Hemos leído con atención el artículo original publicado por Pilar Sáez López et al., sobre la utilidad de una vía clínica en el manejo del anciano con fractura de cadera, recientemente publicado en la Revista Española de Geriatría y Gerontología1, puesto que compartimos su visión acerca de los beneficios que aporta a la asistencia de los pacientes con fractura de cadera (FC).
Las vías clínicas, tienen como objetivo establecer las funciones de cada profesional y el momento en que deben realizarse. Es habitual su uso en unidades de ortogeriatría, y permite disminuir la variabilidad en la práctica clínica, mejorando la asistencia2,3. Los resultados, serán por tanto parecidos entre hospitales, que comparten características, y que apliquen vías en las unidades de ortogeriatría. El objetivo que nos planteamos es comparar el resultado de las distintas variables, entre 2 hospitales que han usado una vía clínica como elemento de mejora en la asistencia de los pacientes con FC. Presentamos una cohorte formada por los pacientes atendidos por FC en la Unidad de Ortogeriatría del Hospital Universitario Infanta Sofía (HUIS). En nuestro centro, contamos con una vía clínica, desde el año 2010 en donde se encuentran protocolizados los principales problemas clínicos, y los beneficios de su aplicación fueron publicados previamente4.
En la tabla, se muestran los resultados de las principales variables al ingreso. Las características basales de los 391 pacientes con FC incluidos en nuestro estudio; edades superiores a 80 años (85,6±6,3), con un predominio de mujeres (78,3%), que padecen principalmente fracturas extracapsulares (63,7%), con una buena situación funcional previa medida, tanto por el índice de Barthel (IB) (67,2±28,5), como por la capacidad de deambular (92,6% son capaces de caminar antes del ingreso); son similares a las series publicadas en otras unidades de ortogeriatría5. Destacan algunos resultados respecto los de la Dra. Sáez: el mayor número de pacientes procedentes de residencias (47,57 vs. 28,26%), que es superior también a lo publicado en otras unidades de ortogeriatría de nuestro país6,7, debido a que en nuestra área de influencia hay más de 50 residencias; la presencia de un riesgo quirúrgico superior, medido por el ASA (84,91, tienen un ASA III-IV vs. 71,42%) y el registro de una tasa de demencia previa inferior (30 vs. 47,9%).
Respecto a los resultados al alta, se observa tanto una incidencia de delirium (55,7 vs. 53%) como una situación funcional similar, medida por el IB (31,7±20,1 vs. 36,71). Se reflejan las diferencias más relevantes, respecto al estudio de la Dra. Sáez: La presencia de menor número de complicaciones clínicas en nuestro estudio 71,6% (una complicación, excluyendo anemia) vs. 89,4% (2 o más complicaciones). El registro de una mortalidad mayor (4,8 vs. 2,9%), posiblemente por el mayor riesgo quirúrgico registrado en nuestra muestra; la estancia media superior (11,3±4,4 vs. 9,08), con un tiempo previo a la cirugía similar (4,0±2,1 vs. 4,4 días) y un incremento en el período postoperatorio. El acceso a recursos rehabilitadores de forma más precoz, puede explicar esta diferencia; la tasa transfusional, fue similar (54,2 vs. 56,15%), aunque el uso de hierro intravenoso en nuestro caso fue superior.
El beneficio de las unidades de ortogeriatría y su evidencia es cada vez mayor, como se ha demostrado en este y otros estudios5 y, actualmente, se desaconseja, realizar ensayos clínicos destinados a demostrar la eficacia de estas unidades, ya que no se considera ético privar de esta asistencia a los pacientes con FC, si se dispone de recursos. En todo caso se recomienda realizar estudios comparativos entre centros3, como se ha realizado. Sin embargo, la heterogeneidad metodológica de los trabajos realizados en ortogeriatría5, impide hacer comparaciones entre unidades. Aunque en este caso, se han empleado métodos de registro similares, es necesario estandarizar las variables a registrar y las escalas a utilizar8. El empleo de vías clínicas ha permitido mejorar la asistencia a los pacientes con FC en ambos centros, consolidando los buenos resultados iniciales en el caso de la Unidad de Ortogeriatría del HUIS. Las vías clínicas son un primer paso, pero es importante realizar estudios que permitan mejorar la evidencia sobre el manejo de problemas clínicos concretos como el delirium, la anemia, las complicaciones infecciosas, el deterioro funcional o la mortalidad a corto y largo plazo. Las iniciativas destinadas a la creación de bases de datos compartidas a nivel regional, nacional o internacional, y la creación de grupos de trabajo, permitirán ampliar la evidencia y establecer recomendaciones al respecto (tabla 1).
Resultado de las variables registradas en los 391 pacientes ingresados por fractura de cadera en la Unidad de Ortogeriatría del Hospital Universitario Infanta Sofía
| Variables registradas al ingreso en la unidad | Variables registradas al alta y durante el ingreso | ||
|---|---|---|---|
| Edad, (años) | 85,6±6,3 | Estancias | |
| Sexo: | Estancia prequirúrgica (días) | 4,0±2,1 | |
| Varones, n.° (%) | 85 (21,7) | Estancia posquirúrgica (días) | 7,3±3,8 |
| Mujeres, n.° (%) | 306 (78,3) | Estancia media (días) | 11,3±4,4 |
| Situación funcional previa | Situación funcional al alta | ||
| Caminaban previamente, n.° (%) | 362 (92,6) | Caminan al alta, n.° (%) | 329 (84,1) |
| No caminaban, n.° (%) | 29 (7,4) | No caminan, n.° (%) | 62 (15,9) |
| Índice de Barthel previo | 67,2±28,6 | Índice de Barthel al alta | 31,7±20,1 |
| Índice de Barthel al ingreso | 12,6± 9,6 | ||
| Eficiencia funcionala | 3,1±3,3 | ||
| Situación cognitiva previa | Situación cognitiva ingreso | ||
| No demencia (CRM≤2), n.° (%) | 273 (69,8) | Delirium, n.° (%) | 218 (55,8) |
| Demencia (CRM>3), n.° (%) | 118 (30,2) | ||
| Tipo de fractura de cadera | Complicaciones, n.° (%) | 280 (71,6) | |
| Extracapsular, n.° (%) | 249 (63,7) | Hierro sacarosa intravenoso, n.° (%) | 309 (79,0) |
| Intracapsular, n.° (%) | 142 (36,3) | Transfusiones, n.° (%) | 212 (54,2) |
| Procedencia | Destino al alta: | ||
| Residencia, n.° (%) | 186 (47,6) | Residencia, n.° (%) | 171 (43,7) |
| Domicilio, n.° (%) | 205 (52,4) | Domicilio, n.° (%) | 97 (24,8) |
| URF, n.° (%) | 104 (26,6) | ||
| Mortalidad, n.° (%) | 19 (4,9) | ||
| Riesgo anestésico | Tipo de anestesia: | ||
| ASA I-II, n.° (%) | 59 (15,1) | Anestesia intradural, n.° (%) | 318 (81,3) |
| ASA>II, n.° (%) | 332 (84,9) | Anestesia general, n.° (%) | 65 (16,6) |
| No intervención, n.° (%) | 8 (2,1) | ||
CRM: escala de la Cruz Roja Mental; Escala ASA: escala de la American Society of Anesthesiologists; URF: unidad de recuperación funcional.
