Se describe el estudio realizado para la validación del «Procedimiento de detección de señales de alerta de malos tratos físicos y económicos a personas mayores en la CAPV». Apenas existen herramientas validadas para este grave problema, y las que existen son difícilmente aplicables a personas con deterioro cognitivo, lo que aumenta la invisibilidad del mismo y la falta de intervención de las y los profesionales. El procedimiento es una herramienta que incluye un cuestionario de cribado de factores de riesgo y otro de evaluación de indicadores para determinar sospecha de malos tratos en 3 niveles de gravedad. Pretende utilizarse tanto en el ámbito social como sanitario por cualquier profesional.
MetodologíaSe empleó metodología cuantitativa y cualitativa. Se recogieron datos de 649 personas mayores: 596 valoradas con el cuestionario de factores de riesgo, 138 con el cuestionario de indicadores y 85 con ambos. Participaron en el estudio 94 profesionales de todos los niveles de atención sanitaria y social y de entidades bancarias. Siete de los casos detectados fueron contrastados con el grupo de expertos que elaboró el procedimiento para estimar la validez del procedimiento.
ConclusionesEl procedimiento ha sido validado como sensible para su objetivo, siendo igualmente válido para los ámbitos sanitario y social. Puede ser utilizado por cualquiera de los profesionales. En cuanto a la capacidad de diferenciación de los ítems y a la valoración final de la gravedad de la situación, se proponen algunas correcciones y modificaciones.
The study carried out for the «Physical and economic abuse sign detection procedure for the elderly in the Basque Country» Pilotage and Validation is described. There barely exist appropriate and validated tools to assist the issue, and the existing ones are hardly adequate for people with cognitive deterioration; therefore, the issue's both visibility in our society and professional intervention are strained. The proposed procedure is a composed by screening tool that determines a likelihood of abuse and an evaluation of signs for determining the abuse practice. It is intended to be used in the social area as well as the sanitary one by any professional. It is composed of two questionnaires: one of risk-factor valuation and a second one concerning indicators based on three severity levels.
MethodologyBoth quantitative and qualitative methodologies were used. The sample was made of 649 elders: 596 evaluated by the risk-factor questionnaire, 138 by the indicators questionnaire, and 85 evaluated by both; 94 professionals from several backgrounds (sanitary, social and economic) participated. Eight of the detected cases were checked by the team of experts that elaborated the procedure; the sessions were analysed after their transcription.
ConclusionsThe procedure has been validated as sensitive for its goal, being equally valid for the social and health areas. It can be used by any professional, although some differences have been detected. As regards the ability to differentiate items and the final evaluation of the severity of the situation, some changes and corrections have been proposed.
El presente trabajo pretende presentar el pilotaje y la validación de un procedimiento de prevención y detección de situaciones de malos tratos físicos y económicos a las personas mayores por el Equipo de «Intervención: calidad de vida e inclusión social» de la Universidad de Deusto, que también ha redactado su versión definitiva.
La solicitud de elaboración del procedimiento, y su validación posterior, es una petición del Parlamento Vascoa. Es la Consejería de Empleo y Asuntos Sociales quien asume el encargo y solicita a Zahartzaroa-Sociedad Vasca de Geriatría y Gerontología la elaboración de dicha herramienta, que ha sido pilotada y validada posteriormente.
El estudio de los malos tratos a las personas mayores se ha incluido, generalmente, dentro de la categoría de violencia doméstica o intrafamiliar1,2, lo que evidencia su invisibilidad e irrelevancia social. En los últimos años, comienza a reconocerse la gravedad del problema y se empiezan a desarrollar diversas iniciativas para su detección. Prueba de ello es el impulso que Naciones Unidas desarrolla desde 2002 cuando en la II Asamblea Mundial del Envejecimiento propone la sensibilización, educación y legislación sobre el tema y el desarrollo de programas de detección e intervención; dicho impulso se viene realizando principalmente a través de la Internacional Network of Elder Abuse (INPEA) con el apoyos de la OMS y la ONU, y en nuestro medio por el Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO)3,4 y la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG)5.
Desconocemos, en gran medida, la magnitud y las características de los malos tratos a las personas mayores debido a las múltiples barreras para su reconocimiento y detección6, que van desde el aislamiento o miedo de las víctimas a la falta de implicación de los profesionales, pasando por problemas estructurales y ético-culturales que impiden el reconocimiento social de la dignidad y los derechos de las personas mayores7,8,9. Los trabajos de investigación se han dirigido los últimos años en 3 direcciones: conocer la prevalencia; estudiar los factores de riesgo de los malos tratos con el objeto de poder prevenirlos, y construir herramientas, procedimientos o instrumentos de detección.
Los estudios de prevalencia realizados muestran tasas muy dispares comprendidas entre el 0,8 y el 52,6%10. Estas cifras indican las dificultades mencionadas para investigar este fenómeno, principalmente por la falta de acuerdo en el concepto y las definiciones11; se precisa, por tanto, una gran prudencia al hablar de tasas de prevalencia en este momento12,13.
La INPEA define los malos tratos a las personas mayores como una «acción única o repetida, o una falta de respuesta apropiada, que causa daño o angustia a la persona y que ocurre dentro de cualquier relación donde exista una expectativa de confianza»14,15. Dicha definición es aceptada por la OMS en el año 2002 en la declaración de Toronto16. Si tomamos dicha definición como referencia, encontramos que la mayoría de los estudios muestran cifras de entre el 4 y el 12% de malos tratos en personas mayores.
En cuanto a las herramientas de detección, la mayoría son instrumentos de cribado, que aportan como valor principal la visibilización y sensibilización del problema centrándose en factores de sospecha para detectarlo, aunque para ello requiere una evaluación más pormenorizada10. Destacamos la gran aportación del «Formulario de Evaluación de Trabajo Social» y del «Índice de Sospecha de Maltrato hacia las personas mayores (Elder Abuse Suspicion Index [EASI]) adaptados al castellano y desarrollados en nuestro medio estos últimos años. La limitación de ambos es que requieren la participación de la persona mayor respondiendo a preguntas o aportando información de su historia personal, por lo que no son aplicables a personas con deterioro cognitivo u otros procesos que limitan su capacidad autónoma. Además, sabemos que aunque se realicen preguntas directas en una relación asistencial de confianza, solo algunas personas mayores que estén siendo maltratadas lo revelan17.
El instrumento del Gobierno Vasco que se plantea para su validación asume la definición de malos tratos de la INPEA, concretando la misma para los malos tratos físicos y malos tratos económicos. Su finalidad es prevenir y detectar sospecha de malos tratos a personas mayores de 65 años, tengan o no deterioro cognitivo o cualquier otra limitación en su capacidad de autodeterminación, estableciendo diversos niveles de gravedad que den lugar a intervenciones diferenciadas.
Material y métodosLa tabla 1 presenta de modo esquemático todo el proceso realizado desde la creación del procedimiento hasta su actual implementación tras integrar las modificaciones derivadas de la investigación.
Proceso de diseño, evaluación e implementación
| Objeto | Acciones | Participantes | Periodo | |
|---|---|---|---|---|
| Elaboración del procedimiento de prevención y detección de malos tratos físicos y económicos a personas mayores | Revisión bibliográfica | Grupo de 17 expertos (profesionales sanitarios, sociales y judiciales) convocados por Zahartzaroa-Sociedad Vasca de Geriatría y Gerontología | Junio 2013 Marzo 2014 | |
| Elaboración a través de grupo de trabajo y por consenso de cuestionario-1 (factores de riesgo) y cuestionario-2 (indicadores) | ||||
| Contraste en la práctica por cada participante y supervisión externa | ||||
| Elaboración del flujograma | ||||
| Presentación en el Parlamento Vasco en mayo de 2014 | ||||
| Pilotaje y validación Equipo de Intervención: calidad de vida e inclusión psicosocial | Formación de profesionales sociales, sanitarios y de entidades bancarias que realizan el procedimiento | Profesionales que participan | 73 implementan el cuest-1 21 implementan el cuest-2 | Mayo 2014 Enero 2015 |
| Pilotaje en 3 poblaciones: Bilbao-Casco Viejo; Murgia-Zuia (Áraba); Hondarribia (Gipuzkoa) | Personas mayores valoradas (N): 649 Incluye 2 submuestras: | N-1: 596 valoradas por cuest-1 N-2: 138 valoradas por cuest-2 | ||
| Análisis de resultados | Equipo de investigadores | |||
| Validación del procedimiento a través de metodología cuantitativa y cualitativa: | Contraste de 7 casos detectados con valoración realizada por el grupo de expertos a través de metodología de grupo de discusión | |||
| Cuestionario de valoración a todos los profesionales participantes | ||||
| Elaboración de informe y de propuestas de mejora del procedimiento | Equipo de investigadores | |||
| Presentación por el Departamento de Empleo y Políticas Sociales en junio de 2014 | ||||
| Implementación | Formación profesionales | Consejo Sociosanitario de Euskadi a través de equipo coordinador | En curso | |
| Implementación y seguimiento | ||||
El procedimiento, y las herramientas que lo componen y se validan, han sido elaborados por un grupo de 19 expertos convocados por Zahartzaroa. A partir de una revisión sistemática de la evidencia científica, se seleccionan las referencias de los autores más significados5,10,14,18,19,20,21,22,23,24,25,26. Tras su estudio se definen, en primer lugar, los conceptos de malos tratos físicos y económicos del siguiente modo:
- -
Malos tratos físicos: la utilización de la fuerza física y/o violencia o la omisión en el cuidado y atención de las necesidades básicas, llevada a cabo por otras personas que causa, como consecuencia, daño, dolor o deterioro físico.
- -
Malos tratos económicos: mal uso, apropiación indebida o no autorizada y/o explotación de los recursos económicos o materiales de la persona mayor, dando como resultado un perjuicio económico para la misma.
A continuación se determinan por consenso los factores de riesgo y los indicadores que alertan de la existencia de malos tratos físicos y económicos en las personas mayores.
Con ellos se elaboran 2 cuestionarios, uno de cribado a través de la detección de factores de riesgo diferenciados y otro de detección de indicadores de alerta clasificados en diversos niveles de gravedad (graves, muy graves y de intervención urgente) y un protocolo de utilización que describe las derivaciones y coordinaciones a realizar entre profesionales y ámbitos. Tanto los factores de riesgo como los indicadores están clasificados por ámbitos (generales, del entorno, de la persona, físicos, y económicos). Los 2 cuestionarios se adjuntan en el anexocomo material suplementario. Los profesionales del grupo de expertos ensayan los cuestionarios con 2-3 personas mayores en sus diversos ámbitos de atención, comprobando que existe concordancia entre el resultado obtenido por la aplicación del procedimiento y el juicio clínico y/o social que realizan en cada caso. Por último, se elabora el flujograma del procedimiento y se determinan los profesionales que pueden aplicar cada cuestionario. Como medida de calidad, supervisa el procedimiento una experta externa, la doctora Pérez Rojo.
Características de los cuestionarios incluidos en el procedimientoEl cuestionario-1, de carácter observacional, tiene una finalidad preventiva (pretende ser incluido como cribado periódico anual en la atención comunitaria). Puede ser utilizado en ámbitos asistenciales comunitarios y especializados (sanitarios y de servicios sociales) y en entidades financieras; explora y recoge los factores de riesgo de la persona mayor —tenga o no limitación en su capacidad de decidir o en su autonomía para las actividades básicas de la vida diaria— a sufrir malos tratos físicos y/o económicos, por lo que no requiere una valoración previa de la misma.
El cuestionario-2 de detección de indicadores de sospecha de malos tratos físicos y económicos, y valoración de la gravedad de los mismos, requiere una valoración explícita de la persona mayor por parte de su profesional de referencia (médico/a o trabajador/a social). Puede aplicarse tanto en los servicios de salud como en los servicios sociales cuando:
- -
la persona presente 2 o más factores de riesgo en el cuestionario-1. En este caso, si la persona mayor va a ser valorada por otro/s profesionales distintos, deberá solicitarse el consentimiento informado oportuno. El procedimiento incluye modelos de consentimiento para los diversos escenarios;
- -
la persona verbaliza ser víctima de malos tratos;
- -
la persona presenta daños inexplicables para el profesional que le atiende.
Aunque para la construcción del cuestionario y su fiabilidad estadística todos los ítems de los cuestionarios son iguales, los expertos diferenciaron, de cara a la intervención posterior, la intensidad de la gravedad de los indicadores detectados por el cuestionario, y no solo su suma aritmética, de modo que diferentes intensidades de gravedad determinen un tipo u otro de intervención, por lo que asignaron a los mismos una categorización en 3 grupos en función de la gravedad del riesgo: azules, naranjas y rojos.
Pilotaje y validaciónSe seleccionan las poblaciones donde realizar el estudio (Bilbao-urbano, Zuia-Murgia-rural y Hondarribia-semiurbano) y se realiza la formación y entrenamiento a todos los profesionales que van a participar.
La detección de factores de riesgo se realiza a través de la implementación del cuestionario-1 a personas mayores de 65 años que acuden a recibir cualquier tipo de asistencia sanitaria y/o social comunitaria, incluidas las que viviendo en un centro residencial son atendidas en servicios públicos de atención primaria. También se realiza la valoración de factores de riesgo en oficinas bancarias (Kutxa Bank) de las mismas poblaciones.
En los meses siguientes se valoran los indicadores de sospecha de malos tratos físicos y económicos en el medio comunitario a aquellas personas en las que se detectan 2 o más factores de riesgo y que voluntariamente consienten. También se realiza la evaluación a las personas mayores que expresan haber sufrido malos tratos o a las que se detectan daños o lesiones inexplicables, bien en los mismos servicios o en servicios especializados seleccionados previamente (urgencias hospitalarias y sociales y equipos de valoración de la dependencia).
Se recogen y tabulan los datos recogidos en ambos cuestionarios y se realizan los análisis estadísticos correspondientes con el programa SPSS.
Además se elaboran, envían, completan y recogen los datos del cuestionario de valoración y satisfacción de los profesionales que han participado en el pilotaje.
Por último, y de cara a validar el procedimiento posteriormente, se contrastan, a través de la metodología cualitativa de grupo de discusión, 7 de los casos detectados como personas mayores con indicadores de malos tratos con el grupo de expertos que elaboraron el instrumento.
Participantes en el pilotaje: personas mayores evaluadas y profesionales evaluadoresEl número (N total) de personas mayores participantes en las diferentes fases ha sido de 649, distribuidas de la siguiente forma: 596 personas mayores (N-1) han sido valoradas para la detección de factores de riesgo (cuestionario-1) y 138 personas mayores (N-2) para la valoración de indicadores de sospecha de malos tratos físicos y/o económicos (cuestionario-2); 85 personas han sido evaluadas por ambos cuestionarios (al detectarse en ellas 2 o más factores de riesgo y acceder a ser evaluadas para la detección de indicadores).
La muestra N-2 (cuestionario-2) tiene a su vez 2 submuestras: 85 personas con 2 o más factores de riesgo detectados en los servicios comunitarios y 53 personas valoradas en servicios especializados.
Respecto al error muestral, según el número (N total) de personas mayores participantes en las diferentes fases de la investigación podemos hablar, para un nivel de confianza del 95,5% y p=q, de un error para el conjunto de la muestra de ±4%.
En el estudio han participado 94 profesionales sanitarios y sociales (médicos y enfermeras, trabajadoras sociales y auxiliares domiciliarias): 73 en la detección de los factores de riesgo y 21 en la valoración de indicadores de alerta o sospecha de malos tratos.
ResultadosAnálisis cuantitativosDescribimos a continuación los resultados obtenidos después del análisis y segmentación de la muestra y sus variables.
Para el cuestionario-1 (factores de riesgo) se han obtenido 645 cuestionarios y se han valorado 596 personas; es decir, 49 personas han sido valoradas por varios profesionales, tal y como se pretendía para su validación.
La recogida de los datos ha sido principalmente realizada por médicos (30%), y enfermeras (27%) de atención primaria, trabajadoras sociales (14,6%), valoradores de la dependencia (6,4%) y auxiliares domiciliarias (21%).
El 32,6% de la N total presenta algún factor de riesgo físico y el 6,5% presenta algún factor de riesgo económico. El 30,7% de los factores de riesgo son de la propia persona, mientras que en el 12,8% de los casos los factores de riesgo son del entorno.
De las 596 personas valoradas con el cuestionario-1, 96 personas (16,1% de N-1) poseen 2 o más factores de riesgo.
Los principales factores de riesgo detectados en la muestra total (N total) se presentan en la tabla 2.
Factores de riesgo en la muestra total (N)
| Factores de riesgo | N | % |
|---|---|---|
| Dependencia física y emocional de la persona mayor respecto del cuidador/a | 125 | 31,5 |
| Deterioro cognitivo unido a trastorno de conducta | 70 | 17,6 |
| Aislamiento, soledad grave, debilidad de la red social | 42 | 10,6 |
| El o la cuidadora principal encuentra limitaciones personales para el cuidado de la persona | 38 | 9,6 |
Con el cuestionario-2 (indicadores) se han valorado 138 personas y se han obtenido 142 cuestionarios; 16 personas han sido valoradas por 2 profesionales diferentes.
Los profesionales son: médicos (52,2%), trabajadoras sociales (34,8%) y enfermeras (13%).
En 42 personas, el 30,4% de la muestra N-2, se ha detectado algún indicador de alerta de malos tratos. Los indicadores principales detectados se señalan en la tabla 3.
Indicadores de malos tratos en la muestra N-2
| Indicadores | N | % |
|---|---|---|
| Seguimiento deficiente de las pautas médicas: retraso en la solicitud de asistencia sanitaria; no seguimiento de la pauta farmacológica | 20 | 20,62 |
| Falta de condiciones de habitabilidad en la vivienda (inseguridad, suciedad, barreras,…), o de otras condiciones o apoyos suficientes para garantizar la cobertura de las necesidades que presenta la persona mayor | 14 | 14,43 |
| Infra o sobre medicación por mal seguimiento de la pauta prescrita | 12 | 12,37 |
| Miedo, verbalización o quejas de la persona mayor de que no le traten bien, cambio de actitud y/o modo de expresión de la persona mayor en presencia de determinadas personas o cuidadores | 11 | 11,34 |
| Abandono en la atención a las necesidades básicas | 6 | 6,19 |
Con la finalidad de garantizar las adecuadas garantías psicométricas de los cuestionarios empleados se procedió a medir la consistencia interna de las escalas utilizadas. Para ello, se usó la fórmula 20 de Kurder-Richardson indicada para escalas dicotómicas27. Se recogen los resultados en la tabla 4.
Podemos decir que los valores en este indicador presentan cifras, aunque algo menores en el cuestionario 1, aceptables y adecuadas28.
Análisis cualitativoSe realiza una sesión de 4h, en la que se analizan 7 casos de sospecha de malos tratos (1 sin sospecha, 2 graves, 1 muy grave y 3 de intervención urgente) para contrastar los resultados obtenidos a través del procedimiento con la valoración clínica de los casos. La sesión y las aportaciones se estructuran y realizan con la metodología de «grupo de discusión» y son grabadas y analizadas cualitativamente.
En dicho grupo participan los expertos que elaboraron el procedimiento y los profesionales que detectaron los 7 casos con el procedimiento. En el apartado de validación se aportan los resultados obtenidos (tabla 5).
Contraste entre resultados obtenidos por el procedimiento y por la valoración clínica
| Caso y lugar de valoración | Valoración procedimiento | Valoración expertos | Nivel de coincidencia |
|---|---|---|---|
| Mujer 80 años Urgencias hospital | Indicadores generales: 1 grave, 1 muy grave, 1 urgente Indicadores físicos: 1 muy grave Conclusión: Intervención urgente | Dependiente total para actividades de la vida diaria. Sin deterioro cognitivo. Expresa miedo a su hija; cuenta que hay días completos que está sola en casa sin ninguna atención. Evidente desnutrición y deshidratación. Se llama por teléfono a la hija varias veces, quien se niega a acudir porque «está harta pues le agrede verbalmente» | Total Coordinación sociosanitaria |
| Varón 80 años Urgencias hospital | Indicadores generales: 2 graves Indicadores físicos: 1 muy grave, 1 urgente Conclusión: Intervención urgente | Dependiente total con deterioro cognitivo grave. Caquexia y deshidratación grave. «Estaba como una pasita»; «Falta total de higiene desde hace bastante tiempo» Tercer ingreso en un mes. Empeoramiento por falta de seguimiento de pautas | Total Coordinación sociosanitaria |
| Varón 76 años Domicilio Cuest-1: Valoración dependencia Cuest-2: Urgencias sociales | Factores de riesgo: 2 generales, 4 del entorno Indicadores generales: 1 grave, 1 muy grave, 1 urgente Indicadores económicos: 1 muy grave Conclusión: Intervención urgente | Dependencia moderada; deterioro cognitivo moderado; vive con esposa. La persona mayor se queja de que no le tratan bien: «me gritan y chillan; me encierran en casa y se van; no sé dónde está mi dinero; falta de seguimiento de las pautas médicas, no va a consultas programadas porque no le llevan» «No hay condiciones en la casa para poder atenderle; gran suciedad» «La persona mayor quiere acudir a un centro de día pero la cuidadora (75 años) no aceptan ningún tipo de ayuda» | Total Solicitud judicial para intervenir |
| Mujer 68 años Domicilio Cuest-1: Auxiliar domiciliaria Cuest-2: Trabajadora social | Factores de riesgo: 3 físicos graves; 3 del entorno graves; 1 económico grave Indicadores generales: 2 graves, 1 urgente Conclusión: Riesgo muy grave | Persona con enfermedad mental. Vive sola con 2h/semanales de ayuda a domicilio «La familia está saturada; existe un conflicto de hace muchos años; una sobrina le hace la compra un día a la semana; se niega a salir de casa. Muy mala higiene y alimentación. No sigue los tratamientos. Solo toma las pastillas cuando va la auxiliar domiciliaria; no sabe qué pasa con su dinero; lo maneja la sobrina porque ella no sale» | Total Se propone hacer una valoración completa y un plan de intervención en el plazo de 1 mes |
| Mujer 90 años con cuidador de 85 años Domicilio Cuest-1: Auxiliar domiciliaria Cuest-2: Trabajadora social | Factores de riesgo: 2 físicos Indicadores generales: 2 graves; Indicadores físicos: 1 muy grave Conclusión: Riesgo grave | Viven solos el matrimonio. Visitas mensuales de la hija. Auxiliar domiciliaria 1h al día. Sin deterioro cognitivo. Nivel de dependencia moderado. No sigue pautas médicas ni de higiene porque se niega a ello. No quiere más ayuda pues «su marido está estupendamente». «Grita todo el rato a su marido y le trata como a un criado; el hombre no puede más» | Total Valoración familiar e intervención conjunta para el matrimonio en el plazo de 3-6 meses |
| Hombre 85 años (el cuidador del caso anterior) Domicilio Cuest-1: Auxiliar domiciliaria Cuest-2: Trabajadora social | Factores de riesgo: 1 físico, 3 del entorno No presenta indicadores No hay sospecha de malos tratos | Cuidador principal y completo de su esposa dependiente. Apenas sale ni se relaciona con nadie más. Aparente maltrato psicológico de su mujer hacia él. «Le llama inútil, le grita si no acude inmediatamente, le humilla…». No consigue que su esposa siga las pautas médicas ni de cuidado. Le gustaría ir con ella a una residencia: «Para eso hemos ahorrado; estaríamos mucho mejor; yo no puedo más», pero ella no quiere | Total Seguimiento |
| Mujer 75 años Domicilio Cuest-1: Enfermera Cuest-2: Médico y trabajadora social | Factores de riesgo: 2 físicos; 2 económicos Indicadores generales: 2 graves Indicadores físicos: 1 grave Conclusión: Riesgo grave | No es dependiente. Inicio de deterioro cognitivo. Vive sola. Piensa que tiene muy buena situación económica y está muy preocupada por ella desde que firmó un poder a su nieto para que se encargue de sus gastos. «Mi nieto no me compra lo que yo le digo: Apenas hay comida en la casa». Se niega a firmar el consentimiento para que vaya la trabajadora social No sigue correctamente las pautas médicas. Mala alimentación. Analítica con indicadores de malnutrición | Total No se sabe cómo intervenir al no dar consentimiento para derivarla al ámbito social. Se plantea buscar una excusa para hacer una visita al domicilio y contrastar su información |
En la misma sesión se propone, por parte del equipo investigador, una medición numérica ponderada de los indicadores según su clasificación (azul=grave, naranja=muy grave y rojo=intervención urgente), otorgando valores numéricos a cada color de ítem según las directrices del grupo de expertos con el fin de tener en cuenta la acumulación de ítems que no se preveía en el instrumento tal y como estaba diseñado anteriormente. De este modo:
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Si el riesgo grave se definía por los expertos como una situación en la que una persona mayor presente 2 o más indicadores de color azul, se otorga azul=1.
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Si el riesgo muy grave se definía como una situación en la que se detectaban 2 factores de color naranja como mínimo o 3 o más de color azul, supone que para los expertos 2naranja=3azul y consecuentemente se otorga naranja=1,5.
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Por último, si la situación de riesgo que requiere una intervención urgente se definía como una situación en la que se detectaban 2 indicadores de color rojo o, en su defecto, 3 o más de color naranja, supone que 2rojo=3 naranja, por lo que el indicador rojo=2,25.
Nos centraremos en 3 aspectos: a) la sensibilidad para su utilización por los diversos profesionales y en los distintos ámbitos de atención a las personas mayores; b) su capacidad de detección de indicadores de malos tratos y el nivel de gravedad total de sospecha existente, y c) la claridad y aplicabilidad del procedimiento.
Validez para diversos profesionales y ámbitosCon la finalidad de garantizar el grado de acuerdo existente en la detección de factores e indicadores de riesgo entre aquellos casos de sujetos evaluados por diferentes colectivos sociosanitarios en ambos cuestionarios, se procedió a medir la concordancia de las escalas empleadas. Para ello, se utilizó el índice kappa de Cohen (K) indicado para evaluar la concordancia o reproducibilidad de instrumentos de medida cuyo resultado es categórico29. Se recogen los resultados en la tabla 6.
Podemos decir que los valores en este indicador muestran una concordancia moderada en el cuestionario-1 y una concordancia sustancial en el cuestionario-2. Dichos valores nos dan resultados de concordancia diferentes aunque aceptables en ambos cuestionarios30.
El potencial para la detección de indicadores de malos tratos y el nivel de gravedad total de sospecha existenteEl análisis cualitativo de las trascripciones de las sesiones con el grupo de expertos muestra que el cuestionario-2 es sensible en la detección de los indicadores y los niveles de riesgo de malos tratos. Existe total coincidencia en los 7 casos tomados al azar en la valoración detectada por el procedimiento, la valoración realizada por los profesionales en la atención (recogida en informe completo del mismo) y el grupo de expertos. La tabla 5 muestra de modo resumido las coincidencias.
Claridad y aplicabilidad de los procedimientosLos profesionales que han participado en el pilotaje valoran muy bien el procedimiento. Responden al cuestionario de evaluación 35 profesionales de los 73 que evalúan factores de riesgo (47,94%) y 19 de los 21 que evalúan indicadores (90,4%). Las puntuaciones medias en los ítems que valoran si el procedimiento es completo, claro, oportuno y fácil de integrar en la dinámica de trabajo, son mayores de 3,8 (en una escala de 5). Se apuntan algunas mejoras que se recogen en el apartado de discusión.
DiscusiónEl procedimiento es una herramienta de cribado de factores de riesgo y detección de indicadores de malos tratos a personas mayores, lo que consideramos que logra los beneficios de sensibilización de los profesionales de este tipo de pruebas y mejora algunos de los límites planteados a estas herramientas31,32,33 en relación con su poca sensibilidad, pues los resultados de la observación de factores de riesgo, luego son —o no— confirmados por el profesional en el cuestionario de indicadores. Además, el cuestionario-2 puede ponerse en marcha por sospecha del profesional o verbalización de la persona mayor de que sufre malos tratos.
Su pretensión de validez para la utilización por diversos profesionales sanitarios o sociales, por un lado, y a la vez aplicable a cualquier tipología de persona mayor, por otro (incluidas las personas dependientes con autonomía limitada), es a nuestro juicio su mayor aportación para la prevención de este grave problema social, al establecer criterios comunes de valoración del riesgo y la gravedad del mismo y posibilidades de coordinación sociosanitaria totalmente necesaria en estas situaciones. Estimamos que dicha aportación es muy relevante por no existir instrumentos validados en nuestro medio que puedan ser aplicados a personas mayores incapaces de hecho o con capacidad limitada. Sin embargo, su polivalencia, siendo su mayor aportación, constituye a la vez una limitación importante en la sensibilidad del cuestionario-1 (común por otra parte a todas las herramientas de cribado) para la detección precisa de la situación en la que se encuentra la persona mayor posible víctima. Por ello se requiere una segunda valoración por el cuestionario-2 y, tal y como se recoge en el mismo procedimiento, una valoración integral de la persona mayor con posterioridad antes de determinar la intervención a realizar.
El instrumento ha sido validado como sensible para su objetivo y por tanto puede ser implantado como procedimiento de prevención y detección de malos tratos físicos y económicos a personas mayores no solo por los parámetros estadísticos sino por la validación de los profesionales. Los índices de fiabilidad de los cuestionarios son suficientes (consistencia interna de Kuerder-Richardson de 0,637 en el cuestionario-1 y de 0,721 en el cuestionario-2). Los profesionales, a través de un cuestionario de evaluación respondido por la mayor parte de los participantes en el pilotaje (un 57,5% del total y un 90,4% para el cuestionario-2), valoran muy positivamente el instrumento y proponen la implantación del mismo de manera sistemática, pues lo consideran completo, claro, oportuno y fácil de integrar en la dinámica de trabajo, si bien aportan sugerencias para la clarificación de algunos ítems. Los casos de personas mayores evaluadas por varios profesionales de distintos ámbitos y niveles asistenciales (53 en total) obtienen similares resultados en cuanto a factores de riesgo (47 casos) e indicadores (16 casos), lo que muestra que es igualmente válido para los ámbitos sanitario y social. Además, no existen diferencias significativas entre sus valoraciones, por lo que puede ser utilizado por cualquiera de ellos. Se evidencia que resulta especialmente sensible para la detección de indicadores de malos tratos en los servicios de urgencias cuando el motivo de la aplicación es la existencia de un daño inexplicable para el profesional en la persona mayor (50 de los 53 casos valorados en urgencias), existiendo en estos casos una alta frecuencia de indicadores muy graves o de intervención urgente (en un 41% de los valorados en urgencias hospitalarias y en un 80% de las urgencias sociales).
La validación a través del contraste en 7 casos diversos, entre la evaluación resultante del procedimiento y el realizado por el grupo de expertos, es a nuestro juicio muy concluyente, pues revela la correcta selección de los factores de riesgo y los indicadores de ambos cuestionarios.
Se recomienda utilizar la ponderación numérica resultante del sumatorio de la puntuación dada por los expertos a los indicadores según su nivel de gravedad, diferenciando los asignados a malos tratos físicos de los económicos. Así:
- •
No existe sospecha de malos tratos: <2
- •
Alerta por riesgo grave: 2_<3
- •
Alerta por riesgo muy grave: 3_<4,5
- •
Situación de intervención inmediata: ≥4,5
Esta ponderación se ha hecho con el fin de tener en cuenta la acumulación de ítems que no se preveía en el instrumento tal y como estaba diseñado anteriormente.
La mayor limitación del procedimiento es la no inclusión de la detección de indicadores de malos tratos psicológicos, cuando sabemos por diversas investigaciones que es la forma más frecuente34,35,10,13. Los recursos y el tiempo disponible no eran suficientes para poder realizar un procedimiento más completo.
Dada la pérdida de 11 casos con más de 2 factores de riesgo (12%), es imprescindible revisar el flujograma, en especial los procesos de derivación de un ámbito a otro para determinar quién debe solicitar el consentimiento informado de la persona.
Como conclusión, el procedimiento puede considerarse una medida indirecta válida para la detección de malos tratos físicos y económicos a personas mayores en función de los indicadores acumulados que presenta, y establece de manera fiable un grado de vulnerabilidad o sospecha que debe ser tenido en cuenta, especialmente cuando la alerta es catalogada como muy grave o de intervención urgente. Dicha intervención requerirá como primera medida, tal y como el mismo procedimiento determina, una valoración sociosanitaria integral, antes de proceder a las intervenciones necesarias para proteger a la persona mayor.
El consejo sociosanitario de Euskadi ha decidido la implementación del procedimiento en todos los servicios sanitarios y sociales. Para ello se ha iniciado la formación de los profesionales. El procedimiento definitivo puede encontrarse en la siguiente dirección: http://www.gizartelan.ejgv.euskadi.eus/contenidos/informacion/publicaciones_ss/es_publica/adjuntos/personas%20mayores_web.pdf
Conflicto de interesesLa/los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A los y las profesionales de los Servicios Sanitarios de Osakidetza, de los Servicios Sociales Municipales y Forales, y de Kutxa Bank que han participado en el estudio.
