treating SSB with antibiotics except in specific cases is demonstrated.

Key words

Asymptomatic bacteriuria. Symptomatic bacteriuria. Urinary infection. Elderly. Cefuloxime. Ciprofloxacin.

---

INTRODUCCION

Un aspecto importante de las bacteriurias asintomáticas en los ancianos es la elevada frecuencia con que se presentan del 30 al 40% de las mujeres y del 8 al 19% en los varones (1), sobre todo si se encuentran en residencias (2). La buena tolerancia a la existencia de microorganismos en la orina es un fenómeno normal en el anciano. Los que la presentan de forma continuada son una minoría, siendo lo habitual que evolucionen a cultivos negativos de uno a otro análisis. La presencia de complicaciones es baja, sin observarse relación con el aumento de mortalidad (3-14). Por el contrario, el uso no justificado de antibióticos en este grupo de pacientes, además del alto costo farmacéutico que conlleva esta actitud, puede provocar efectos adversos frecuentes y aparición de cepas resistentes (4, 5, 9-11, 14, 15-21).

Las infecciones urinarias, que son más frecuentes en las mujeres en edades más jóvenes, aumentan de forma significativa con la edad, igualándose la relación entre ambos sexos a partir de los 65 años (22, 23). La prevalencia global de infecciones en ancianos que viven en la comunidad es del 15 al 20%, aumentando de un 25 a un 50% en ancianos institucionalizados y en los ingresados en Centros de Larga Estancia (24, 30, 31). Son la primera causa de infección nosocomial y de sepsis en la población geriátrica con un riesgo de muerte asociado del 10-15% (32-38).

Las manifestaciones clínicas de la infección urinaria en el anciano son muy distintas a las de la población más joven. La disminución del nivel de conciencia y, en general, la respuesta disminuida a situaciones de estrés, obliga a descartar este tipo de infección ante cualquier cambio inexplicado de la situación basal del paciente geriátrico (12, 22-24, 39-41).

Debido tanto a la gran prevalencia e importancia de la bacteriuria en general, como a la forma de evolucionar la bacteriuria asintomática en el anciano, y puesto que es un tema abierto de debate, se ha realizado este estudio cuyos objetivos son: 1) valorar la prevalencia e incidencia de las bacteriurias tanto asintomáticas como sintomáticas en el anciano institucionalizado, 2) la evolución de las mismas, 3) su relación con el estado funcional y mental y otras patologías frecuentes en el anciano, 4) determinar las bacterias causantes, 5) los resultados obtenidos tras el tratamiento antibiótico y 6) las manifestaciones clínicas de la infección urinaria en la población a estudio.

MATERIAL Y MÉTODOS

Nivel asistencial y sus características

La residencia donde se ha realizado el estudio tiene una capacidad de 105 plazas con un módulo de asistidos de 30 plazas en el que se encuentran los ancianos con deterioro cognitivo grave y total dependencia funcional.

Dispone de atención médica y de enfermería permanentes, servicios de rehabilitación, psicología y terapia ocupacional, además de los servicios de atención al anciano y cuidados generales realizados por las gerocultoras.

Funcionalmente, 66 residentes presentan Barthel menor de 61 puntos y el resto, 39 ancianos, tiene una buena autonomía para la AVD (Barthel mayor de 61 puntos).

Mentalmente, 39 residentes presentan un funcionamiento cognitivo conservado (Pfeiffer A); en 41 ancianos se observa deterioro cognitivo moderado (Pfeiffer B) y en 25 residentes, deterioro cognitivo intenso (Pfeiffer C).

Selección de sujetos

El estudio se ha realizado con una muestra de 114 ancianos, 99 mujeres y 15 hombres que viven en la residencia asistida, con edad media de 83,7 años, durante el período de un año, 1997-1998.

Variables a estudio

Se han estudiado relaciones causales con las siguientes variables:

* Sexo.

* Incontinencia de esfínteres que clasificamos como ausente, urinaria y mixta (urinaria y fecal).

* Diabetes en tratamiento con antidiabéticos orales o insulina.

* Enfermedad cardíaca con necesidad de tratamiento.

* Valoración funcional mediante el test de Barthel que puntúa de cero (máxima dependencia funcional) a cien (total autonomía para las actividades de la vida diaria). Se situó el punto de corte en 61 puntos (42, 43). La muestra se dividió en grupo A (60 puntos y menos que correspondían con una mayor dependencia funcional) y grupo B (a partir de 61 puntos y mayor autonomía).

* Valoración mental que se determinó mediante el test de Pfeiffer (44). Dividimos la muestra en tres grupos: grupo A, con funcionamiento intelectual normal (de cero a dos errores); grupo B, con deterioro cognitivo moderado (de tres a siete errores); y grupo C, con deterioro cognitivo grave (de ocho a diez errores).

Definiciones microbiológicas

Para poder ordenar y agrupar los resultados del estudio microbiológico, se han definido los siguientes términos:

* Infección urinaria: presencia de signos y síntomas clínicos y >=100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/mL de microorganismos patógenos en el cultivo de orina.

* Bacteriuria asintomática significativa (BAS): >=100.000 UFC/mL en el cultivo de orina y paciente asintomático.

* Bacteriuria asintomática no significativa (BANS): paciente sin síntomas clínicos y cultivo de orina con < 100.000 UFC/mL.

* Cultivo negativo: falta de detección de microorganismos, a pesar de que el enfermo tuviese o no síntomas.

* Paciente con ITU continua: signos y síntomas de ITU y cultivo positivo valorable en, al menos, un 85% de las ocasiones.

* Paciente con BAS continuo: BAS en al menos un 85% de los cultivos de orina estando asintomático.

* Paciente con BANS continuo: no se observan síntomas clínicos y cultivo de orina con <100.000 UFC/mL en, al menos, un 85% de las ocasiones estudiadas.

* Paciente con cultivo negativo continuo: resultados negativos en, al menos, un 85% de los realizados durante el estudio.

* Paciente con resultados intermitentes: el que no pudo ser clasificado en ninguno de los grupos anteriores.

Recogida de muestras de orina

A cada anciano se le recogió una muestra de orina matutina, volumen mínimo de 1,5 ml, después de comenzar a orinar, si era micción espontánea, en condiciones estériles previo lavado de la zona genital. Si el enfermo no orinaba espontáneamente, la orina se obtenía mediante sondaje vesical en condiciones de asepsia. Este procedimiento se repitió de forma periódica durante un año, con la secuencia que se especifica más adelante.

Las muestras se conservaron en frigorífico hasta su envío al laboratorio de microbiología, sin demorarlo más de una hora. Cada muestra se acompañaba de la información de datos de los pacientes, así como del método de recogida, por micción espontánea o sondaje, para la aplicación del procedimiento analítico adecuado. Si la muestra estaba contaminada, el microbiólogo lo comunicaba verbalmente y se volvía a repetir el procedimiento al día siguiente.

Relaciones causales con la bacteriuria

A los pacientes con cultivo inicial negativo o bacteriuria asintomática no significativa se les realizaron cultivos cada dos meses. Si el resultado era bacteriuria asintomática significativa, los cultivos se repitieron cada 15 días para valorar su evolución. Un mismo paciente podía pasar de control quincenal a bimensual según los resultados obtenidos.

Pautas terapéuticas en infección sintomática

En cualquier momento podía aparecer una infección de orina, que debía ser confirmada por criterios tanto clínicos como bacteriológicos, en cuyo caso se valoraba y se trataba aleatoriamente con ciprofloxacino 250 mg cada 12 horas durante siete días (45) o con cefuroxima 250 mg cada 12 horas durante siete días (46, 47), siempre que no hubiera una contraindicación como: resistencias, intolerancia oral, alergias... en cuyo caso se seguía la pauta del antibiograma con el antibiótico activo y mejor tolerado por el anciano valorando su eficacia con un control de orina a las 48 horas de haber terminado el tratamiento. Obviamente, el resultado podía ser curación, reinfección o recidiva, volviéndose a tratar de nuevo en los dos últimos casos, o pasar a cultivos de orina bimensuales en el primero.

Criterios de exclusión

Los criterios de exclusión de los enfermos al iniciar el estudio fueron: sujetos con enfermedad prostática y/o renal con trastornos graves del flujo urinario, sonda vesical, fístulas que afectasen al tracto urinario y enfermos en fase terminal. Además de estos criterios de exclusión iniciales, se excluyeron a lo largo del estudio a 20 pacientes por distintas razones: ocho por alta de la residencia, tres por no poder recogerse muestra de orina, tres por negarse a continuar en el estudio y los otros seis por colocación de sonda vesical permanente. Hubo 19 fallecimientos durante el estudio, ninguno de ellos por motivos relacionados con los objetivos del mismo, por lo que se consideraron pérdidas durante el seguimiento. De tal forma que fueron 75 ancianos, 65 hombres y 10 mujeres, los que pudieron ser evaluados a largo de todo el año que duró el estudio.

Análisis estadístico

Para el estudio estadístico de los resultados se ha aplicado el test de chi cuadrado de Pearson con p< 0,05 con carácter general. En ocasiones, ha sido necesario aplicar la corrección de Yates para las muestras pequeñas. Para estimar la precisión de los porcentajes se ha empleado el test de la desviación reducida. Los paquetes estadísticos utilizados fueron Statgraphics 4.0 y Excel 97.

RESULTADOS

Los 75 ancianos que fueron evaluados durante todo el período del estudio se distribuyeron según el test funcional de Barthel en: 27 del grupo A y 48 del grupo B. La valoración mental de Pfeiffer dividió a la población en 29 pacientes del grupo A, 31 del grupo B y 15 del grupo C. La variable incontinencia indicó que 49 ancianos eran continentes y 26 eran incontinentes: 16 con incontinencia sólo urinaria y los 10 restantes con incontinencia tanto urinaria como fecal.

Bacteriurias e ITU

Las bacteriurias asintomáticas significativas, 49,2%, fueron el resultado más frecuente de todos los análisis realizados, seguidas de las negativas, 40,2%. Las ITU se presentaron con una frecuencia del 6,4% (tabla I).

 

Tabla I. Descripción de los resultados de las analíticas de orina.
Resultado	Nº total	Porcentaje	Media	DS
Negativas	265	40,2	3,53	2,35
BANS^1	28	4,2	0,37	0,67
BAS^2	324	49,2	4,29	5,12
ITU^3	42	6,4	0,56	1,06
Total	659	100,0
^1 BANS: Bacteriuria asintomática no significativa; ^2 BAS: Bacteriuria asintomática significativa; ^3 ITU: Infección del tracto urinario; DS: Desviación estándar.

Un 37% de los pacientes, 28 ancianos, tuvieron cultivos de orina negativos de forma continua durante todo el estudio. El 19%, 14 enfermos, presentaron BAS continuamente y el 44%, 33 ancianos, los resultados fueron intermitentes.

En la tabla II se muestra la evolución de los cultivos agrupados en las cuatro categorías definidas: negativos, BANS, BAS e ITU. Las abscisas de esta tabla indican el origen de cada uno de los episodios y las ordenadas señalan hacia dónde evoluciona cada uno de ellos. Cualquiera que fuese el origen, la evolución más frecuente fue hacia BAS, 34%, y hacia cultivos negativos, 31%, siendo estas diferencias estadísticamente significativas con respecto a los otros episodios (p< 0,05). El 20% de los cultivos negativos evolucionaron a BAS y el 15% de las BAS evolucionaron de forma espontánea a cultivos negativos.

 

Tabla II. Evolución de las analíticas de orina, agrupadas según los diferentes episodios definidos (negativas, BANS, BAS, e ITUs).
Inicio	Desarrollo
	Neg^1	BANS^2	BAS^3	ITU^4	Total
Neg	--	9 (6%)	30 (20%)	14 (9%)	53 (35%)
BANS	4 (3%)	--	11 (7%)	4 (3%)	19 (13%)
BAS	22 (15%)	9 (6%)	--	14 (9%)	45 (30%)
ITUS	21 (14%)	2 (1%)	11 (7%)	--	34 (23%)
Total	47 (31%)	20 (13%)	52 (34%)	32 (21%)	151 (100%)
^1 Neg: Negativa; ^2 BANS: Bacteriuria asintomática no significativa; ^3 BAS: Bacteriuria asintomática significativa; ^4 ITU: Infección del tracto urinario.

Entre las infecciones urinarias, se observaron tres reinfecciones en tres pacientes y nueve recidivas en seis ancianos.

Hubo una marcada diferencia entre la probabilidad de padecer BAS y ser mujer, 69%, frente al hecho de ser hombre, 10%, lo cual fue estadísticamente significativo (p< 0,05). No ocurrió lo mismo con las BANS e ITU.

Sólo se detectó una BAS continuada en un hombre, por lo que para poder conocer la significación estadística se debió aplicar la corrección de Yates para muestras pequeñas.

Se obtuvo una relación estadísticamente significativa (p< 0,05) entre los enfermos que sufrían BANS, BAS e ITU y el tipo de incontinencia. Esta relación fue más acusada (90%) en las BANS cuando la incontinencia era mixta y en las BAS (100%) con incontinencia tanto urinaria como mixta. Cada anciano con un grado determinado de incontinencia podía presentar a lo largo del estudio varios episodios de BANS, BAS o ITU, por lo que la suma de éstos en cada tipo de incontinencia (ausente, urinaria o mixta), no coincide con el número de pacientes con ese mismo tipo de incontinencia. Los porcentajes de cada episodio de BANS, BAS o ITU están calculados con respecto al número de pacientes de ese grupo (tabla III).

 

Tabla III. Relación entre el grado de incontinencia y episodios de bacteriurias en los pacientes a estudio.
Incont. de esfínteres	Muestra	^1BANS	^2BAS	^3ITU
Ausencia	49	7 (14%)	20 (41%)	8 (16%)
Urinaria	16	5 (31%)	16 (100%)	10 (63%)
Mixta	10	9 (90%)	10 (100%)	4 (40%)
Total	75	21	46	22
^1 BANS: Bacteriuria asintomática no significativa; ^2 BAS: Bacteriuria asintomática significativa; ^3 ITU: Infección del tracto urinario.

Se detectó una marcada afinidad entre el hecho de tener BAS y el mayor deterioro mental ­34% en el grupo A de Pfeiffer y 100% en el grupo C­ como de ITU (p< 0,05). Las BAS se observaron de forma continuada en el grupo con mayor deterioro psíquico. No se ha visto relación entre las BANS y el deterioro mental. Estos resultados se explican en la figura 1 en la que, al igual que en las siguientes, hay que tener en cuenta las mismas salvedades y especificaciones que se han explicado en la tabla anterior.

Figura 1.Relación entre frecuencia de bacteriurias y valoración mental de Pfeiffer. BANS: Bacteriuria asintomática no significativa; BAS: Bacteriuria asintomática significativa; ITU: Infección del tracto urinario.

Se observó una relación estadísticamente significativa entre el mayor deterioro funcional y la mayor frecuencia de padecer BAS ­48% en el grupo B de mayor autonomía frente al 85% en el grupo A de mayor dependencia­ (p< 0,05). Para que exista esta relación con las ITU, se debe aumentar el intervalo de confianza a p< 0,10. No se detectó relación significativa entre el grado de autonomía o funcionalidad con las BANS (Fig. 2).

Figura 2.Relación entre frecuencia de bacteriurias y valoración funcional de Barthel. BANS: Bacteriuria asintomática no significativa; BAS: Bacteriuria asintomática significativa; ITU: Infección del tracto urinario.

Tampoco se observó concordancia entre el hecho de padecer diabetes o enfermedades cardíacas con las bacteriurias.

Se observó una relación positiva entre el hecho de ser varón y la probabilidad de tener cultivos negativos continuos de orina, 80% en los hombres frente al 31% de las mujeres, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas (p< 0,10). Sin embargo, sí se observó una relación favorable estadísticamente significativa (p< 0,05) entre el mejor estado mental y funcional y la presencia de cultivos negativos continuos de orina.

No hubo ninguna persona que teniendo incontinencia de esfínteres presentara cultivos negativos continuos y no se encontró relación de la incontinencia con el hecho de padecer diabetes o enfermedad cardíaca (tabla IV).

 

Tabla IV. Relación entre analíticas negativas e incontinencia de esfínteres, valoración funcional y mental.
	Grados	Nº analíticas negativas (%)	Total pacientes
Incontinencia de esfínteres	No	28 (57%)	49
	Urinaria	0 (0%)	16
	Mixta	0 (0%)	10
Pfeiffer	A	17 (59%)	29
	B	11 (35%)	31
	C	0 (0%)	15
Barthel	A	3 (11%)	27
	B	25 (52%)	48

Se detectó afinidad estadísticamente significativa entre los episodios intermitentes, con la incontinencia tanto urinaria como mixta (p< 0,05), el mayor deterioro mental, 87% del grupo C del Pfeiffer frente al 21% del grupo A, y funcional, 70% en el grupo A del Barthel frente al 14% del grupo B (p< 0,10).

A modo de resumen, se exponen las modalidades de las bacteriurias (BANS, BAS, ITU) y su relación con las distintas variables clínico-demográficas estudiadas (tabla V).

 

Tabla V. Relación entre las distintas variables y los tipos de bacteriurias.
Variable	Tipo de bacteriuria
	^1BANS	^2BAS	^3ITU
Sexo	No	Sí	No
Incontinencia de esfínteres	Sí	Sí	Sí
Diabetes	No	No	No
Patologías cardíacas	No	No	No
Estado mental	No	Sí	Sí
Estado funcional	No	Sí	Sí
^1 BANS: Bacteriuria asintomática no significativa; ^2 BAS: Bacteriuria asintomática significativa; ^3 ITU: Infección del tracto urinario.

Microorganismos

Los microorganismos se distribuyeron de forma homogénea en cada uno de los distintos grupos de bacteriurias, excepto Escherichia coli que predominó de forma significativa en las BAS, 72% (p< 0,05). Esta bacteria fue también la causante del 60% de las infecciones urinarias, seguida de Proteus spp., 16%, y de Klebsiella spp., 12% de los casos. Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp. y Enterococcus faecalis fueron los causantes del 93% de los distintos episodios de bacteriurias, siendo el resto de los microorganismos prácticamente inexistentes. En el único paciente masculino con episodios intermitentes de BANS, se aisló siempre Klebsiella pneumoniae como bacteria causante (tabla VI).

 

Tabla VI. Distribución de los microorganismos aislados en las analíticas de orina en los distintos grupos de bacteriurias definidas
Microorganismos	BANS^1	BAS^2	ITU^3	Total
E. coli	9 (32%)	248 (72%)	26 (60%)	283
Klebsiella spp	4 (14%)	40 (12%)	5 (12%)	49
Proteus spp	4 (14%)	30 (9%)	7 (16%)	41
Enterococcus spp	4 (14%)	15 (4%)	2 (5%)	21
Staphylococcus.aureus	3 (11%)	2 (1%)	1 (2%)	6
Staphylococcus no aureus	2 (7%)	0 (0%)	1 (2%)	3
Pseudomas spp	1 (4%)	2 (1%)	0 (0%)	3
Streptococcus grupo B	1 (4%)	1 (0,3%)	1 (2%)	3
Streptococcus spp		3 (0,9%)		3
Citrobacter spp		1 (0,3%)		1
Corynebacterium spp		1 (0,3%)		1
Levaduras spp		1 (0,3%)		1
Total	28	344	43	416
^1 BANS: Bacteriuria asintomática no significativa; ^2 BAS: Bacteriuria asintomática significativa; ^3 ITU: Infección del tracto urinario.

Antibióticos

23 casos fueron tratados con cefuroxima obteniéndose mejoría clínica en 20 de ellos, 86,9%. Con ciprofloxacino se trataron 18 casos, mejorando clínicamente 11 de ellos (61%). La cefuroxima tuvo gran actividad frente a los tres principales microorganismos aislados en los casos estudiados de bacteriuria, Escherichia coli, Klebsiella spp. y Proteus spp. La actividad de la cefuroxima y del ciprofloxacino es muy similar tanto para la Klebsiella spp. como para el Proteus spp., 95% y 98%, pero no frente a Escherichia coli, en la cual la cefuroxima fue superior al ciprofloxacino (p< 0,05), 99% versus 73%.

Datos clínicos

Los porcentajes de cada uno de los síntomas tienen como referencia los 42 episodios de infección de orina que representan el 100%. El mal olor de orina se detectó en 45% de los episodios, seguido por la hematuria, 29%, y la fiebre, 26%. La alteración del nivel de conciencia y los trastornos en el chorro miccional fueron manifestaciones clínicas en un 17% de los episodios y, con menor incidencia, anorexia, astenia y laxitud, como indicación de alteraciones del estado general, y el dolor lumbar (Fig. 3).

Figura 3.Manifestaciones clínicas de las infecciones del tracto urinario.

En 18 episodios, 43%, de las 42 infecciones urinarias se observaron dos tipos de síntomas, y en 17 episodios, 40%, sólo se detectó un síntoma de los citados en el gráfico.

DISCUSION

La mayor parte de los pacientes presentaron BAS, bien de forma intermitente (44%) o continuada (19%). La evolución más frecuente fue hacia BAS; un 15% de las mismas evolucionaron a orinas estériles espontáneamente, y una minoría lo hicieron a BANS e ITUS ­6% y 9% respectivamente­. Esto coincide con otros resultados, donde se observa que hasta el 76% de BAS en la población anciana evolucionan a resolución permanente y se las considera como un síntoma banal y benigno (4, 6, 7, 9-11, 13, 33, 48-51).

Se ha demostrado en otros estudios que la bacteriuria asintomática en mujeres ancianas no tenía ningún tipo de relación con la medicación administrada, y la única variable que parecía influir en la evolución de la bacteriuria era el lugar de residencia (19).

Se ha comprobado un aumento de resistencias bacterianas e infecciones recurrentes en los ancianos con bacteriuria que recibían tratamiento antibiótico (10) y, por otro lado, existe incertidumbre por otros investigadores si se deben tratar las BAS basándose en que la bacteriuria no es por sí misma una causa de fallecimiento en el anciano, sino que es un marcador de mortalidad junto con otros factores de riesgo, como la edad avanzada y múltiples enfermedades concomitantes (8, 52). Otros, concluyen que son necesarias nuevas investigaciones para lograr tratamientos más individualizados y exhaustivos que reduzcan la relación entre bacteriuria y mortalidad (13, 14, 53). Una minoría encuentra relación entre tener BAS mantenida de forma crónica y aumento de la mortalidad en ancianos (29, 31, 53-55).

No se ha observado ninguna relación entre la presencia de bacteriuria y aumento de mortalidad o agravamiento de su estado en la población estudiada, lo que coincide con la mayoría de estudios (6, 8, 10, 13-15, 56-58).

El 21% de recidivas por ITU que se ha observado en este estudio, es parecido al descrito por otros autores (32).

La relación entre la incontinencia de esfínteres y la mayor probabilidad de presentar BAS e ITU es prácticamente similar a otros resultados que, en general, no suelen especificar ni el tipo ni el grado de incontinencia (33, 48, 59).

No se ha observado ningún cultivo continuamente negativo en los ancianos con incontinencia urinaria; pero todos los pacientes, tanto con incontinencia solo urinaria o mixta, han presentado de forma continuada bacteriuria asintomática significativa. Sin embargo, otros autores no han observado mayor incidencia de bacteriuria en las ancianas incontinentes con presencia aislada de orina residual y concluyen que solamente cuando hay algún otro factor asociado, como obstrucción de las vías urinarias, aumentaría la incidencia de BAS (60).

No se ha detectado relación entre la diabetes y la bacteriuria. Sin embargo, otros estudios han documentado una frecuencia hasta tres veces mayor (17, 33, 61). Es posible que el buen control farmacológico y la ausencia de neuropatía diabética que afectara al vaciado vesical sean factores diferenciales.

Tampoco se ha objetivado relación entre las bacteriurias y enfermedad cardíaca; otros autores sí la observan aunque de forma casual y citan como factor favorecedor a la hipertensión arterial (33, 51).

Se observa una relación significativa entre el mayor deterioro funcional y mental y el hecho de presentar BAS. La mayor probabilidad de padecer bacteriuria parece relacionarse con la mayor pérdida de autonomía (59, 62).

La prevalencia de las ITU es algo menor que la de otros estudios, cuyos resultados oscilan entre un 7% en pacientes geriátricos hospitalizados y un 16,2% en ancianos que viven en residencias asistidas (17, 62). La mayoría de estudios anglosajones se refieren a la prevalencia de bacteriurias sin especificar si son sintomáticas o asintomáticas, por lo que hace difícil la comparación de datos.

No se ha observado ningún caso de ITU en el sexo masculino. Debido a la muestra tan reducida, no se ha podido establecer una relación directa entre el hecho de ser hombre y padecer ITU; sin embargo, es un fenómeno conocido que los hombres mayores de 65 años presentan un aumento considerable de las ITU, igualándose la prevalencia a la de las mujeres en esta etapa de la vida (18, 22, 23, 33).

Los signos más frecuentes observados en las ITU han sido el mal olor de orina, hematuria, fiebre y alteración del estado general, los cuales pueden ser detectados por el personal encargado del cuidado de los ancianos. Posiblemente, por este motivo, el único signo observado en la mayoría de estudios como manifestación clínica de infección urinaria en este tipo de pacientes sea la alteración del estado general y, en un menor porcentaje, el síndrome miccional (12, 26, 63-65).

El microorganismo más frecuentemente identificado ha sido Escherichia coli., sobre todo en las BAS donde destaca de forma significativa. Este microorganismo, junto con Klebsiella spp., Proteus spp., y Enterococus faecalis son los causantes del 93% de las bacteriurias, siendo el resto meramente testimonial, como Pseudomona aeruginosa, que fue responsable de un 2% de las infecciones de orina. En otros estudios con ancianos institucionalizados se observa también un predominio de Escherichia coli, aunque en un porcentaje menor al de este trabajo y con porcentajes similares de Proteus spp. y Klebsiella spp. (28, 39).

Otros han observado que la bacteria más habitual hallada en las ITU de varones es el Proteus spp. (9, 28).

Los últimos datos publicados por el Sistema Nacional de Salud, reflejan que las resistencias de Escherichia coli al ciprofloxacino han aumentado de un 3%, en 1990, a un 16% en 1997, llegando a ser del 50% en los mayores de 65 años que presentan infecciones recidivantes (65, 66).

La cefuroxima, coamoxiclav y fosfomicina presentan una buena actividad frente al Escherichia coli (67).

CONCLUSIONES

En este estudio se pone de manifiesto la alta frecuencia de bacteriurias asintomáticas en este grupo de ancianos con una edad media de 84 años, y con una elevada dependencia, siendo más intensa en el sexo femenino.

Si se tienen en cuenta los factores comunes en la población geriátrica, como pluripatología, mayor yatrogenia y resistencias bacterianas, corta esperanza de vida, y se considera a la BAS en el anciano como un hecho banal y frecuente con pocas repercusiones clínicas, se confirma la tendencia actual de no tratarlas excepto en ciertos casos, como son el reflujo vesicoureteral, inmunodeficiencias, portadores de prótesis, receptores de órganos, cirugía urológica, cálculos urinarios o prostáticos, atrofia renal, deformidad pielo-calicial, infecciones urinarias mixtas o las causadas por Enterococcus spp. (13, 14, 16).

Hay una relación entre la gravedad de la incontinencia y la presencia de bacteriuria aunque, según algunos autores, debe haber otro factor de riesgo asociado para que esta relación se produzca.

Se considera a la bacteriuria como marcador de la funcionalidad por tener una relación directa con el grado de autonomía. La misma relación se observa con el deterioro mental (65). Otros investigadores cuestionan esta relación por ser la inmovilidad asociada a las fases finales de la demencia, y no ésta como tal, el factor causante y agravante de la bacteriuria (48).

Es importante destacar la complejidad que supone realizar la anamnesis a este tipo de pacientes, debido al avanzado deterioro mental y orgánico que padecen: afasias, lentitud en las respuestas, trastornos sensoriales, problemas afectivos... por lo que la clínica de la ITU en el anciano, además de ser diferente a la población más joven, se va a manifestar fundamentalmente mediante signos clínicos detectados por el personal cuidador.

Escherichia coli es el microorganismo más frecuente hallado en las infecciones urinarias, tanto en la comunidad como en las instituciones. En los hospitales y centros de larga estancia, aunque sigue siendo el más frecuente, aumentan los porcentajes de Proteus spp., Klebsiella spp. o Serratia spp. (26).

La alta resistencia de Escherichia coli al ciprofloxacino tiende a ir aumentando progresivamente.

La cefuroxima se muestra como uno de los antibióticos más eficaces sobre la mayoría de los microorganismos aislados, y de los mejor tolerados en este grupo de población, lo que hace que sea uno de los tratamientos de elección, incluso para infecciones debidas a más de una bacteria (46). Algunos autores indican que con una sola dosis diaria de 250 mg durante diez días se logra una tasa de curación de un 93% en infecciones no complicadas (47, 68).

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. José Pascual Bueno, al personal de Enfermería de la Residencia Ballesol de Gobernador Viejo de Valencia y al personal técnico del servicio de Microbiología del Hospital La Fe.

---

BIBLIOGRAFIA

1.Sourander LB, Kasanen A. A 5-year follow-up of bacteremia in the aged. Gerontol Clin 1972;14:274-81.

2.Nicolle LE. Urinary infections in the elderly: symptomatic or asymptomatic. Int J Antimicrob Agents 1999;11:265-8.

3.Boscia JA, Kobasa WD, Knight RA, Abrutyn E, Levison ME, Kaye D. Epidemiology of bacteriuria in an elderly ambulatory population. Am J Med 1986;80:208-14.

4.Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria in the elderly. Infec Dis Clin North Am 1997;11:647-62.

5.Travis SS, Lampley Dallas V. Nursing management of elderly patients with asymptomatic bacteriuria. Geriatr Nurs 1997;18:103-6.

6.Abrutyn E, Mossey J, Levison M, Boscia J, Pitsakis P, Kaye D. Epidemiologyc of asymptomatic bacteriuria in the elderly women. J Am Geriatr Soc 1991;39:388-93.

7.Mims AD, Norman DC, Yamamura RH, Yoshikawa TT. Clinically inapparent (asymptomatic) bacteriuria in ambulatory elderly men: epidemiological, clinical, and microbiological findings. J Am Geriatr Soc 1990;38:1209-14.

8.Taber RL. Asymptomatic bacteriuria in the elderly. Emerg Med Clin North Am 1988;6:467-72.

9.Boscia JA, Kaye D. Asymptomatic bacteriuria in the elderly. Clin Geriatr Med 1988;4:57-70.

10.Nicolle LE, Mayhew WJ, Bryan L. Prospective randomized comparison of therapy and no therapy for asymptomatic bacteriuria in institutionalized elderly women. Am J Med 1987;83:27-33.

11.Sobel JD, Kaye D. Urinary tract infections. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. eds. Principles and practice of infectious diseases. Nueva York: Churchill Livingstone; 1995. p. 662-90.

12.Boscia JA, Kobasa WP, Abrutyn E, Levison ME, Kaplan AM, Kaye D. Lack of association between bacteriuria and symptoms in the elderly. Am J Med 1986;81:979-82.

13.Abrutyn E, Mossey J, Berlin JA, Boscia J, Levison M, Pitsakis P, Kaye D. Does asymtomatic bacteriuria predict mortality and does antimicrobial treatment reduce mortality in elderly ambulatory women? Ann Intern Med 1994;120:827-33.

14.Nordenstam GR, Brandberg CA, Oden AS, Svanborg Eden CM, Svanborg A. Bacteriuria and mortality in an elderly population. N Engl J Med 1986;314:1152-6.

15.Freeman RB, Smith WM, Richardson JA, Hennelly PJ, Thurm RH, Urner C, et al. Long-term therapy for cronic bacteriuria in men. U.S. Public Health Service Cooperative Study. Ann Intern Med 1975;83:133­47.

16.Heinamaki P, Haavisto M, Hakulinen T, Matilla K, Rajala S. Mortality in relation to urinary characteristics in the very aged. Gerontology 1986; 32:167-71.

17.Cervelló Roset B, Martín Sánchez E, Picaza JM, Rovira G, Mercadé V. Infecciones de orina en pacientes geriátricos ingresados. Características y resultados de una intervención preventiva. Rev Esp Geriatr Gerontol 1992;27:215-9.

18.Curtis J, Pidutti R. Aproximación racional a las infecciones urinarias en el anciano. Mod Geriatr (Madrid) 1993;5:65-9.

19.Tronetti PS, Gracely EJ, Boscia JA. Lack of association between medication use and the presence or absence of bacteriuria in elderly women. J Am Geriatr Soc 1990;38:1199-202.

20.Wood CA, Abrutyn E. Optimal treatment of urinary tract infections in elderly patients. Drugs Aging 1996;9:352-62.

21.Nygaard IE, Johnson JM. Urinary tract infections in elderly women. Am Fam Physician 1996;53:175-82.

22.Nordenstam G, Sundh V, Lincoln K, Svanborg A, Eden CS. Bacteriuria in representative population samples of persons aged 72-79 years. Am J Epidemiol 1989;130:1176-86.

23.Baldassarre JS, Kaye D. Special problems of urinary tract infection in the elderly. Med Clin North Am 1991;75:375-90.

24.Brocklehurst JC, Dillane JB, Griffiths L, Fry L. The prevalence and symptomatology of urinary infections in a aged population. Gerontol Clin 1968;10:242-53.

25.Garibaldi RA, Brocline S, Matsumira S. Infections among patients in nursing homes. Policies, prevalence and problems. N Engl J Med 1981;305:731-5.

26.Kaye D. Urinary tract infection in the elderly. Bull NY Acad Med 1980;56:209-20.

27.Nicolle LE, Bjornson J, Harding GKM, McDonell JA. Bacteriuria in elderly institutionalized men. N Engl J Med 1983;309:1420-5.

28.Freedman LR. Urinary tract infections in the elderly. N Engl J Med 1983;309:1451-2.

29.Dontas AS, Kasviki-Chavarti P, Papanayioton PC, Marketos SG. Bacteriuria and survival in old age. N Engl J Med 1981;304:939-43.

30.Jiménez Cruz JF, Broseta E. Nuevas tendencias en el tratamiento de las infecciones del tracto urinario. Drugs Today 1994;30(Supl 2):1-2.

31.Nicolle LE. Urinary tract infection en the elderly. How to treat and when? Infection 1992;20:261-5.

32.Moreno Martínez A. ¿Qué haría usted ante una infección urinaria? Med Integral 1993;22:133-7.

33.Casares FJ. Características de las infecciones urinarias en el anciano. Actualizaciones Méd 1997;44:1-6.

34.Gleckman R, Blagg N, Hilbert D Hall A, Crowley M, Pritchard A, Warren W. Acute pyelonephritis in the elderly. South Med J 1982;75:551-4.

35.Setia U, Seerventi I, Lorenz P. Bacteriemia in a long-term care facility. Arch Intern Med 1984;144:1633-5.

36.Glekman R, Blagg N, Hibert D, Hall A, Crowley M, Pritchard A, Warren W. Community-adquired bacteriemic urosepsis in the elderly patients: A prospective study of 34 consecutive episodes. J Urol 1982;128:79.

37.Teillac P. Management of urinary tract infection in elderly men. Eur Urol 1991;19:23-7.

38.Schaeffer AJ. Urinary tract infections in the elderly. Eur Urol 1991;19:2-6.

39.Aborn J. Nursing-home infections. The context. N Engl J Med 1981; 305:759-60.

40.Schleupenr CJ. Urinary tract infections in the elderly. En: Zawada ET, Sica BA, ed. Geriatric nephrology and urology. Littlefown (Mass): PSG Publishing Co; 1985. p. 361-82.

41.Nicolle LE, Henderson E, Bjornson J, McIntyre M, Harding GK, MacDonell JA. The association of bacteriuria with resident characteristics and survival in elderly institutionalized men. Ann Intern Med 1987;106:682-6.

42.Baztán JJ, Pérez del Molino J, Alarcón T, San Cristóbal E, Izquierdo G, Manzarbeitia J. Indice de Barthel: Instrumento válido para la valoración funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular. Rev Esp Geriatr Gerontol 1993;28:32-40.

43.Pascual Bueno J, García Gollarte JF, Alfonso Gil R, Estudio sobre la utilidad de la valoración geriátrica en las residencias de ancianos. Rev Esp Geriatr Gerontol 1995;30:246-52.

44.Pfeiffer EA. Short portable mental status questionnaire for the assessment of organic deficit in the elderly. J Am Geritr Soc 1975;433-41.

45.Sant GR, Wainstein M. Therapy of urinary tract infections in the elderly: rol of fluoroquinolones. Urology 1990;35(Supl 1):19-21.

46.Castro J, Querci Della Rovere G. Tratamiento de las infecciones urinarias: Cefuroxima axetilo, una nueva alternativa. Ann Exp Clin Med 1994;1:241-51.

47.Leight DA, Harris C, Joy GE. The efficacy of a daily dose of cefuroxime axetil in acute simple cystitis. VI Mediterranean Congres of Chemotherapy, 1998 May 22-27, Naxos, Taormina, Abstr Book 1988:2.

48.Schapira M, Kaplan R. Infección urinaria en ancianos institucionalizados. Rev Esp Geriatr Gerontol 1996;31:107­12.

49.Del Río G, Mestre J, Dalet F. Prevalence and treatment of bacteriuria in the geriatric population. Enferm Infecc Microbiol Clin 1992;10:602-6.

50.Clague JE, Horan MA. Urine culture in the elderly: scientifically doubtful and practically useless? Lancet 1994;344:1035-6.

51.Martínez E, Clague JE, Horan MA. Urine culture in the elderly. Lancet 1994;344:1779­80.

52.Beier MT. Management of urinary tract infections in the nursing home elderly: a proposed algorithmic approach. Int J Antimicrob Agents 1999; 11:275-84.

53.Kass EH. Bacteriuria and excess mortality: what should the next steps be? Rev Infect Dis 1985;7:762-6.

54.Evans DA, Kass EH, Hennekens CH, Rosner B, Miao L, Kendrik MI, et al. Bacteriuria and subsequent mortality women. Lancet 1982;1(8264): 156-8.

55.McCue JD. Urinary tract infections in the elderly. Pharmacoterapy 1993;13(2 Pt 2):51-3.

56.Dontas AS, Tzonau A, Kasviski-Charvatti P, Georgiades GL, Christakis G, Trichopoulos D. Survival in a residential Home; an eleven year longitudinal study. J Am Geriatr Soc 1991;39:641-9.

57.Nicolle LE, Brunka J, McIntyre M, Murray D, Harding GK. Asymptomatic bacteriuria, urinary antibody and survival in the institutionalized elderly. J Am Geriatr Soc 1992;40:607-13.

58.Boscia JA, Kobasa WD, Knight RA, Abrutyn E, Levison ME, Kaye D. Therapy vs no therapy for bacteriuria in elderly ambulatory non hospitalized women. JAMA 1987;257:1067-71.

59.Dittchburn R. Infecciones del tracto urinario. Care Elder (ed esp) 1996;3(Supl 1):21-3.

60.Esteban M, Salinas J, Samblas R, Chicharro J, Verdejo C, Ramírez JC, et al. ¿Existe relación entre incontinencia urinaria y la bacteriuria en la anciana? Rev Esp Geriatr Gerontol 1994;29:343-7.

61.Nicolle L. Infecciones en la tercera edad, un campo sin estudiar. Crónica de Congresos: 1991 Sep 8; Oslo. 12-13.

62.Jones SR, Kimbrough R. Dos nuevos antibióticos para el tratamiento de las infecciones del tracto urinario en el anciano. Mod Geriatr (Madrid) esp 1989;1:298­303.

63.Yashikawa TT. Unique aspects of urinary tract infection in the geriatric population. Gerontology 1984;30:339-44.

64.Levkoff SE, Safran C, Cleary P, Phillips RS. Identificación of factors associated with the diagnosis of delirium in elderly hopitalized patients. J Am Geriatr Soc 1988;12:1099-104.

65.Gomariz M, Vicente D, Pérez Trallero E. Infecciones urinarias no complicadas. Información terapéutica del Sistema Nacional de Salud 1998;22:134-41.

66.Daza Pérez RM. Resistencia bacteriana a antimicrobianos: su importancia en la toma de decisiones en la práctica diaria. Información Ter Sistema Nacional Salud 1998;22:58-67.

67.Jiménez Cruz JF, Broseta E. Cistitis. En: Boots Pharmaceutical, editores. Manejo práctico de las infecciones de orina; 1995. p. 17-8.

68.Llor C, Llop JC, Bobé F, Hernández S. Sensibilidad actual de los gérmenes productores de infecciones urinarias a los antimicrobianos. Medifam 1998;8:156-8.