La diarrea por Clostridium difficile (C. difficile) es la primera causa de diarrea infecciosa en pacientes ingresados, siendo 5 a 10 veces más frecuente en ancianos1 y con una mortalidad creciente debido a la aparición de cepas virulentas2. Las recurrencias son un problema frecuente (15-35%) y tras una primera recurrencia, las posibilidades de nuevas recurrencias aumentan a (45-65%)3. Entre los posibles factores causales implicados debemos destacar: inadecuada respuesta humoral, disrupción persistente de la flora colónica, edad avanzada, uso de antibióticos después del primer episodio, estancias hospitalarias prolongadas y uso concomitante de antiácidos4,5. A continuación presentamos el caso de una paciente anciana con importante comorbilidad y factores de riesgo asociados en la que fueron necesarios diversos ciclos de antibióticos para controlar la enfermedad.
Mujer de 84 años, con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y diabetes en tratamiento con insulina y con afectación de órganos diana (neuropatía periférica, retinopatía grado 3, nefropatía severa MDRD-4), ictus lacunar a nivel de núcleo caudado en 2007, parkinsonismo vascular, demencia mixta moderadamente avanzada con semiología neuropsiquiátrica asociada (alucinaciones visuales, agitación, ansiedad y depresión), anemia ferropénica con gastroscopia negativa y dependencia funcional moderada: índice de Barthel (IB) basal 60/100, Lawton 0/8. La paciente vivía con cuidadora privada y su marido afecto de demencia severa en un cuarto piso sin ascensor. Ingresa en abril de 2010 en la Unidad de Agudos de Geriatría por múltiples fracturas debido a una caída accidental (9-10.ª costales, radio izquierdo y aplastamiento vertebral L1) presentando neumonía nosocomial, retención aguda de orina con necesidad de sondaje vesical permanente. Se realizó tratamiento ortopédico y antibioterapia con ceftriaxona e.v. y tras estabilización se traslada a convalescencia, donde presentó infección del tracto urinario (ITU) por Escherichia coli (E. coli) tratada con cefuroxima v.o, según antibiograma, evidenciándose leve recuperación funcional. Debido a los trastornos de conducta disruptivos, dependencia funcional y problemática social, es derivada a la Unidad de Larga Estancia en junio de 2010, destacando en la analítica de ingreso: anemia mixta (hemoglobina: 10,3g/dl); urea: 11,5mmol/l; creatinina: 114 umol/l; albúmina: 34g/l); durante los4 meses siguientes presentó ITU recurrente por E. coli en 4 ocasiones, siendo tratada con cefuroxima, levofloxacina, norfloxacina y fosfomicina según antibiograma. El último episodio, coincidió con diarreas, moco y mal olor, aislándose C. difficile (toxina y cultivo positivos) y recibió tratamiento con metronidazol 500mg/8h durante 10 días, presentando recurrencia del cuadro diarreico con toxina y cultivo positivos, a la semana de completar el tratamiento, por lo que se repite un nuevo ciclo con metronidazol. En la analítica de control se evidencia empeoramiento de anemia y desnutrición (hemoglobina: 9,3g/dl, albúmina: 30,7g/l). Al cabo de 10 días de terminar el tratamiento se constata segunda recurrencia (clínica y toxina y cultivo positivo), por lo que iniciamos tratamiento con vancomicina con una dosis de 125mg/6 horas durante 14 días. A las dos semanas de completar el tratamiento, presenta una tercera recurrencia, que tratamos con vancomicina 125mg/6h y rifampicina 300mg/12h durante10 días; durante este período se evidencia mayor deterioro funcional IB: 0/100 y empeoramiento de la semiología neuropsiquiátrica; en este contexto, al cabo de dos semanas presentó una cuarta recurrencia, por lo que se decidió tratar con vancomicina en pauta decreciente y se sustituyó omeprazol por sucralfato y se añadió Saccharomyces boulardi. Tras finalizar el ciclo, reapareció el cuadro diarreico con bacteriología positiva (quinta recurrencia) reiniciándose vancomicina durante 14 días que se continuó con rifaximina 400mg/12h durante 14 días, tras lo cual, la paciente ha permanecido asintomática en los tres meses siguientes, objetivándose mejoría de su estado general y de los parámetros analíticos (hemoglobina: 12g/dl); urea: 9,2mmol/l; creatinina: 156 μmol/l; albumina: 34g/l). Así mismo se constatan toxina y cultivos negativos.
El tratamiento de la diarrea por C. difficile recurrente, puede ser una condición frustrante, afectando a los pacientes durante meses e incluso años. Existen pocos estudios que aborden esta situación, siendo la eficacia de metronidazol versus vancomicina comparables; las guías recomiendan tratar con metronidazol la primera recurrencia de la enfermedad no severa6 y en caso de posteriores recurrencias, el esquema de vancomicina en dosis decrecientes descrita por McFarland parece una opción razonable y ha sido aplicada ampliamente7. Recientes estudios de series de casos han obtenido resultados favorables, con una pauta de 14 días de rifaximina postratamiento con vancomicina; este fármaco al igual que la vancomicina tiene muy escasa absorción intestinal y a diferencia de ésta, parece alterar menos la flora del colon8,9; el rol de los probióticos en las recurrencias no ha sido demostrado10. Existen otras opciones de tratamiento con escasa evidencia, alto costo y dificultades técnicas en su aplicación, por lo que creemos que el esquema de tratamiento con vancomicina seguido de rifaximina (tabla 1) es una opción razonable para aquellos casos recurrentes, dada su buena tolerancia, escasa absorción intestinal, preservación de la flora del colon y bajo costo7–9.
Esquema de tratamiento de la diarrea no severa asociada a Clostridium difficile7–9
| Episodio inicial |
| - Primera opción: metronidazol (500mg cada 8 horas vía oral o 250mg cada 6 horas, durante 10-14 días). |
| - Segunda opción: mancomicina (125mg cada 6 horas vía oral, durante 10-14 días). |
| Primera recurrencia |
| - Confirmar el diagnóstico. |
| - Si se requiere antibióticos: repetir tratamiento del episodio inicial. |
| Segunda recurrencia |
| - Confirmar el diagnóstico. |
| - Vancomicina en dosis decreciente: |
| • 125mg cada 6 horas vía oral, durante 7 días. |
| • 125mg cada 12 horas vía oral, durante 7 días. |
| • 125mg cada 24 horas vía oral, durante 7 días. |
| • 125mg cada 48 horas vía oral, durante 7 días. |
| • 125mg cada 72 horas vía oral, durante 14 días. |
| - Considerar en la última semana de tratamiento solapar un probiótico durante tres semanas. |
| Siguiente recurrencia |
| - Confirmar el diagnóstico. |
| - Vancomicina 125mg cada 6 horas vía oral, durante 14 días, seguido por: |
| • Rifaximina 400mg cada 12 horas, durante 14 días. |
