EDITORIAL
Valoración e intervención geriátrica: ¿Cuánto y dónde?
Miralles Basseda, R.
Servicio de Geriatría. Centro Geriátrico Municipal, IMAS. Barcelona.
La eficiencia de los programas de valoración geriátrica, evaluada desde una perspectiva global, depende de la selección adecuada de los pacientes sobre los que se va a intervenir, así como de la intensidad con que se lleve a cabo dicha intervención (1). En otras palabras, se deberían centrar los esfuerzos sobre aquellos ancianos que más beneficio van a obtener. Así es como en algunos estudios clínicos controlados se ha conseguido mejorar la supervivencia y la capacidad funcional, aplicando dichos programas de intervención (2). Sin embargo, esta situación no siempre se corresponde con la realidad, muchas veces el equipo de geriatría debe plantear su intervención, tratando de dar una respuesta a todo un grupo heterogéneo de pacientes ancianos, en los que no caben las exclusiones y en los que se debe racionalizar el coste y la intensidad de su intervención. Esta situación, es aun más patente en el entorno hospitalario, en donde el geriatra es requerido, no sólo para resolver situaciones clínicas relacionadas con la atención del anciano, sino para planificar las altas difíciles, gestionar ubicaciones y para resolver problemas relacionados con el riesgo y beneficio de determinadas decisiones clínicas. Qué duda cabe que todas estas cuestiones, además de aportar beneficios directos al paciente, pueden llegar a tener una repercusión favorable en parámetros de gestión sanitaria, como son la estancia media, consumo de recursos y retraso de institucionalizaciones. Por otra parte, se ha demostrado que es posible evitar iatrogenia y prevenir complicaciones relacionadas con la hospitalización (3). Es obvio que para llevar a cabo esta función, se ha de tener una capacidad de intervención en el proceso clínico del anciano, siendo éste uno de los puntos principales en donde debe centrarse el debate.
En el momento actual, en nuestro entorno se debate si deben implementarse los recursos de atención geriátrica en los hospitales. Desde un punto de vista científico y a la luz de los resultados de numerosos estudios clínicos, la necesidad de efectuar programas de atención específicos para pacientes ancianos en el entorno hospitalario, parece ser un hecho mayoritariamente aceptado (4). Sin embargo, la pregunta de cómo deben estructurarse estos recursos y su capacidad de intervención, son temas todavía controvertidos.
La valoración geriátrica consta de dos partes bien diferenciadas; la valoración y la intervención. La primera de ellas es probablemente la más facil de aprender, puesto que está más sistematizada. Sin embargo, la intervención puede resultar a priori más difícil de llevar a cabo, probablemente porque no es tan fácil de sistematizar, ya que necesariamente ha de adaptarse a los recursos disponibles y al entorno en donde se efectúe. Esta última condición será, sin lugar a dudas, la pieza clave que determinará la mayor o menor eficacia de un programa de valoración geriátrica, sea cual sea el entorno en donde se desarrolle.
En el presente número de la revista, Sanchez Ferrín et al, en un estudio aleatorizado con grupo control, consiguen demostrar que la intervención de un equipo de geriatría, en pacientes ancianos ingresados en un hospital con fractura de fémur, fue eficaz para disminuir el número de complicaciones durante el ingreso hospitalario y para disminuir el consumo de recursos en cuanto a la necesidad de consultas a especialistas y a la ingesta de fármacos. Sin embargo, los autores no consiguen demostrar diferencias en la estancia media, ni en la capacidad funcional, ni en el porcentaje de institucionalización tras el alta. Aunque el estudio presenta limitaciones metodológicas referentes a la aleatorización y la intervención sobre el grupo control, tal como los mismos autores reconocen en la discusión, es posible que uno de los factores que haya influido en la falta de mejoría en algunas de las variables estudiadas, sea la falta de capacidad de intervenir directamente en algunos momentos clave de la evolución de los enfermos (momento de inicio de la rehabilitación, gestión del alta precoz, etc...). Existen en nuestro país experiencias similares, también con resultados favorables sobre algunas variables, en función de la mayor o menor intensidad de la intervención llevada a cabo (5).
La eficiencia global de la intervención geriátrica en el entorno hospitalario depende principalmente de tres puntos básicos: la capacidad de detección precoz, la intensidad y duración de la intervención y la coordinación con otros niveles asistenciales.
CAPACIDAD DE DETECCION PRECOZ
La mayoría de los estudios clínicos controlados demuestran que la detección precoz de los pacientes de riesgo o «casos problema», es un elemento fundamental para prevenir la iatrogenia derivada de la hospitalización y para planificar la ubicación que precisará el paciente en el momento del alta (6). Para poder ser eficiente en la detección debe disponerse de un sistema de detección precoz y eficaz desde los primeros días del ingreso (recursos informáticos, encuestas de detección, interconsultas pactadas, etc.). Por supuesto, debe existir capacidad real de intervenir; de no ser así, es fácil caer en el defecto de convertirse en un equipo geriátrico únicamente evaluador y «recolector de información». En el caso de aquellas unidades estructurales geriátricas que disponen de hospitalización geriátrica de agudos con camas propias, este problema quedaría parcialmente resuelto, al gestionar el caso desde su inicio.
INTENSIDAD Y DURACION DE LA INTERVENCION
En el entorno hospitalario, las estancias medias son necesariamente cortas, ello obliga a plantear intervenciones, que para ser eficaces desde un punto de vista clínico, deberían ser muy intensas durante un corto periodo de tiempo. Ello podría condicionar en algunos casos, una relación coste beneficio poco favorable. En este sentido parece demostrado que aquellos equipos de valoración geriátrica sin capacidad de intervención directa (recomendaciones, consejos, etc.), apenas logran modificar la situación del paciente (7), mientras que aquellos con alta capacidad de intervención y con unidad de hospitalización propia muestran mejorías significativas en los pacientes atendidos (8). Sin embargo, los efectos beneficiosos de la intervención desaparecen a los pocos meses del alta, si el paciente no efectúa un programa de atención geriátrica de seguimiento. En este sentido debe recordarse que aquellas intervenciones geriátricas que han logrado los efectos más beneficiosos sobre la supervivencia y la capacidad funcional, son aquellas en los que es posible mantener una intervención intensa durante un tiempo prolongado, esto es difícilmente planteable en el hospital de agudos. En estos casos, es necesario recurrir a otros niveles asistenciales como son las unidades de media estancia, o bien otros programas comunitarios, en aquellos casos en que existe el soporte familiar adecuado (atención domiciliaria, hospitales de día).
COORDINACION CON OTROS NIVELES ASISTENCIALES
La planificación del alta hospitalaria y la ubicación posterior del enfermo debería formar parte de la rutina del trabajo de cualquier médico en un hospital; sin embargo, este hecho dista muchas veces de la realidad. Aquellos equipos de valoración geriátrica que tengan capacidad de gestionar directamente otros niveles asistenciales, o bien de coordinarse con ellos de una manera eficaz, seran beneficiosos para el enfermo y muy eficientes para el sistema sanitario. En este punto reside una de las claves de la eficiencia de las unidades geriátricas de agudos, permitiendo unas estancias medias y unos parámetros de gestión clínico-asistencial, similares a los de cualquier otra especialidad hospitalaria.
La intervención geriátrica en los hospitales, ya sea en forma de equipos de valoración, o mejor aun, en unidades de hospitalización de agudos, debe constituir la vanguardia de todo un proceso asistencial que atenderá al paciente geriátrico en su evolución. Además del trabajo clínico asistencial propio de la atención hospitalaria, su principal misión debería centrarse en la detección e intervención precoz sobre los grandes síndromes geriátricos y en la prevención de la iatrogenia derivada de la hospitalización, procurando gestionar lo más pronto posible, la ubicación más adecuada para el paciente tras el momento del alta. Sin embargo, no puede olvidarse que la intervención geriátrica más intensa y eficaz en cuanto a la posibilidad de conseguir mejorías, precisa de unidades geriátricas específicas con estancias más prolongadas (media estancia) (9). Estas unidades, por su polivalencia, podrían constituir el eslabón necesario e imprescindible para completar el proceso de aquellos pacientes procedentes del hospital de agudos, ya sea para planificar su retorno al domicilio, o bien su reubicación posterior en el recurso que corresponda. En este sentido, sería un error creer que únicamente la implementación de recursos geriátricos en los hospitales de agudos podría resolver los problemas de atención geriátrica del sector correspondiente, sin contar con esta otra pieza clave del engranaje. Peor sería aun, si dicha estructuración en los hospitales de agudos se hiciese a expensas de un detrimento de las unidades de media estancia.
Las preguntas planteadas en el título de este editorial, constituyen reflexiones que los profesionales deberían plantearse en función del lugar en donde trabajen y de los recursos de que dispongan. La geriatría debe practicarse en todos los niveles asistenciales, en donde cada uno de ellos juega un papel preponderante en función de la intensidad y duración de la intervención que se pueda llevar a cabo. En este sentido sería posible formular, en términos muy generales, la siguiente reflexión: «Diagnosticar y prevenir en agudos, mejorar o estabilizar en media estancia, cuidar y aliviar siempre».
BIBLIOGRAFIA
1. Greganti MA, Hanson LC. Comprehensive geriatric assessment. Where do we go from here? Arch Intern Med 1996;156:15-7.
2. Stuck AE, Siu AL, Wieland GD, Adams J, Rubinstein LZ. Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of controlled trials. Lancet 1993;342:1032-6.
3. Riedinger JL, Robbins LJ. Prevention of iatrogenic illness. En: Palmer RM. Acute hospital care. Clin Geriatr Med 1998;14(4): 681-98.
4. Leff B, Burton JR. Future directions: alternative approaches to traditional hospital care-home hospital. En: Palmer RM. Acute hospital care. Clin Geriatr Med 1998;14 (4):851-63.
5. Cruz-Jentoft AJ, Serra JA, Lazaro del Nogal M, Gil P, Ribera-Casado JM. La eficacia de la interconsulta geriátrica en pacientes ancianos ingresados en traumatología. An Med Intern (Madr) 1994;11:273-7.
6. Naylor M, Brooten D, Jones R, Lavizzo-Mourey R, Mezey M, Pauly M. Comprehensive discharge planning for the hospitalized elderly. Ann Intern Med 1994;120:999-1006.
7. McVey LJ, Becker PM, Saltz CC, Feussner JR, Cohen HJ. Effect of a geriatric consultation team on functional status of elderly hospitalized patients. Ann Intern Med 1989;110:79-84.
8. Landefeld GS, Palmer RM, Kresevic DM, Fortinsky RH, Kowal J. A randomized trial of care in a hospital medical unit especially designed to improve the functional outcomes of acutelly ill older patients. N Engl J Med 1995;332:1338-44.
9. Applegate WB, Miller ST, Graney MJ, Elam JT, Burns R, Akins DE. A randomized, controlled trial of a geriatric assessment unit in a community rehabilitation hospital. N Engl J Med 1990;322:1572-8.
