En la actualidad muchos fármacos se asocian a trombocitopenia, siendo uno de los más conocidos la heparina no fraccionada, que causa entre un 10 y 15%1 de los casos entre pacientes hospitalizados. La mayoría de medicamentos que inducen trombocitopenia2–5, lo hacen por medio del mecanismo de respuesta inmune, las plaquetas se ven afectadas por la activación del complemento una vez se han formado los complejos «fármaco-anticuerpo»; otro porcentaje de fármacos, como los agentes quimioterápicos, disminuyen la producción de plaquetas por mecanismo de inducción de toxicidad directa sobre la médula ósea. Los test habituales de laboratorio como la detección de Anticuerpos IgG antiplaquetas en sangre, logran identificar el 10% del agente causal, en pacientes con evidencia clínica de trombocitopenia inducida por medicamento, sin embargo la mejor prueba de esta asociación seguirá siendo el aumento del recuento plaquetario una vez suspendido el fármaco. La mayoría de pacientes se recuperan entre 7 y 10 días, sin requerir tratamiento; sin embargo, en pacientes con recuentos plaquetarios <10.000–20.000 uL que presentan hemorragias, es necesario instaurar tratamiento con glucocorticoides, inmunoglobulinas, plasmaféresis o transfusión de plaquetas. Presentamos un caso de plaquetopenia atribuible a levofloxacino.
Paciente de 86 años independiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), Barthel previo al ingreso hospitalario: 100; Barthel al ingreso: 55; Barthel al alta: 80, Pfeiffer: 0, sin deterioro cognitivo, no alergias medicamentosas conocidas, exfumador desde hace 30 años de 2-3 paquetes/año, antecedentes de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), tipo enfisema, en tratamiento con broncodilatadores, insuficiencia renal crónica leve desde el 2008 e hiperuricemia. Su tratamiento habitual era: alopurinol 300mg/día, alprazolam 0,5mg/día, omeprazol 20mg/día, torasemida 15mg/día, gabapentina 300mg/día, pregabalina 75mg/día, todos los fármacos los tomaba desde hacía más de 4 años. En las dos semanas previas ingresó en el servicio de medicina interna, en la unidad de geriatría de agudos, por cuadro de empeoramiento de su disnea habitual, taquipnea, fiebre, tos con expectoración verdosa y mal estado general. La radiografía de tórax mostraba ICT mayor a 0,5, borramiento de seno costofrénico izquierdo y opacificación difusa de hemitórax izquierdo, se orientó el cuadro de neumonía adquirida en la comunidad, pautandose levofloxacino a dosis de 500mg/día intravenosa las primeras 24h y en forma oral el resto del ingreso, fue dado de alta a los 5 días. Al alta se deja medicación: levofloxacino 500mg, un comprimido al día durante 6 días más, prednisona 10mg, en pauta descendente, y sus broncodilatadores habituales. Una semana posterior al alta, reconsulta al servicio de urgencias por aparición de lesiones petequiales diseminadas, con tendencia a la confluencia, de 2-3 días de evolución, presentaba deposiciones melénicas y dolor abdominal. Al ingreso se encontraba normohidratado, palidez cutáneo-mucosa, lesiones petequiales con tendencia a la confluencia en forma de púrpura y equimosis de forma diseminada, con predominio en extremidades inferiores, presentes también en mucosas (oral y conjuntival). Se solicita analítica de urgencias que evidencia: insuficiencia renal (creatinina de 170 umol/L; urea 16mmol/L), plaquetopenia severa (1.000/mm3), leucocitos normales, anemia macrocítica (Hb 7,7g/dL; Hto 24,9%; VCM 101 fL). Extensión de sangre periférica sin anomalías.
Ingresa en el servicio de medicina interna con signos de sangrado digestivo activo, con tratamiento con corticoides 1mg/kg/día y gammaglobulina ev.
El paciente evolucionó lentamente pero de forma favorable limitándose el sangrado digestivo en 4 días sin aparición de nuevas lesiones petequiales y con aumento progresivo de la cifra de plaquetas hasta 120.000/mm3.
El caso fue notificado notificado al Sistema Español de Farmacovigilancia.
DiscusiónEn nuestro caso el único causante encontrado responsable de la trombocitopenia fue la levofloxacino por la relación temporal y por la ausencia de otros desencadenantes. La ficha técnica española de levofloxacino6, suscribe que la trombocitopenia es una reacción adversa rara descrita en menos del 0,1% de los pacientes incluidos en ensayos clínicos; en la búsqueda de casos descritos en la literatura, en asociación con fluoroquinolonas hemos encontrado 12 casos: existe asociación de 3 casos con ciprofloxacino, uno con alatrofloxacino, 3 con norfloxacino, 2 con pefloxacino y 3 con levofloxacino7–9.
En el caso que presentamos, la secuencia temporal establecida en el paciente: aparición de petequias diseminadas, hemorragia digestiva baja y recuento plaquetario por debajo de 20.000 uL, posterior a la prescripción de levofloxacino y la resolución de la sintomatología al retirar el fármaco aunque tuvimos que pautar glucocorticoides dados los criterios de gravedad de la trombocitopenia; confirman la sospecha de que la entidad haya sido causada por esta fluoroquinolona.
Solo hemos encontrado 3 casos descritos de trombocitopenia por levofloxacino, así lo que pretendemos, es que se tenga en cuenta esta posible reacción adversa asociada a Levofloxacino.
